TISSEEL Roztok pro tkáňové lepidlo

Farmakoterapeutická skupina: lokální hemostatika, kombinace, ATC kód: B02BC30; tkáňová lepidla, ATC kód: V03AK

Systém adheze fibrinu napodobuje poslední fázi fyziologického srážení krve. K přeměně fibrinogenu na fibrin dochází rozštěpením fibrinogenu na fibrinové monomery a fibrinopeptidy. Fibrinové monomery agregují a vytvářejí fibrinovou sraženinu. Faktor XIIIa, který vzniká aktivací faktoru XIII trombinem, zesíťovává fibrin. K přeměně fibrinogenu a k zesíťovatění fibrinu jsou zapotřebí kalciové ionty.

V dalším průběhu hojení rány zvyšuje plazmin fibrinolytickou aktivitu a je zahájen rozklad fibrinu na fibrinové degradační produkty. Proteolytická degradace fibrinu je inhibována antifibrinolytiky. Aprotinin je přítomen v přípravku TISSEEL jako antifibrinolytikum k prevenci předčasné degradace sraženiny.

K průkazu účinnosti byly provedeny studie in vivo u 4 zvířecích modelů úzce imitujících situaci u pacientů. Přípravek TISSEEL prokázal účinnost při primární a sekundární hemostáze a při hojení rány.

Klinické studie prokazující hemostázu a srůstání švů byly provedeny u celkem 213 pacientů (120 s přípravkem TISSEEL, 93 s kontrolním přípravkem), kteří podstoupili zákrok na cévách s ePTFE, u celkem 70 pacientů (35 s přípravkem TISSEEL, 35 s kontrolním přípravkem), kteří podstoupili parciální resekci jater a u celkem 317 pacientů (157 s přípravkem TISSEEL, 160 s předchozí formulí fibrinového lepidla s jednostupňovou inaktivací virů, jako kontrolním přípravkem), kteří podstoupili operaci srdce s mimotělním oběhem (kardiopulmonální bypass) a mediální sternotomii.

Účinnost přípravku TISSEEL, který doplňuje konvenční chirurgické metody lepení anastomóz střev u pacientů s traumatem podstupujících uzavření dočasné kolostomie, byla prokázána v randomizované kontrolované prospektivní studii v jednom centru provedené v roce 1986 s celkovým počtem 120 pacientů (61 s přípravkem TISSEEL, 59 s kontrolním přípravkem).

Účinnost přípravku TISSEEL při fixaci subkutánně implantované odlehčené síťky byla potvrzena v randomizované, kontrolované, multicentrické studii provedené v letech 2009–

2012. Ve srovnání s primární suturou (PS) jako kontrolou byl přípravek TISSEEL použit k fixaci odlehčené síťky v onlay (OMR, n = 188, p = 0,0016 vs. PS) i sublay poloze (SMR, n = 185, p = 0,05 vs. PS) ke zpevnění tkáně, aby se zabránilo výskytu incisionální hernie u vysoce rizikové populace pacientů. Mezi OMR a SMR nebyl žádný rozdíl (p = 0,31).

Přípravek TISSEEL se podává výhradně epilezionálně. Intravaskulární podání je kontraindikováno. Intravaskulární farmakokinetické studie nebyly proto u lidí prováděny.

Farmakokinetické studie u různých druhů laboratorních zvířat nebyly prováděny.

Fibrinová lepidla/hemostatika jsou metabolizována stejným způsobem jako endogenní fibrin, tedy fibrinolýzou a fagocytózou.

Složka 1: Roztok lepicího proteinu Roztok lidského albuminu

Histidin Nikotinamid

Dihydrát natrium citrátu Polysorbát 80

Voda pro injekci

Složka 2: Roztok lidského trombinu

Roztok lidského albuminu Chlorid sodný

Voda pro injekci

Přípravky obsahující oxidovanou celulózu nemají být používány s přípravkem TISSEEL, protože nízké pH interferuje s aktivitou lidského trombinu.

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch, které

jsou uvedeny v bodě 6.6.

2 roky.

Uchovávejte a převážejte zmrazené (při ≤ -20 °C) bez přerušení až do přípravy k použití. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Neotevřená balení rozmrazená při teplotě do 25 °C, je možné uchovávat až po dobu 72 hodin při teplotě do 25 °C. Není-li roztok použit do 72 hodin po rozmrazení, přípravek TISSEEL zlikvidujte.

V žádném případě po rozmrazení znovu nezmrazujte a nevracejte do chladničky.

