APREMILAST ACCORD 30MG Potahovaná tableta
Preskripční informace
Vykazovací limit
Režim výdeje
Doporučení
Specializace předepisujícího lékaře
Indikační omezení úhrady
Další informace
Název LP
Složení
Léková forma
Držitel registrace
Poslední aktualizace SmPC
Používejte aplikaci Mediately
Získávejte informace o léčivech rychleji.
Více než 36k hodnocení
SPC - APREMILAST ACCORD 30MG
Psoriatická artritida
Přípravek Apremilast Accord samotný nebo v kombinaci s chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD) je indikován k léčbě aktivní psoriatické artritidy (PsA) u dospělých pacientů, kteří adekvátně neodpovídali nebo netolerovali předchozí léčbu DMARD (viz bod 5.1).
Psoriáza
Přípravek Apremilast Accord je indikován k léčbě středně těžké až těžké chronické ložiskové psoriázy (PSOR) u dospělých pacientů, kteří neodpovídali na jinou systémovou terapii, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo PUVA (kombinace psoralenu a UVA záření) nebo je u nich tato terapie kontraindikovaná nebo ji netolerují.
Psoriáza u dětí
Přípravek Apremilast Accord je indikován k léčbě středně závažné až závažné chronické ložiskové psoriázy u dětí a dospívajících ve věku od 6 let s tělesnou hmotností alespoň 20 kg, u nichž připadá v úvahu systémová léčba.
Behçetova nemoc
Přípravek Apremilast Accord je indikován k léčbě dospělých pacientů s vředy v ústech spojovanými s Behçetovou nemocí (BN), u nichž připadá v úvahu systémová léčba.
Léčba přípravkem Apremilast Accord má být zahájena odborným lékařem se zkušenostmi
v diagnostice a léčbě psoriázy, psoriatické artritidy nebo Behçetovy nemoci.
Dávkování
Dospělí pacienti s psoriatickou artritidou, psoriázou nebo Behçetovou nemocí
Doporučená dávka apremilastu u dospělých pacientů je 30 mg dvakrát denně perorálně. Je nutné
dodržovat plán úvodní titrace uvedený níže v tabulce 1.
Tabulka 1. Plán titrace dávek u dospělých pacientů
| 1. den | 2. den | 3. den | 4. den | 5. den | 6. den a dále | |||||
| RÁNO | RÁNO | VEČER | RÁNO | VEČER | RÁNO | VEČER | RÁNO | VEČER | RÁNO | VEČER |
| 10 mg | 10 mg | 10 mg | 10 mg | 20 mg | 20 mg | 20 mg | 20 mg | 30 mg | 30 mg | 30 mg |
Pediatričtí pacienti se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou
Doporučená dávka apremilastu u pediatrických pacientů ve věku od 6 let se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou vychází z tělesné hmotnosti. Doporučená dávka apremilastu je 20 mg dvakrát denně perorálně u pediatrických pacientů s tělesnou hmotností od 20 kg do méně než 50 kg
a 30 mg dvakrát denně perorálně u pediatrických pacientů s tělesnou hmotností alespoň 50 kg, přičemž je nutno dodržovat plán úvodní titrace uvedený níže v tabulce 2.
Tabulka 2. Plán titrace dávek u pediatrických pacientů
| Tělesnáhmotnost | 1. den | 2. den | 3. den | 4. den | 5. den | 6. den a dále | |||||
| ráno | ráno | večer | ráno | večer | ráno | večer | ráno | večer | ráno | večer | |
| od 20 kg do méně než50 kg | 10 mg | 10 mg | 10 mg | 10 mg | 20 mg | 20 mg | 20 mg | 20 mg | 20 mg | 20 mg | 20 mg |
| 50 kg nebo více | 10 mg | 10 mg | 10 mg | 10 mg | 20 mg | 20 mg | 20 mg | 20 mg | 30 mg | 30 mg | 30 mg |
Všechny indikace (psoriáza u dospělých a dětí, psoriatická artritida, Behçetova nemoc)
Po úvodní titraci není nutná žádná další titrace.
Doporučená dávka apremilastu dvakrát denně se má užívat v intervalu přibližně 12 hodin (ráno a večer), bez omezení příjmu potravin.
