Terapie radiojodem zaměřená na štítnou žlázu je indikována u dospělých a dětí pro:

• Hypertyreózu: léčbu GravesovyBasedowovy nemoci, toxické multinodulární strumy nebo autonomních adenomů.

• Léčbu velké eutyreoidní (netoxické) strumy, pokud neexistuje žádná terapeutická alternativa.

• Léčbu papilárního a folikulárního karcinomu štítné žlázy včetně metastáz.

  Terapie jodidem-(¹³¹I) sodným je často kombinována s chirurgickým zákrokem a antityreoidální medikací.

Tento léčivý přípravek smí podávat pouze oprávnění zdravotničtí pracovníci ve vybraných zdravotnických zařízeních (viz bod 6.6).

Dávkování

Aplikovaná aktivita vyplývá z individuálně vyhodnoceného klinického stavu pacienta. Terapeutický účinek nastupuje až za několik týdnů. Před použitím je nutno stanovit aktivitu tobolky.

Dospělí

Terapie hypertyreóz a velké eutyreoidní strumy

V případě, že dosavadní léčba selže nebo v ní nelze pokračovat, lze k léčbě hypertyreózy podat radioaktivní jodid.

Kde je možné, má být pacient před léčbou hypertyreózy radiojodem léčen medikamentózně.

Léčba velké netoxické strumy radiojodem je indikována zejména u pacientů s příznaky stlačení průdušnice v důsledku zvětšení štítné žlázy, těch, u nichž je chirurgická léčba kontraindikována nebo není proveditelná. Potřebná dávka závisí na diagnóze, velikosti žlázy, akumulaci a clearance jodu ve štítné žláze. U pacienta průměrné hmotnosti (70 kg) se obvykle pohybuje v rozmezí 200-800 MBq, může však být potřebná opakovaná léčba až do celkové dávky 5 000 MBq. V případě přetrvávající hypertyreózy je indikováno opakování léčby po 6-12 měsících.

Potřebnou dávku lze stanovit pomocí pevně daných dávkovacích protokolů, nebo vypočíst z této rovnice:

cílová dávka (Gy) × cílový objem (ml)

A (MBq) = × K

max. akumulace I-131 (%) × skutečný T ½ (dny)

kde:

cílová dávka je dávka absorbovaná v celé štítné žláze nebo v adenomu

cílový objem je objem celé štítné žlázy (Gravesova-Basedowova nemoc, multinodulární struma) max. akumulace I-131 je maximální akumulace I-131 ve štítné žláze nebo v uzlech v % podané aktivity

tak, jak byla stanovena pomocí testovací dávky

skutečný T ½ je efektivní poločas I-131 ve štítné žláze vyjádřený ve dnech K je 24,67

Lze použít tyto dávky pro cílový orgán:

V případě GravesovyBasedowovy nemoci, toxické multinodulární strumy a eutyreoidní strumy se výše uvedené dávky pro cílový orgán vztahují k celkovému objemu štítné žlázy; v případě autonomního ložiska se však dávka vztahuje pouze ke hmotě adenomu. Doporučené dávky pro cílové orgány: viz bod 11.

Ke stanovení vhodné dávky pro cílový orgán (Gy) lze použít i další dozimetrické postupy, včetně testu akumulace pomocí technecistanu-(^99mTc) sodného ve štítné žláze.

Ablace štítné žlázy a léčba metastáz

Při ablaci zbytků štítné žlázy po totální nebo subtotální tyreoidektomii se aplikovaná aktivita pohybuje v rozmezí 1 850–3 700 MBq v závislosti na velikosti zbytků tkáně a na akumulaci radiojodu. Při léčbě metastáz se aktivita pohybuje v rozmezí 3 700 – 11 100 MBq.