TISSEEL je dodáván v předplněné jednorázové dvoukomoroé injekční stříkačce (polypropylen), uzavřené krytem, balené do dvou vaků (vnějšího a vnitřního vaku) a s jednou sadou příslušenství sestávající se ze 2 spojovacích částí a 4 aplikačních kanyl.

Přípravek TISSEEL je k dispozici v následujících velikostech balení s 1 injekční stříkačkou :

• 2 ml (1 ml lidského fibrinogenu a 1 ml lidského trombinu)

• 4 ml (2 ml lidského fibrinogenu a 2 ml lidského trombinu)

• 10 ml (5 ml lidského fibrinogenu a 5 ml lidského trombinu) Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

  Další příslušenství pro aplikaci přípravku je možné získat od společnosti BAXTER.

Návod k použití je také popsán v příbalové informaci v části určené pro zdravotnické pracovníky.

Obecné

• Vnitřní vak a jeho obsah jsou sterilní, pokud nedošlo k porušení integrity vnějšího vaku.

• Roztoky lepicího proteinu a lidského trombinu mají být čiré nebo lehce opalizující.

• Nepoužívejte roztoky, které jsou zakalené, vykazují změnu barvy, obsahují usazeniny nebo mají jiné změny vzhledu, včetně konzistence ztuhlého gelu po rozmrazení.

• Před aplikací přípravku TISSEEL se ujistěte, že všechny části těla, které se nenacházejí v požadované oblasti aplikace jsou dostatečně zakryty, aby nedošlo k přilnutí ke tkáni na nežádoucích místech.

  Rozmrazování zmrazené formy

• Přípravek TISSEEL nepoužívejte, pokud není zcela rozmražený a zahřátý (kapalná až mírně viskózní konzistence).

• Přípravek TISSEEL nesmí být vystaven teplotám nad 37 °C a nesmí být vkládán do mikrovlnné trouby.

• Ochranný kryt injekční stříkačky nesmí být sejmut, dokud nedojde k úplnému dokončení rozmrazování a zahřívání, a dokud není aplikační hrot připraven k připojení.

• Kryt z injekční stříkačky snáze sejmete, když jím budete střídavě pohybovat vpřed

  a vzad a poté ochranný kryt z injekční stříkačky stáhnete.

  Rozmrazte a zahřejte předplněnou injekční stříkačku za použití jedné z následujících možností:

  Možnost 1: Metody rychlého rozmrazování/zahřívání (příprava v jednom kroku)

  1. Sterilní vodní lázeň

  2. Nesterilní vodní lázeň

  3. Inkubátor

  Možnost 2: Rozmrazování při pokojové teplotě (nepřesahující 25 °C) následované zahříváním v inkubátoru (možnost prozatímního uchovávání až po dobu 72 hodin při teplotách nepřesahujících 25 °C)

  1. Metody rychlého rozmrazování/zahřívání

     Přehled metod rychlého rozmrazování/zahřívání je uveden v tabulce 2.

     Tabulka 2: Metody rychlého rozmrazování/zahřívání při 33 °C – 37 °C

     Velikostbalení	Minimální časy rozmrazování/zahřívání
     	Sterilní vodní lázeň (vaky odstraněny)	Nesterilní vodní lázeň (ve vacích)	Inkubátor (ve vacích)
     2 ml	5 min	15 min	40 min
     4 ml	5 min	20 min	50 min
     10 ml	10 min	35 min	90 min

     Poznámka: Pokud je použita vodní lázeň, nesmí přesáhnout teplotu +37 °C.

     1. Sterilní vodní lázeň (doporučená metoda)

        • Odstraňte vnější vak a přeneste předplněnou injekční stříkačku zabalenou ve vnitřním vaku do sterilní oblasti.

        • Předplněnou injekční stříkačku vyjměte z vnitřního vaku a vložte ji přímo do sterilní vody ohřáté na teplotu 33 °C – 37 °C, přičemž zajistěte, aby byla injekční stříkačka zcela ponořena ve vodě (minimální časy rozmrazování/zahřívání uvádí tabulka 2).

        • Ke kontrole rozmezí teplot vodní lázně použijte teploměr a v případě potřeby vodu vyměňte.

     2. Nesterilní vodní lázeň

        • Předplněnou injekční stříkačku zabalenou v obou vacích umístěte do vodní lázně ohřáté na teplotu 33 °C – 37 °C mimo sterilní pole, přičemž zajistěte, aby vaky zůstaly zcela ponořeny ve vodě (minimální časy rozmrazování/zahřívání uvádí tabulka 2).