Jestliže pacient zapomene užít dávku, má si ji vzít co nejdříve. Jestliže se však již blíží čas na další
dávku, vynechaná dávka se nemá nahrazovat a má se užít další dávka v plánovaném čase.
V průběhu pivotních studií bylo největší zlepšení zaznamenáno během prvních 24 týdnů léčby
v případě PsA a PSOR a během prvních 12 týdnů léčby v případě BN. U pacienta, který po tomto období léčby nevykazuje žádné známky léčebného přínosu, je třeba léčbu přehodnotit. Odpověď pacienta na léčbu má být pravidelně hodnocena.
Zvláštní populace
Starší pacienti
U této skupiny pacientů není nutná úprava dávkování (viz body 4.8 a 5.2).
Pacienti s poruchou funkce ledvin
Dospělí pacienti s psoriatickou artritidou, psoriázou nebo Behçetovou nemocí
U dospělých pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávkování. U dospělých pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min dle Cockcroftova-Gaultova vzorce) je třeba dávku apremilastu snížit na 30 mg jednou denně. Pro úvodní titraci dávky u této skupiny se doporučuje, aby byl apremilast titrován pouze
s využitím ranních dávek uvedených v tabulce 1 a aby byly večerní dávky vynechány (viz bod 5.2).
Pediatričtí pacienti se středně závažnou až závažnou psoriázou
U pediatrických pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin ve věku od 6 let není nutná úprava dávkování. U pediatrických pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 30 ml/min dle Cockcroftova‑Gaultova vzorce) ve věku od 6 let se doporučuje úprava dávkování. U pediatrických pacientů s tělesnou hmotností nejméně 50 kg má být dávka apremilastu snížena na 30 mg jednou denně a u pediatrických pacientů s tělesnou hmotností od 20 kg do méně než 50 kg na 20 mg jednou denně. Pro úvodní titraci dávky u této skupiny se doporučuje, aby byl apremilast titrován pouze s využitím ranních dávek uvedených v tabulce 2 a aby byly večerní dávky vynechány.
Pacienti s poruchou funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování (viz bod 5.2).
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost apremilastu u dětí se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou ve věku do 6 let nebo s tělesnou hmotností nižší než 20 kg nebo u jiných pediatrických indikací nebyly stanoveny. Nejsou dostupné žádné údaje.
Způsob podání
Přípravek Apremilast Accord je určen k perorálnímu podání. Potahované tablety se polykají vcelku a lze je užívat s jídlem nebo bez jídla.
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Těhotenství (viz bod 4.6).
Průjem, nauzea a zvracení
Po uvedení apremilastu na trh byl v souvislosti s užíváním apremilastu hlášen závažný průjem, nauzea a zvracení. K většině příhod došlo během několika prvních týdnů léčby. V některých případech byli pacienti hospitalizováni. U pacientů ve věku 65 let či více může být vyšší riziko komplikací. Pokud se u pacientů rozvine závažný průjem, nauzea nebo zvracení, může být nutné léčbu apremilastem ukončit.
Psychiatrické poruchy
Apremilast je spojen se zvýšeným rizikem psychiatrických poruch, jako je například insomnie, úzkost, změny nálady a deprese. U pacientů s depresí v anamnéze i bez ní byly po uvedení apremilastu na trh pozorovány případy sebevražedných myšlenek a chování, včetně sebevraždy (viz bod 4.8). Rizika a přínosy zahájení či pokračování léčby apremilastem je třeba pečlivě zhodnotit, pokud pacienti hlásí předchozí či stávající psychiatrické příznaky, nebo se zvažuje souběžná léčba jinými léčivými přípravky, u které je pravděpodobné, že mohou způsobit psychiatrické poruchy. Pacienti a poskytovatelé péče mají být poučeni, aby lékaře předepisujícího přípravek upozornili na jakékoli změny chování či nálady a sebevražedné myšlenky. Pokud se u pacientů objeví nové psychiatrické příznaky či dojde ke zhoršení stávajících, nebo jsou zjištěny sebevražedné myšlenky či dojde
k sebevražednému pokusu, doporučuje se léčbu apremilastem ukončit. Těžká porucha funkce ledvin
U dospělých pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je třeba snížit dávku přípravku Apremilast Accord na 30 mg jednou denně (viz body 4.2 a 5.2).