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce ledvin

Podanou aktivitu je nutno pečlivě zvážit, neboť u pacientů se sníženou funkcí ledvin může docházet ke zvýšené radiační expozici. Zvláštní pozornost je nutno věnovat terapeutickému použití tobolek s obsahem ¹³¹I u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Používání jodidu-(¹³¹I) sodného u dětí a dospívajících se musí pečlivě zvážit na základě klinické potřeby a posouzení poměru mezi přínosem a rizikem u této skupiny pacientů. V některých případech je aktivitu podávanou dětem a dospívajícím nutno stanovit na základě provedení individuální dozimetrie (viz bod 4.4). U dětí a dospívajících je léčba benigních poruch štítné žlázy radioaktivním jodidem možná v odůvodněných případech, zejména v případě relapsu po medikamentózní léčbě štítné žlázy nebo v případě závažné nežádoucí reakce na podávaná léčiva (viz bod 4.4).

Způsob podání

Přípravek Iodopol se aplikuje perorálně. Tobolka má být užita nalačno. Tobolky se polykají celé a musí se zapít velkým množstvím vody k zajištění hladkého průchodu do žaludku a tenkého střeva. V případě podání dětem, obzvláště malým, musí být zajištěno, že tobolku spolknou celou, bez rozkousání.

Doporučuje se tobolku podat s kašovitou potravou. Příprava pacienta viz bod 4.4.

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1;

• Potvrzené těhotenství nebo podezření na ně, anebo nebylo-li těhotenství vyloučeno (viz bod 4.6);

• Kojení (viz bod 4.6);

• Pacienti s dysfagií, zúžením jícnu, stenózou jícnu, divertiklem jícnu, gastritidou v aktivním stadiu, žaludeční erozí a peptickým vředem;

• Pacienti s podezřením na snížení gastrointestinální motility.

Možnost hypersenzitivity nebo anafylaktických reakcí

V případě hypersenzitivity nebo anafylaktické reakce musí být podávání léčivého přípravku okamžitě přerušeno a v případě potřeby zahájit intravenózní léčbu. Pro možnost okamžitého zásahu v naléhavých případech musí být okamžitě k dispozici potřebné léky a vybavení, např. endotracheální kanyla a ventilátor.

Odůvodnění přínosu/rizika u jednotlivých pacientů

U každého pacienta musí být radiační expozice odůvodněna pravděpodobným přínosem. V každém případě musí být podaná aktivita tak nízká, jak je to pro dosažení požadovaného léčivého účinku přiměřeně možné. Neexistuje mnoho důkazů o zvýšeném výskytu karcinomů, leukemie nebo mutací u pacientů léčených radiojodem při benigních onemocněních štítné žlázy, a to i přes četnost jeho používání. Při léčbě maligních onemocnění štítné žlázy byl v jedné studii u pacientů, kterým byla aplikována dávka jodidu-(¹³¹I) sodného vyšší než 3 700 MBq, hlášen zvýšený výskyt karcinomu močového měchýře. Jiná studie hlásila u pacientů s velmi vysokými aplikovanými dávkami určité zvýšení výskytu leukemie. Proto se nedoporučuje aplikace dávek v celkovém množství vyšším než 26 000 MBq.

Funkce pohlavních žláz u mužů

U pacientů se závažným onemocněním je ke kompenzaci možného vratného poškození funkce varlat v důsledku vysoké terapeutické dávky radiojodu možno zvážit využití spermabanky.

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Je nutné pečlivě zvážit poměr mezi přínosem a rizikem, neboť u těchto pacientů může docházet ke zvýšené radiační expozici. U těchto pacientů může být nutné upravit dávkování.

Pediatrická populace

Je nutné pečlivé zvážení indikace, neboť efektivní dávka na MBq je vyšší než u dospělých (viz bod 11). Při léčbě dětí a mladých dospělých je nutno mít na paměti zvýšenou citlivost tkáně a delší očekávanou dobu

života těchto pacientů. Rizika je nutno zvážit i vzhledem k rizikům jiných možností léčby (viz body 4.2 a 11).

