Hormonální léčba první linie při hormon dependentním metastatickém karcinomu prsu u postmenopauzálních pacientek. Podávání přípravku Fareston se nedoporučuje u pacientek s nádory bez exprese estrogenních receptorů.

Dávkování

Doporučená dávka činí 60 mg denně.

Snížená funkce ledvin:

U pacientek trpících renální nedostatečností není nutné upravovat dávkování.

Snížená funkce jater:

U pacientek se sníženou funkcí jater by se měl toremifen používat s opatrností. (viz bod 5.2.).

Pediatrická populace

Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Fareston u pediatrické populace. Způsob podání

Toremifen se užívá perorálně. Může být užíván s jídlem i bez jídla.

• přítomná hyperplazie endometria a těžká forma selhání jater jsou kontraindikacemi pro dlouhodobé podávání toremifenu.

• hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• jak v preklinickém hodnocení, tak v klinických studiích byly po expozici toremifenem sledovány elektrofyziologické změny, projevující se jako prolongace QT intervalu. Z důvodu bezpečnosti léku je proto toremifen kontraindikován u pacientů s:

• kongenitálním nebo prokázaným prodloužením QT intervalu

• elektrolytovou nerovnováhou, zvláště s nekorigovanou hypokalémií

• klinicky relevantní bradykardií

• klinicky relevantním srdečním selháváním se sníženou ejekční frakcí levé komory

• symptomatickou arytmií v anamnéze

  Toremifen nesmí být užíván současně s dalšími léky prodlužujícími QT interval (viz bod 4.5.).

Před léčbou toremifenem by měla být pacientka gynekologicky vyšetřena s mimořádným zřetelem na přítomnost abnormalit endometria. Gynekologické vyšetření by poté mělo být opakováno alespoň jednou ročně. Pečlivě by měly být monitorovány pacientky vykazující zvýšené riziko vzniku karcinomu endometria, např. pacientky trpící hypertenzí či diabetem, pacientky s vysokým BMI (>30) nebo pacientky již dříve užívající hormonální substituční terapii (viz též bod 4.8).

Byly hlášeny anémie, leukopenie a trombocytopenie. Během léčby přípravkem Fareston má být sledován počet červených krvinek, leukocytů a krevních destiček.

Při léčbě toremifenem byly hlášeny případy jaterního poškození, včetně zvýšení hladiny jaterních enzymů (více než 10krát vyšší než horní limit normálu), hepatitidy a žloutenky. Většina je vyskytla během prvních měsíců léčby. Jaterní poškození bylo většinou hepatocelulárního typu.

Pacientky s těžkým tromboembolickým onemocněním v anamnéze by obecně toremifenem léčeny být neměly (viz. též bod 4.8).

Fareston u některých pacientů prodloužil v závislosti na dávce QTc interval na EKG. Následující informace o prodloužení QT intervalu je velmi důležitá (kontraindikace v bodu 4.3.)

QT klinická studie s 5 paralelními skupinami (placebo, moxifloxacin 400 mg, toremifen 20 mg, 80 mg a 300 mg) byla provedena u 250 pacientů mužského pohlaví s cílem definovat účinky toremifenu na délku QTc intervalu. Výsledky této studie prokázaly jasný pozitivní účinek toremifenu ve skupině užívající 80 mg s průměrným prodloužením 21–26 ms. U 20 mg skupiny byl tento účinek také signifikantní, podle ICH směrnic, s horním konfidenčním intervalem 10–12 ms. Tyto výsledky jasně prokazují důležitý na dávce závislý účinek. Jelikož ženy ve srovnání s muži mají sklon k delší základní hodnotě QTc intervalu, mohou být více citlivé na medikaci prodlužující QTc interval. Starší pacienti mohou být na léky spojované s prodloužením QT intervalu také více citliví

Fareston musí být používán s opatrností u pacientů s trvalým sklonem k arytmiím (zvláště u starších pacientů), např. akutní ischémií myokardu nebo prodloužením QT intervalu, jelikož tyto faktory mohou zvýšit riziko ventrikulárních arytmií (včetně Torsade de pointes) a srdeční zástavy (viz bod 4.3.)

Pokud se subjektivní nebo objektivní příznaky související se srdeční arytmií objeví během léčby přípravkem Fareston, léčba musí být ukončena a musí být provedeno EKG.

Pokud je QTc je vyšší než 500 ms, přípravek Fareston nesmí být použit.

Pacientky s nekompenzovanou srdeční nedostatečností nebo těžkou formou anginy pectoris by měly být důkladně monitorovány.

Na začátku léčby toremifenem se u pacientek s kostními metastázami může vyskytnout hyperkalcémie a proto by stav těchto pacientek měl být důkladně monitorován.