U pediatrických pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin ve věku od 6 let má být dávka apremilastu snížena na 30 mg jednou denně u pediatrických pacientů s tělesnou hmotností nejméně 50 kg a na 20 mg jednou denně u pediatrických pacientů s tělesnou hmotností od 20 kg do méně než 50 kg (viz body 4.2 a 5.2).
Pacienti s podváhou
U pacientů s podváhou a pediatrických pacientů s hraničním až nízkým indexem tělesné hmotnosti je třeba na začátku léčby pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost. V případě nevysvětleného a klinicky významného úbytku tělesné hmotnosti má tyto pacienty vyšetřit lékař a je nutné zvážit ukončení léčby.
Upozornění na pomocné látky:
Laktóza
Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné dávce, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
Souběžné podávání se silným induktorem enzymu 3A4 (CYP3A4) cytochromu P450 rifampicinem vedlo ke snížení systémové expozice apremilastu, což může způsobit ztrátu účinnosti apremilastu. Proto se nedoporučuje současné užívání apremilastu se silnými induktory enzymu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenobarbitalem, karbamazepinem, fenytoinem a třezalkou tečkovanou). Souběžné podávání apremilastu s opakovanými dávkami rifampicinu vedlo ke snížení plochy pod křivkou závislosti plazmatické koncentrace v čase pro apremilast (AUC) přibližně o 72 % a ke snížení maximální koncentrace apremilastu v séru (Cmax) o 43 %. Expozice apremilastu se snižuje, pokud je přípravek podáván souběžně se silnými induktory CYP3A4 (např. rifampicinem), což může vést ke snížené klinické odpovědi.
V klinických studiích byl apremilast podáván souběžně s lokální léčbou (včetně kortikosteroidů, dehtového šamponu a přípravků s kyselinou salicylovou určených k ošetření vlasové pokožky) a s léčbou UVB světlem.
Neobjevila se žádná klinicky významná interakce mezi ketokonazolem a apremilastem. Apremilast lze podávat souběžně se silným inhibitorem CYP3A4, jakým je například ketokonazol.
U pacientů s psoriatickou artritidou nedošlo mezi apremilastem a methotrexátem k žádným farmakokinetickým interakcím. Apremilast lze podávat souběžně s methotrexátem.
Mezi apremilastem a perorální antikoncepcí obsahující ethinylestradiol a norgestimát nedošlo k žádným farmakokinetickým interakcím. Apremilast lze podávat souběžně s perorální antikoncepcí.
Ženy ve fertilním věku
Před zahájením léčby je nezbytné vyloučit těhotenství. Ženy ve fertilním věku musí používat účinnou
metodu antikoncepce k zabránění otěhotnění po dobu léčby. Těhotenství
Údaje o podávání apremilastu těhotným ženám jsou omezené.
Apremilast je v těhotenství kontraindikován (viz bod 4.3). U myší a opic byly pozorovány účinky apremilastu na těhotenství, a to včetně ztráty embrya/plodu a snížení hmotnosti plodu, dále opožděnou osifikaci u myší, při dávkách vyšších, než je současná doporučená maximální dávka u člověka. Při expozici na zvířatech, která byla 1,3násobkem klinické expozice (viz bod 5.3), nebyly takové účinky pozorovány.
Kojení
Apremilast byl zjištěn v mléce laktujících myších samic (viz bod 5.3). Není známo, zda se apremilast nebo jeho metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené děti nelze vyloučit, proto se podávání apremilastu v období kojení nedoporučuje.
Fertilita
Údaje o fertilitě u lidí nejsou k dispozici. Ve studiích na zvířatech nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na fertilitu myších samců při úrovni expozice odpovídající 3násobku klinické expozice a
u samic při úrovni expozice odpovídající jednonásobku klinické expozice. Předklinické údaje
o fertilitě, viz bod 5.3.
Souhrn bezpečnostního profilu
Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky apremilastu u dospělých pacientů s PsA a PSOR jsou gastrointestinální poruchy včetně průjmu (15,7 %) a nauzey (13,9 %). Další nejčastěji hlášené nežádoucí účinky zahrnují infekce horních cest dýchacích (8,4 %), bolest hlavy (7,9 %) a tenzní bolest hlavy (7,2 %) a jsou většinou mírné až středně závažné.
Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky apremilastu u dospělých pacientů s BN jsou průjem (41,3 %), nauzea (19,2 %), bolest hlavy (14,4 %), infekce horních cest dýchacích (11,5 %), bolest horní poloviny břicha (8,7 %), zvracení (8,7 %) a bolest zad (7,7 %) a většinou bývají mírné až středně závažné.
Gastrointestinální nežádoucí účinky se objevily obvykle během prvních 2 týdnů léčby a ustoupily obvykle do 4 týdnů.
Hypersenzitivní reakce jsou pozorovány méně často (viz bod 4.3). Tabulkový přehled nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky pozorované u dospělých pacientů léčených apremilastem jsou uvedeny v tabulce níže podle třídy orgánových systémů (SOC) a frekvence všech nežádoucích účinků. V rámci každé SOC a skupiny frekvence jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.
Nežádoucí účinky léčivého přípravku u dospělých pacientů byly stanoveny na základě údajů získaných z programu klinického vývoje apremilastu a zkušeností po uvedení přípravku na trh. Uvedené četnosti nežádoucích účinků léčivého přípravku byly hlášeny ve větvích čtyř studií fáze III s apremilastem u PsA (n = 1945), ii) nebo dvou studií fáze III u psoriázy (n = 1184) a ve) studii fáze III u BN (n = 207). Nejvyšší četnost z obou souborů dat je uvedena v tabulce 3.
Frekvence jsou definovány takto: velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až
<1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Tabulka 3. Souhrn nežádoucích účinků u psoriatické artritidy (PsA), psoriázy (PSOR) a Behçetovy nemoci (BN)
| Třída orgánovéhosystému | Frekvence | Nežádoucí účinek |
| Infekce a infestace | Velmi časté | Infekce horních cest dýchacícha |
| Časté | Bronchitida |
| Třída orgánovéhosystému | Frekvence | Nežádoucí účinek |
| Nazofaryngitida* | ||
| Poruchy imunitního systému | Méně časté | Hypersenzitivita |
| Poruchy metabolismu a výživy | Časté | Snížená chuť k jídlu* |
| Psychiatrické poruchy | Časté | Insomnie |
| Deprese | ||
| Méně časté | Sebevražedné myšlenky a chování | |
| Úzkost | ||
| Změny nálady | ||
| Poruchy nervového systému | Velmi časté | Bolest hlavy*,a |
| Časté | Migréna* | |
| Tenzní bolesti hlavy* | ||
| Respirační, hrudnía mediastinální poruchy | Časté | Kašel |
| Gastrointestinální poruchy | Velmi časté | Průjem* |
| Nauzea* | ||
| Časté | Zvracení* | |
| Dyspepsie | ||
| Časté vyprazdňování střev | ||
| Bolest horní poloviny břicha * | ||
| Gastroezofageální reflux | ||
| Méně časté | Gastrointestinální krvácení | |
| Poruchy kůžea podkožní tkáně | Méně časté | Vyrážka |
| Urtikarie | ||
| Není známo | Angioedém | |
| Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně | Časté | Bolest zad* |
| Celkové poruchya reakce v místěaplikace | Časté | Únava |
| Vyšetření | Méně časté | Snížení tělesné hmotnosti |
*Nejméně jeden z těchto nežádoucích účinků byl hlášen jako závažný.
aFrekvence uváděná u PsA a PSOR jako častá
Popis vybraných nežádoucích účinků
Psychiatrické poruchy
V klinických studiích a po uvedení apremilastu na trh byly hlášeny ojedinělé případy sebevražedných myšlenek a chování, zatímco po uvedení apremilastu na trh byla hlášena dokonaná sebevražda. Pacienti a poskytovatelé péče mají být poučeni, aby lékaře předepisujícího přípravek upozornili na jakékoli sebevražedné myšlenky (viz bod 4.4).