U dětí a dospívajících je léčba benigních poruch štítné žlázy radiojodem možná pouze v odůvodněných případech, zejména v případě relapsu po medikamentózní léčbě štítné žlázy nebo v případě závažné nežádoucí reakce na podávaná léčiva. U pacientů léčených radiojodem pro benigní onemocnění štítné žlázy nebyl prokázán zvýšený výskyt karcinomů, leukemie nebo mutací, a to i přes četnost jeho používání.

Osoby, které byly v dětském věku nebo v dospívání léčeny radiojodem pro onemocnění štítné žlázy, musí přijít jednou ročně na kontrolu.

Hyponatremie:

Po terapii jodidem-(¹³¹I) sodným byly u starších pacientů po totální tyreoidektomii hlášeny závažné projevy hyponatremie. Mezi rizikové faktory patří vysoký věk, ženské pohlaví, používání thiazidových diuretik a hyponatremie již na začátku terapie jodidem-(¹³¹I) sodným. U těchto pacientů je nutno zvážit pravidelné měření hladin sérových elektrolytů.

Příprava pacienta

Pacienti mají být vyzváni k dostatečnému příjmu tekutin s co nejčastějším močením za účelem snížení ozáření močového měchýře, zejména při aplikaci vyšších aktivit, např. k léčbě karcinomu štítné žlázy. Pacientům s problémy s močením je po podání vyšších aktivit radiojodu nutno zavést katétr.

Ke snížení radiační expozice tlustého střeva mohou být u pacientů s méně než jednou stolicí denně nutná mírná laxativa (nikoli však přípravky změkčující stolici, které střeva nestimulují).

S cílem zabránit vzniku sialoadenitidy, k němuž může po podání vysoké dávky radiojodu dojít, má být pacientovi před léčbou doporučeno konzumovat cukrovinky nebo nápoje s obsahem kyseliny citronové (citronová šťáva, vitamín C) pro stimulaci slinění. Navíc lze použít další farmakologická ochranná opatření.

Před podáním jodidu je nutno zjistit případný nadměrný obsah jodu v organismu z potravy nebo léčiv (viz bod 4.5). Ke zvýšení absorpce do funkční tkáně štítné žlázy se doporučuje před léčbou dieta s nízkým obsahem jodu.

K zajištění dostatečné akumulace je před podáním radiojodu k léčbě karcinomu štítné žlázy nutno přerušit substituční léčbu. Doporučuje se přerušit podávání trijodtyroninu na 14 dnů a podávání thyroxinu na 4 týdny. Znovu lze tyto přípravky začít užívat dva dny po podání radiojodu. Užívání karbimazolu a propylthiouracilu je nutno přerušit 1 týden před léčbou hypertyreózy a znovu zahájit několik dnů po léčbě. Léčbu Gravesovy-Basedowovy nemoci radiojodem je nutno provádět při souběžném podávání kortikosteroidů, zejména v případě endokrinní oftalmopatie.

U pacientů s podezřením na gastrointestinální onemocnění je při podávání tobolek jodidu-(¹³¹I) sodného ^{nutno velké opatrnosti. Doporučuje se zároveň podávat antagonisty H}2 ^{receptorů nebo inhibitory protonové} pumpy.

Po úkonu

Po vhodnou dobu je nutno omezit těsný kontakt s malými dětmi a těhotnými ženami. V případě zvracení se musí brát v úvahu riziko kontaminace.

Pacienti léčení radiojodem musí ve vhodných intervalech chodit na následné kontroly.

Zvláštní upozornění

Tento léčivý přípravek obsahuje nejvýše 97 mg sodíku v jedné tobolce, což odpovídá 4,85 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Toto je nutno vzít v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku.

U pacientů se známou hypersenzitivitou na želatinu nebo její metabolity má být pro terapii radiojodem upřednostněn roztok jodidu-(¹³¹I) sodného.