Co se týká léčby pacientek s nestabilním diabetem, pacientek s výrazně sníženou výkonností a pacientek trpících srdečním selháním, nejsou k dispozici žádné systematické údaje.

Pomocné látky

Fareston tablety obsahují laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktúozy nemají tento léčivý přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v dávce, to znamená, že je v podstatě

„bez sodíku“.

Aditivní účinek na prodloužení QT intervalu přípravku Fareston a následujících léků a léčivých přípravků, které mohou QTc interval prodloužit, nemůže být vyloučen. Může dojít ke zvýšení rizika ventrikulární arytmie, včetně Torsade de pointes. Proto je současné užívání přípravku Fareston s jakýmkoli z následujících přípravků kontraindikováno (viz také bod 4.3.):

• antiarytmika třídy IA (např. chinidin, hydrochinidin, disopyramid)

• antiarytmika třídy III (např. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid)

• neuroleptika (např. fenothiaziny, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid)

• některé antimikrobiální léky (moxifloxacin, erytromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zvláště halofantrin)

• některá antihistaminika (terfenadin, astemizol, mizolastin)

• jiné (cisaprid, vinkamin i.v., bepridil, difemanil).

  Léky snižující vylučování vápníku ledvinami, např. thiazidová diuretika mohou zvyšovat riziko hyperkalcémie.

  Látky indukující enzymatické systémy, jako např. fenobarbital, fenytoin a karbamazepin, mohou urychlovat metabolizmus toremifenu a snižovat tak jeho rovnovážné (steady-state) koncentrace v séru. V takových případech může být nutno zdvojnásobit denní dávku.

  Jsou známy interakce mezi antiestrogeny a antikoagulancii typu warfarinu, které vedou k výraznému prodloužení krvácení. Proto je třeba se vyhnout současnému podávání toremifenu s těmito léky.

  Metabolizmus toremifenu bude teoreticky tlumen léčivy, která inhibují enzymatický systém CYP 3A, jenž by měl být zodpovědný za hlavní cestu metabolizace této látky. Příkladem takových látek mohou být imidazolová antimykotika (ketokonazol), další antimykotika (itrakonazol, vorikonazol, posakonazol), inhibitory proteázy (rironavir, nelfinavir), makrolidy (klarithromycin, erythromycin, telithromycin). Kombinované podání těchto léků s toremifenem by se mělo důkladně zvážit.

Těhotenství

Adekvátní údaje o podávání Farestonu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé.

Fareston by neměl být podáván během těhotenství. Kojení

U potkanů bylo v průběhu laktace pozorováno snížení přírůstku tělesné hmotnosti potomstva. Fareston by neměl být podáván během kojení.

Fertilita

Toremifen je doporučen pro postmenopauzální pacientky.

Toremifen nemá žádný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou návaly horka, pocení, děložní krvácení, leukorea, únava, nevolnost, vyrážky, svědění, závratě a deprese. Tyto reakce jsou obvykle mírné a většinou jdou na vrub hormonálnímu účinku toremifenu.

Nežádoucí reakce léčiv jsou seřazeny podle četnosti výskytu dle následující konvence: Velmi časté (≥ 1/10);

Časté (≥ 1/100 až < 1/10);

Méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); Vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000);

Velmi vzácné (< 1/10 000), neznámé (z dostupných údajů nelze odhadnout)

Mezi tromboembolické příhody patří hluboká žilní trombóza, tromboflebitida a plicní embolie (viz též bod 4.4.).

Léčba toremifenem byla spojena se změnami hladin jaterních enzymů (zvýšení hladin transamináz) a ve velmi vzácných případech se závažnějšími abnormalitami funkce jater (žloutenka).

Na začátku léčby toremifenem bylo u pacientek s kostními metastázami zaznamenáno několik případů hyperkalcémie.

Vzhledem k částečnému estrogennímu účinku toremifenu se v průběhu léčby může rozvinout hypertrofie endometria. Existuje také riziko zvýšeného výskytu změn na děložní sliznici, včetně hyperplázie, polypů a karcinomu. K tomuto efektu pravděpodobně dochází vlivem působení vedlejšího mechanizmu/estrogenní stimulace (viz též bod 4.4.).

Fareston prodlužuje QT interval v závislosti na dávce (viz také bod 4.4.).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V*.

Ve studiích se zdravými dobrovolníky bylo při denní dávce 680 mg zaznamenáno vertigo, bolesti hlavy a závratě. Při předávkování je třeba vzít v úvahu i možné na dávce závislé prodloužení QTc intervalu. Neexistuje žádné specifické antidotum a léčba je symptomatická.