Úbytek tělesné hmotnosti
V klinických studiích byla rutinně zjišťována tělesná hmotnost pacientů. Průměrný úbytek tělesné hmotnosti pozorovaný u dospělých pacientů s PsA a PSOR léčených apremilastem po dobu až 52 týdnů byl 1,99 kg. Celkem u 14,3 % pacientů užívajících apremilast byl pozorován úbytek tělesné hmotnosti 5 až 10 %, zatímco u 5,7 % pacientů užívajících apremilast byl pozorován úbytek tělesné hmotnosti přesahující 10 %. Žádný z těchto pacientů neměl zjevné klinické následky úbytku tělesné hmotnosti. Celkem u 0,1 % pacientů léčených apremilastem byla léčba přerušena v důsledku nežádoucího účinku snížení tělesné hmotnosti. Průměrný pozorovaný úbytek tělesné hmotnosti u dospělých pacientů s BN, kteří byli léčeni apremilastem po dobu 52 týdnů, byl 0,52 kg. Celkem 11,8 % pacientů, kteří dostávali apremilast, zaznamenalo úbytek tělesné hmotnosti 5 až 10 %, zatímco 3,8 % pacientů, kteří dostávali apremilast, zaznamenalo úbytek tělesné hmotnosti větší než 10 %. U žádného z těchto pacientů neměl úbytek tělesné hmotnosti zjevné klinické následky. Žádný z pacientů nemusel účast ve studii ukončit kvůli nežádoucímu účinku úbytku tělesné hmotnosti.
Viz dodatečné upozornění v bodě 4.4 pro pacienty, kteří trpí na začátku léčby podváhou. Zvláštní populace
Starší pacienti
Podle zkušeností po uvedení apremilastu na trh může být u starších pacientů ve věku ≥ 65 let vyšší riziko komplikací projevujících se závažným průjmem, nauzeou a zvracením (viz bod 4.4).
Pacienti s poruchou funkce jater
Bezpečnost apremilastu u pacientů s PsA, PSOR nebo BN s poruchou funkce jater nebyla hodnocena.
Pacienti s poruchou funkce ledvin
V klinických studiích týkajících se PsA, PSOR nebo BN byl u pacientů s lehkou poruchou funkce ledvin pozorován bezpečnostní profil srovnatelný s pacienty s normální funkcí ledvin. Bezpečnost apremilastu u pacientů s PsA, PSOR nebo BN se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce ledvin nebyla v klinických studiích hodnocena.
Pediatričtí pacienti
Bezpečnost apremilastu byla hodnocena v klinickém hodnocení trvajícím 52 týdnů u pediatrických pacientů se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou ve věku od 6 do 17 let (studie SPROUT). Bezpečnostní profil apremilastu pozorovaný během studie se shodoval s bezpečnostním profilem dříve zjištěným u dospělých pacientů se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.
Apremilast byl hodnocen u zdravých subjektů, jimž byla podávána maximální celková denní dávka 100 mg (podávaná jako 50 mg dvakrát denně) po dobu 4,5 dne, aniž by se prokázala dávku limitující toxicita. V případě předávkování se doporučuje u pacienta sledovat jakékoli známky nebo příznaky nežádoucích účinků a zahájit odpovídající symptomatickou léčbu. V případě předávkování se doporučují symptomatická a podpůrná léčebná opatření.
Farmakologické vlastnosti - APREMILAST ACCORD 30MG
Farmakoterapeutická skupina: imunosupresiva, selektivní imunosupresiva, ATC kód: L04AA32
Mechanismus účinku
Apremilast, perorální inhibitor fosfodiesterázy 4 (PDE4) s malou molekulou, působí intracelulárně a moduluje síť prozánětlivých a protizánětlivých mediátorů. PDE4 je PDE specifická pro cyklický adenosinmonofosfát (cAMP) a dominantní PDE v zánětlivých buňkách. Inhibice PDE4 zvyšuje
intracelulární hladiny cAMP, což omezuje zánětlivou odpověď díky modulaci exprese TNF-α, IL-23, IL-17 a jiných zánětlivých cytokinů. Cyklický AMP také moduluje hladiny protizánětlivých cytokinů jako například IL-10. Tyto prozánětlivé a protizánětlivé mediátory byly implikovány u psoriatické artritidy a psoriázy.
Farmakodynamické účinky
V klinických studiích u pacientů s psoriatickou artritidou apremilast významně moduloval, ale ne zcela inhiboval plazmatické hladiny proteinů IL-1α, IL-6, IL-8, MCP-1, MIP-1β, MMP-3 a TNF-α. Po 40 týdnech léčby apremilastem došlo ke snížení plazmatické hladiny proteinů IL-17 a IL-23 a zvýšení u IL-10. V klinických studiích u pacientů s psoriázou způsobil apremilast zeslabení epidermis kůže, infiltraci zánětlivými buňkami a expresi prozánětlivých genů, včetně genů pro inducibilní syntázu oxidu dusnatého (iNOS), IL-12/IL-23p40, IL-17A, IL-22 a IL-8. V klinických studiích s pacienty
s Behçetovou nemocí léčenými apremilastem byla zjištěna významná pozitivní souvislost mezi změnou hodnoty TNF-alfa v plazmě a klinickou účinností posuzovanou podle počtu vředů v ústech.