Tento léčivý přípravek obsahuje azobarvivo chinolinovou žluť (E 104). Může způsobit alergické reakce. Může mít nežádoucí vliv na aktivitu a pozornost u dětí.

Opatření ve vztahu k riziku pro životní prostředí, viz bod 6.6. Pokyny pro přípravu radiofarmak najdete v bodě 12.

S radiojodem vykazuje interakce řada farmakologicky aktivních látek. Existují různé mechanismy interakce, které mohou ovlivňovat vazbu bílkovin, farmakokinetiku nebo dynamické účinky radiojodu. V důsledku toho je nutno zvážit možnost snížení akumulace ve štítné žláze. Proto je nutno zjistit všechny léčivé přípravky, které pacient užívá nebo užíval, a před podáním jodidu-(¹³¹I) sodného je příslušné přípravky nutno vysadit. Např. je nutno přerušit léčbu těmito látkami:

* V důsledku dlouhého poločasu eliminace amiodaronu může být akumulace jodu ve štítné žláze snížena po dobu několika měsíců.

Ženy ve fertilním věku

Pokud má být radioaktivní léčivý přípravek podán ženě ve fertilním věku, vždy je nutno zjišťovat případné těhotenství. Žena, které vynechala menstruace, má být považována za těhotnou, dokud nebude prokázán opak. V případě pochybnosti (vynechání menstruace, velmi nepravidelná menstruace apod.) mají být pacientce nabídnuty alternativní postupy nevyužívající ionizující záření (pokud existují).

Doporučuje se, aby ženy, jimž byl podán jodid-(¹³¹I) sodný, v době 6-12 měsíců po podání neotěhotněly.

Antikoncepce u mužů a žen

U obou pohlaví se po terapeutickém podání jodidu-(¹³¹I) sodného doporučuje antikoncepce po dobu 6 měsíců (u pacientů s benigními onemocněními štítné žlázy) nebo 12 měsíců (u pacientů se zhoubnými nádory štítné žlázy).

Muži nemají po dobu 6 měsíců po léčbě radiojodem zplodit dítě, aby mohly neozářené spermie nahradit spermie ozářené. U mužů se závažným onemocněním, kteří potřebují vysoké dávky jodidu-(¹³¹I) sodného, má být zváženo využití spermabanky.

Těhotenství

Podávání jodidu-(¹³¹I) sodného je během potvrzeného těhotenství, v případě podezření na těhotenství nebo nebylo-li těhotenství vyloučeno kontraindikováno, neboť transplacentární přenos jodidu-(¹³¹I) sodného může způsobit závažnou a někdy nevratnou hypertyreózu u novorozenců (je pravděpodobné, že dávka léčivého přípravku absorbovaná dělohou bude v rozsahu 11-511 mGy, a štítná žláza plodu ve druhém a třetím trimestru výrazně akumuluje jod) (viz bod 4.3).

V případě diagnostikovaného karcinomu štítné žlázy během těhotenství má být léčba jodidem-(¹³¹I) sodným odložena až po porodu.

Kojení

Před podáním radiofarmaka kojící matce je nutno zvážit, zda je možné podání radionuklidu odložit na dobu, kdy matka kojit přestane, a jaká je nejvhodnější volba radiofarmaka s ohledem na vylučování aktivity do mateřského mléka.

Pokud se podání přípravku považuje za nezbytné, kojení musí být přerušeno nejméně 8 týdnů před podáním jodidu-(¹³¹I) sodného a po léčbě v něm žena nesmí pokračovat (viz bod 4.3).

Z důvodů radiační ochrany se doporučuje, aby se matka po podání terapeutické dávky vyhnula těsnému kontaktu s dětmi nejméně po dobu jednoho týdne.

Fertilita

Po terapii nádoru štítné žlázy radiojodem může u mužů i žen dojít k narušení fertility závislému na podané dávce. Při dávkách nad 1 850 MBq může v závislosti na dávce aktivity dojít k vratnému narušení spermatogeneze. Po podání dávek vyšších než 3 700 MBq byly popsány klinicky relevantní účinky včetně oligospermie a azoospermie a zvýšených hladin FSH v séru.