        • Po rozmrazení a zahřátí vyjměte vaky z vodní lázně.

        • Osušte a odstraňte vnější vak a předplněnou injekční stříkačku přeneste ve vnitřním vaku do sterilního pole.

     3. Inkubátor

        • Předplněnou injekční stříkačku zabalenou v obou vacích umístěte do inkubátoru mimo sterilní pole (minimální časy rozmrazování/zahřívání uvádí tabulka 2).

        • Po rozmrazení/zahřátí v inkubátoru odstraňte vnější vak a předplněnou injekční stříkačku přeneste ve vnitřním vaku do sterilního pole.

  2. Rozmrazování při pokojové teplotě (nepřesahující 25 °C) následované zahříváním v inkubátoru

  • Předplněnou injekční stříkačku zabalenou v obou vacích rozmrazte při pokojové teplotě mimo sterilní pole (minimální časy rozmrazování uvádí tabulka 3).

  • Předplněnou injekční stříkačku zabalenou v obou vacích zahřejte v inkubátoru při teplotě 33 °C – 37 °C mimo sterilní pole (minimální časy zahřívání uvádí tabulka 3).

  • Po rozmrazení/zahřátí v inkubátoru odstraňte vnější vak a předplněnou injekční stříkačku přeneste ve vnitřním vaku do sterilního pole.

  Tabulka 3: Rozmrazování při pokojové teplotě a zahřívání v inkubátoru

  	Minimální časy rozmrazování/zahřívání
  Velikostbalení	Rozmrazování při pokojovéteplotě	Zahřívání v inkubátoru(33 – 37 °C)
  	(do 25 °C)
  2 ml	80 minut	11 minut
  4 ml	90 minut	13 minut
  10 ml	160 minut	25 minut

  Stabilita po rozmrazení

  Po rozmrazení a zahřátí při 33 °C - 37 °C (možnosti 1 a 2), musí být přípravek použit během

  12 hodin.

  Po rozmrazení při pokojové teplotě (možnost 2) lze přípravek uchovávat až po dobu 72 hodin při teplotách nepřesahujících 25 °C, za předpokladu, že zůstane uzavřen v původním obalu (v obou vacích).

  Po zahájení rozmrazování znovu nezmrazujte ani nevracejte do chladničky.

  Zacházení po rozmrazení/před aplikací

  Před použitím musí být přípravek zahřátý na teplotu 33 °C – 37 °C.

  Pro usnadnění optimálního smísení obou roztoků a tuhnutí tkáňového lepidla je nutné obě složky tkáňového lepidla udržovat při teplotě 33 °C – 37 °C až do jejich použití.

  Rozmrazený roztok lepicího proteinu má být mírně viskózní tekutina. Má-li roztok konzistenci

  ztuhlého gelu, je nutné předpokládat, že byl denaturován (např. kvůli přerušení chladového

  řetězce nebo kvůli přehřátí během zahřívání). V takovém případě přípravek TISSEEL

  NEPOUŽÍVEJTE.

  Aplikace bez pomoci sprejovacího zařízení:

  Pro aplikaci připojte dvoukomorovou předplněnou injekční stříkačku s roztokem lepicího proteinu a roztokem lidského trombinu ke spojovací části a k aplikační kanyle – obojí je součástí dodávaného příslušenství. Společný píst dvoukomorové injekční stříkačky zajišťuje, že je spojovací část plněna stejnými objemy obou složek lepidla před vstupem do aplikační kanyly, kde se míchají a následně aplikují.

  Návod k použití:

  upevňovací pásek

  dvojitý píst

  dvoukomorová stříkačka

  spojovací část

  aplikační kanyla

  • Před nasazením jakékoli aplikační pomůcky vytlačte z injekční stříkačky veškerý vzduch.

  • Vyrovnejte spojovací část s upevňovacím páskem na té straně injekční stříkačky, kde se nachází otvor pro upevňovací pásek.

  • Připojte ústí dvoukomorové injekční stříkačky ke spojovací části a zajistěte jejich pevné připojení.

    • Zajistěte spojovací část utažením upevňovacího pásku ke dvoukomorové injekční stříkačce.

    • Jestliže se upevňovací pásek roztrhne, použijte náhradní spojovací část, která je součástí poskytované sady.

    • Nemáte-li náhradní spojovací část k dispozici, je stále možné další použití, ale je nutné zajistit pevnost spojení pro prevenci rizika úniku.

    • NEVYTLAČUJTE vzduch, který zbývá uvnitř spojovací části.

  • Na spojovací část nasaďte aplikační kanylu.