Apremilast podávaný v dávkách až do 50 mg dvakrát denně neprodlužoval QT interval u zdravých
subjektů.
Klinická účinnost a bezpečnost
Psoriatická artritida
Účinnost a bezpečnost apremilastu byly hodnoceny ve 3 multicentrických, randomizovaných, dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných studiích (studie PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3)
s podobným uspořádáním, do nichž byli zařazeni dospělí pacienti s aktivní PsA (≥ 3 oteklé klouby
a ≥ 3 citlivé klouby) i přes předchozí léčbu DMARD s malou molekulou nebo biologickými DMARD. Celkem 1 493 pacientů bylo randomizováno a léčeno buď placebem, apremilastem v dávce 20 mg, nebo apremilastem v dávce 30 mg podávanými perorálně dvakrát denně.
Pacientům v těchto studiích byla PsA diagnostikována minimálně před 6 měsíci. Při zařazení do studie
PALACE 3 byla navíc vyžadována jedna aktivní psoriatická kožní léze (o průměru alespoň 2 cm).
Apremilast byl podáván v monoterapii (34,8 %) nebo v kombinaci se stabilními dávkami DMARD
s malou molekulou (65,2 %). Pacienti dostávali apremilast v kombinaci s jednou látkou nebo několika
z těchto látek: methotrexát (MTX, ≤ 25 mg/týden;54,5 %), sulfasalazin (SSZ, ≤ 2 g/den; 9,0 %)
a leflunomid (LEF, ≤ 20 mg/den; 7,4 %). Souběžná léčba biologickými DMARD včetně blokátorů TNF nebyla povolena. Do tří studií byli zařazeni pacienti se všemi podtypy PsA, včetně symetrické polyartritidy (62,0 %), asymetrické oligoartritidy (26,9 %), artritidy distálního interfalangeálního kloubu (6,2 %), mutilující artritidy (2,7 %) a predominantní spondylitidy (2,1 %). Byli zahrnuti pacienti s preexistující entezopatií (63 %) nebo preexistující daktylitidou (42 %). Celkem 76,4 % pacientů bylo dříve léčeno pouze DMARDs s malou molekulou a 22,4 % pacientů bylo dříve léčeno biologickými DMARD, což zahrnuje 7,8 % pacientů, u nichž byla předchozí léčba biologickým DMARD neúspěšná. Medián doby trvání onemocnění PsA byl 5 let.
Podle uspořádání studie byli pacienti, u nichž se počet citlivých a oteklých kloubů nezlepšil alespoň
o 20 % v 16. týdnu, považováni za pacienty nereagující na léčbu. U pacientů užívajících placebo, kteří byli považováni za pacienty nereagující na léčbu, byla provedena opakovaná zaslepená randomizace
a v poměru 1:1 byli zařazeni buď do skupiny léčené 20 mg apremilastu dvakrát denně, nebo do skupiny léčené 30 mg dvakrát denně. Ve 24. týdnu přešli všichni zbývající pacienti léčení placebem na léčbu buď 20 mg, nebo 30 mg apremilastu dvakrát denně. Po 52 týdnech léčby mohli pacienti
v otevřeném režimu pokračovat v užívání 20 mg nebo 30 mg apremilastu v rámci dlouhodobého
prodloužení studií PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3 s celkovým trváním léčby až 5 let (260 týdnů).
Primárním cílovým parametrem účinnosti studie bylo procento pacientů dosahujících odpovědi podle
ACR 20 (20% zlepšení dle kritérií American College of Rheumatology) v 16. týdnu.
Léčba apremilastem vedla ve srovnání s placebem k významnému zlepšení známek a příznaků PsA
v 16. týdnu (dle hodnocení parametru odpovědi ACR 20). Podíly pacientů s ACR 20/50/70 (odpovědi ve studiích PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3 a souhrnná data ze studií PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3) u apremilastu v dávce 30 mg dvakrát denně v 16. týdnu jsou uvedeny v tabulce 4.