Jodid-(¹³¹I) sodný nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Souhrn bezpečnostního profilu

Četnosti hlášených nežádoucích účinků jsou odvozeny z odborné literatury. Bezpečnostní profil jodidu- (¹³¹I) sodného se velmi liší podle podaných dávek, přičemž dávky závisejí na typu léčby (tj. zda jde o léčbu benigního nebo maligního onemocnění). Dále bezpečnostní profil závisí na součtu podaných dávek a intervalu mezi nimi. Proto byly hlášené nežádoucí účinky uspořádány podle výskytu při léčbě benigního nebo maligního onemocnění.

Časté nežádoucí účinky jsou: hypotyreóza, přechodná hypertyreóza, poruchy slinných a slzných žláz a místní účinky ozáření. Při léčbě zhoubných nádorů navíc často dochází ke gastrointestinálním nežádoucím účinkům a k útlumu kostní dřeně.

Následující tabulky uvádějí nahlášené nežádoucí účinky seřazené podle tříd orgánových systémů. Příznaky, které jsou ve vztahu ke skupině příznaků druhotné (např. sicca syndrom), jsou uvedeny v závorce za příslušným onemocněním.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků V tomto bodě je četnost vyjádřena takto:

velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až

< 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Nežádoucí účinky po léčbě benigního onemocnění

Nežádoucí účinky po léčbě maligního onemocnění

*: zejména v případě stávající tracheální stenózy Popis vybraných nežádoucích účinků

Obecné pokyny

Vystavení ionizujícímu záření je spojeno s rizikem vzniku nádorových onemocnění a dědičných vad. Dávka ozáření v důsledku terapeutické expozice může vést ke zvýšenému výskytu zhoubných nádorů a mutací. Ve všech případech je nutno zajistit, aby byla rizika vyplývající z ozáření menší než rizika onemocnění samotného. Efektivní dávka v případě terapeutických dávek jodidu-(¹³¹I) sodného je 3 108 mSv, přičemž maximální doporučená aktivita je 11 100 MBq (při 0% akumulaci ve štítné žláze).

Poruchy štítné žlázy a příštítných tělísek

Jako pozdní nežádoucí účinek léčby hypertyreózy radiojodem může vzniknout hypotyreóza.

V případě léčby maligního onemocnění je hypotyreóza hlášena jako častý nežádoucí účinek; léčba maligních onemocnění radiojodem však obvykle následuje po tyreoidektomii.

Zničení folikulárních buněk způsobené radiační expozicí jodidu-(¹³¹I) sodnému může vést během 2-10 dnů ke zhoršení již existující hypertyreózy nebo způsobit tyreotoxickou krizi. Někdy se po počáteční normalizaci může objevit hypertyreóza autoimunního původu (období latence je 2-10 měsíců). 1-3 dny po podání vysoké dávky radiojodu může pacient trpět přechodnou zánětlivou tyreoitidou a tracheitidou s možností závažného zúžení průdušnice, zejména v případě již existující tracheální stenózy.

Ve vzácných případech lze i po léčbě funkčního karcinomu štítné žlázy pozorovat dočasnou hypertyreózu. Po podání radiojodu byly pozorovány případy přechodné hypoparatyreózy, tu je třeba řádně sledovat a léčit substituční terapií.

Pozdní následky

Jako opožděný účinek léčby hypertyreózy radiojodem a v závislosti na podané dávce může vzniknout hypotyreóza. Ta se může projevit týdny nebo i léta po léčbě, proto je nutné sledování funkce štítné žlázy a příslušná hormonální substituční terapie. Hypotyreóza se obvykle objeví až 6-12 týdnů po podání radiojodu.