    • NEVYTLAČUJTE vzduch, který zbývá uvnitř spojovací části nebo v aplikační kanyle, dokud skutečně nezahájíte aplikaci, protože může dojít k ucpání otvoru kanyly.

      Podávání

      Před aplikací přípravku TISSEEL je třeba standardním způsobem osušit povrch rány (např. aplikací intermitentní komprese, tampóny či použitím sacích zařízení). K vysoušení rány nepoužívejte stlačený vzduch nebo plyn.

  • Aplikujte směs roztoku lepicího proteinu a lidského trombinu na povrch příjemce nebo na povrchy, které chcete spojit, pomalým tlakem na zadní část společného pístu.

  • Při chirurgických výkonech, u nichž se používá minimální objem fibrinového lepidla, se doporučuje vytlačit a zlikvidovat prvních několik kapek přípravku.

  • Po aplikaci přípravku TISSEEL ponechejte alespoň 2 minuty, aby se dosáhla dostatečná

  polymerizace.

  Poznámka:

  Je-li aplikace složek tkáňového lepidla přerušena, může dojít k ucpání kanyly. V takovém případě vyměňte aplikační kanylu za novou těsně před obnovením aplikace. Dojde-li k ucpání otvorů spojovací části, použijte náhradní spojovací část, která je součástí balení.

  Po smíchání složek lepidla dochází k tuhnutí během sekund v důsledku vysoké

  koncentrace lidského trombinu (500 IU/ml).

  Aplikace je rovněž možná pomocí dalšího příslušenství, které dodává společnost BAXTER a které je zvlášť vhodné např. k endoskopickému použití, při miniinvazivní chirurgii nebo pro aplikaci na rozsáhlé nebo obtížně přístupné oblasti. Při použití těchto aplikačních pomůcek pečlivě dodržujte pokyny pro jejich použití.

  Při určitých aplikacích se jako nosná substance nebo k posílení účinku používá biokompatibilní materiál, jako např. kolagenová houba.

  Aplikace pomocí sprejovacího zařízení

  Při aplikaci přípravku TISSEEL pomocí sprejovacího zařízení se ujistěte, že používáte tlak

  a vzdálenost od tkáně v následujícím rozmezí doporučovaném výrobcem:

  Tabulka 4: Doporučovaný tlak, vzdálenost a zařízení pro sprejovou aplikaci přípravku

  TISSEEL

  Operace	Vhodná sprejovací souprava	Vhodnéhrotyaplikátorů	Vhodný regulátor tlaku	Doporučená vzdálenostod cílové tkáně	Doporučenýtlak spreje
  Otevřená rána	Sprejovacísouprava Tisseel/Artiss	-	EasySpray	10–15 cm	1,5-2,0 bar(21,8–29,0 psi)
  	Sprejovací souprava Tisseel/Artiss, balenípo 10 kusech	-	EasySpray
  Laparoskopické/minimálně invazivní postupy		-	Aplikátor Duplospray MIS 20 cm	RegulátorDuplospray MIS 1,5 bar	2–5 cm	1,2–1,5 bar(18–22 psi)
  			Aplikátor Duplospray MIS 30 cm	Regulátor Duplospray MIS 1,5 bar
  			Aplikátor Duplospray MIS 40 cm	RegulátorDuplospray MIS 1,5 bar
  			Spray Set 360Endoskopick ý Aplikátor se zámkem(Snaplock)	Regulátor Duplospray MIS 1,5 bar
  			Spray Set 360Endoskopick ý Aplikátor s upevňovacím páskem(Tether)	Regulátor Duplospray MIS 1,5 bar
  			Vyměniteln ý hrot	Regulátor Duplospray MIS 1,5 bar

  Kvůli riziku výskytu vzduchové nebo plynové embolie je třeba během sprejování přípravku TISSEEL hlídat, zda u pacienta nedochází ke změnám krevního tlaku, pulzu, saturace kyslíkem nebo obsahu CO2 ve vzduchu na konci výdechu (viz body 4.2 a 4.4).

  Pro aplikaci přípravku TISSEEL do těsného hrudního a břišního prostoru je doporučen DuploSpray MIS aplikátor a regulátor. Prosím postupujte podle instrukcí návodu pro zdravotnický prostředek DuploSpray MIS.

  .

  Ekvivalentní sprejovací zařízení, určená pro specifické použití s přípravkem TISSEEL, lze také použít . Při použití jiných sprejovacích zařízení postupujte podle návodu k použití, který je poskytován spolu se zařízením.

  Likvidace

  Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.