Odpovědi ACR 20/50/70 přetrvávaly v 24. týdnu.
Mezi pacienty, kteří byli původně randomizováni k léčbě apremilastem v dávce 30 mg dvakrát denně, byly četnosti odpovědí ACR 20/50/70 udrženy až do 52. týdne v souboru studií PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3 (obrázek 1).
Tabulka 4. Podíl pacientů s odpověďmi dle ACR ve studiích PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3 a v souhrnu studií v 16. týdnu
| PALACE 1 | PALACE 2 | PALACE 3 | SOUHRN STUDIÍ | |||||
| Na | Placebo+/− DMARD N = 168 | Apremilast 30 mg dvakrát denně+/− DMARD N = 168 | Placebo+/− DMARD N = 159 | Apremilast 30 mg dvakrát denně+/− DMARD N = 162 | Placebo+/− DMARD N = 169 | Apremilast 30 mg dvakrát denně+/− DMARD N = 167 | Placebo+/− DMARD N = 496 | Apremilast 30 mg dvakrát denně+/− DMARD N = 497 |
| ACR 20a | ||||||||
| 16. týden | 19,0 % | 38,1 %** | 18,9 % | 32,1 %* | 18,3 % | 40,7 %** | 18,8 % | 37,0 %** |
| ACR 50 | ||||||||
| 16. týden | 6,0 % | 16,1 %* | 5,0 % | 10,5 % | 8,3 % | 15,0 % | 6,5 % | 13,9 %** |
| ACR 70 | ||||||||
| 16. týden | 1,2 % | 4,2 % | 0,6 % | 1,2 % | 2,4 % | 3,6 % | 1,4 % | 3,0 % |
*p ≤ 0,01 pro apremilast vs. placebo.
**p ≤ 0,001 pro apremilast vs. placebo.
aN je počet randomizovaných a léčených pacientů.
Obrázek 1 Podíl pacientů s odpovědí ACR 20/50/70 až do 52. týdne v souhrnné analýze studií PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3 (NRI*)
50
Četnost odpovědí +/- SE (%)
40
30
20
10
Endpoint
0
| 0 | 16 | 24 Týden studie | 40 | 52 |
| Cílový parametr | n/m (%) | n/m (%) | n/m (%) | n/m (%) |
| ACR 20 | 184/497 (37,0) | 196/497 (39,4) | 222/497 (44,7) | 209/497 (42,1) |
| ACR 50 | 69/497 (13,9) | 93/497 (18,7) | 102/497 (20,5) | 90/497 (18,1) |
| ACR 70 | 15/497 (3,0) | 33/497 (6,6) | 44/497 (8,9) | 38/497 (7,6) |
Cílový parametr ACR 20 ACR 50 ACR 70
*NRI: imputace nereagujících subjektů. Za nereagující jsou považovány subjekty, které předčasně ukončily léčbu ještě před daným časovým
bodem, a subjekty, u nichž nebyly v daném časovém bodě dostatečné údaje pro jednoznačné vyhodnocení odpovědi.
Ze 497 pacientů původně randomizovaných do skupiny léčené 30 mg apremilastu dvakrát denně bylo
v 52. týdnů 375 (75 %) pacientů stále v léčení. Odpovědí ACR 20/50/70 bylo v 52. týdnu dosaženo u 57 %, 25 %, resp. 11 % těchto pacientů. Ze 497 pacientů původně randomizovaných do skupiny léčené 30 mg apremilastu dvakrát denně vstoupilo 375 (75 %) pacientů do dlouhodobých prodloužených studií a z nich bylo v 260. týdnu 221 pacientů (59 %) stále v léčení. Odpovědi ACR byly v dlouhodobých otevřených prodloužených studiích udržovány až 5 let.
Odpovědi pozorované u skupiny léčené apremilastem byly obdobné u pacientů, kteří souběžně dostávali a nedostávali DMARD, včetně methotrexátu. Pacienti dříve léčení DMARD nebo biologickými léky, kteří užívali apremilast, dosáhli v 16. týdnu větší odpovědi ACR 20 než pacienti užívající placebo.