Poruchy oka

Po léčbě hypertyreózy nebo Gravesovy-Basedowovy nemoci radiojodem se může zhoršit nebo nově objevit endokrinní oftalmopatie. Léčba Gravesovy-Basedowovy nemoci radiojodem má být provázena podáváním kortikosteroidů.

Místní účinky ozáření

Po podání jodidu-(¹³¹I) sodného byla hlášena dysfunkce a paralýza hlasivek; v některých případech však nelze určit, zda byla dysfunkce hlasivek způsobena ozářením nebo chirurgickou léčbou.

Vysoká akumulace radiojodu v tkáni může být spojena s místní bolestí, diskomfortem a místním otokem, např. v případě použití radiojodu k léčbě zbytku štítné žlázy se mohou objevit závažné difuzní bolesti měkkých tkání v oblasti hlavy a krku.

U pacientů trpících difuzními plicními metastázami z diferencovaného karcinomu štítné žlázy byla pozorována radiační pneumonie a plicní fibróza v důsledku zničení metastatické tkáně. Dochází k tomu především po terapii vysokými dávkami radiojodu.

Při léčbě metastázujícího karcinomu štítné žlázy se zasažením centrální nervové soustavy (CNS) je nutno uvážit i možnost lokálního otoku mozku a/nebo zhoršení již existujícího otoku mozku.

Gastrointestinální poruchy

Vysoké hladiny radioaktivity mohou vést také k narušení gastrointestinální funkce, obvykle v prvních hodinách nebo dnech po podání. Ohledně prevence gastrointestinálních poruch viz bod 4.4.

Poruchy slinných a slzných žláz

Může vzniknout sialoadenitida s otokem a bolestivostí slinných žláz, částečnou ztrátou chuti a suchem v ústech. Sialoadenitida obvykle přejde sama nebo s pomocí protizánětlivých přípravků, byly však popsány i některé případy přetrvávající ageuzie a sucha v ústech v závislosti na dávce. Nedostatek slin může vést k infekcím, např. zubnímu kazu, což může mít za následek ztrátu zubů. Ohledně prevence poruch slinných žláz viz bod 4.4.

Porucha slinných a/nebo slzných žláz a z toho vyplývající sicca syndrom se může objevit i se zpožděním několika měsíců, až dva roky po terapii radiojodem. I když ve většině případů je sicca syndrom přechodný jev, u některých pacientů může tento příznak přetrvávat po několik let.

Útlum kostní dřeně

Jako pozdní následek se může vyskytnout reverzibilní útlum kostní dřeně, který se projevuje trombocytopenií nebo erytrocytopenií, která může být i smrtelná. Větší pravděpodobnost útlumu kostní dřeně je v případě jednorázového podání více než 5 000 MBq nebo opakovaného podání v intervalech kratších než 6 měsíců.

Sekundární zhoubné nádory

Po podání vyšších aktivit, obvykle používaných k léčbě zhoubných nádorů štítné žlázy, byl pozorován zvýšený výskyt leukemie. Je doložena vyšší četnost pevných nádorů vyvolaných podáním vyšších aktivit (nad 7,4 GBq).

Pediatrická populace

Typ nežádoucích účinků očekávaných u dětí je stejný jako u dospělých. Vzhledem k vyšší citlivosti dětských tkání na radioaktivitu (viz bod 11) a k delší očekávané době života může být četnost a závažnost odlišná.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Přípravek smějí používat pouze oprávněné osoby v nemocničním prostředí. Riziko předávkování je tedy pouze teoretické.

V případě podání nadměrné dávky radiace je dávku podanou pacientovi nutno pokud možno snížit zvýšením eliminace radionuklidu z organismu častým močením, nucenou diurézou a častým vyprazdňováním močového měchýře. Navíc se doporučuje blokování štítné žlázy (např. chloristanem draselným) ke snížení radiační expozice štítné žlázy. Ke snížení akumulace jodu-(¹³¹I) lze podat emetika.