Obdobné ACR odpovědi byly pozorovány u pacientů s různými podtypy PsA, včetně artritidy distálního interfalangeálního kloubu. Počet pacientů s mutilující artritidou a s podtypy predominantní spondylitidy byl příliš malý, aby mohlo být provedeno smysluplné hodnocení.
Ve studiích PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3 bylo v 16. týdnu zaznamenáno významnější zlepšení hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) dle stupnice aktivity onemocnění (DAS) 28 a podílu pacientů dosahujících modifikovaných kritérií léčebné odpovědi PsA (PsARC) u apremilastu oproti placebu (nominální p-hodnota ≤ 0,0004, resp. p-hodnota ≤ 0,0017). Tato zlepšení přetrvávala ve
24. týdnu. U pacientů, kteří pokračovali v léčbě apremilastem, k níž byli randomizováni na počátku
studie, byly skóre DAS28 (CRP) a odpověď PsARC udrženy až do 52. týdne.
V 16. a 24. týdnu bylo u pacientů léčených apremilastem pozorováno zlepšení v parametrech periferní aktivity charakteristických pro psoriatickou artritidu (jako je počet oteklých kloubů, počet bolestivých/citlivých kloubů, daktylitida a entezitida) a v kožních projevech psoriázy. U pacientů, kteří pokračovali v léčbě apremilastem, k níž byli randomizováni na počátku studie, byla tato zlepšení udržena až do 52. týdne.
Klinické odpovědi byly v otevřené prodloužené studii udržovány na stejné úrovni v parametrech periferní aktivity a v kožních projevech psoriázy až po dobu 5 let léčby.
Tělesné funkce a kvalita života související se zdravím
Ve studiích PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3 a souhrnu studií vykazovali pacienti léčení apremilastem v porovnání s placebem v 16. týdnu statisticky významné zlepšení tělesných funkcí hodnocené podle změny oproti výchozímu indexu postižení dle dotazníku pro posuzování zdravotního stavu (HAQ-DI; disability index of the health assessment questionnaire). Zlepšení skóre HAQ-DI bylo udrženo v 24. týdnu.
V souhrnné analýze otevřené fáze studií PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3 byla u pacientů, kteří byli původně randomizováni k léčbě 30 mg apremilastu dvakrát denně, v 52. týdnu změna skóre HAQ-DI oproti výchozí hodnotě -0,333 ve skupině léčené 30 mg apremilastu dvakrát denně.
Ve studiích PALACE 1, PALACE 2 a PALACE 3 bylo v 16. a 24. týdnu u pacientů léčených apremilastem ve srovnání s placebem zaznamenáno významné zlepšení kvality života související se zdravím měřené podle změny domény tělesných funkcí (PF) oproti výchozímu stavu, které byly hodnoceny pomocí krátkého dotazníku pro posuzování zdravotního stavu, verze 2 (SF-36v2), a změny skóre únavy dle dotazníku pro funkční hodnocení léčby chronického onemocnění (FACIT-fatigue; functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue)). U pacientů, kteří pokračovali v léčbě apremilastem, k níž byli randomizováni na počátku studie, byla zlepšení v parametru tělesných funkcí a skóre FACIT-fatigue udržena až do 52. týdne.
Zlepšení tělesných funkcí, hodnoceno podle HAQ-DI a PF domény SF36v2, a skóre FACIT-f byly v otevřené prodloužené studii udržovány na stejné úrovni po dobu až 5 let léčby.
Psoriáza u dospělých
Bezpečnost a účinnost apremilastu byla hodnocena ve dvou multicentrických, randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích (studie ESTEEM 1 a ESTEEM 2). Tyto studie zahrnovaly celkem 1 257 pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou na ploše ≥ 10 % povrchu těla, se skóre oblasti psoriázy a indexu závažnosti (PASI; Psoriasis Area and Severity Index)
≥12 a se statickým celkovým hodnocením lékařem (sPGA) ≥3 (středně těžké nebo těžké), kteří byli
kandidáty na fototerapii nebo systémovou terapii.
Tyto studie měly podobné uspořádání až do 32. týdne. V obou studiích byli pacienti randomizováni
v poměru 2:1 do skupiny užívající 30 mg apremilastu dvakrát denně a do skupiny užívající placebo po dobu 16 týdnů (placebem kontrolovaná fáze), v 16.–32. týdnu užívali všichni pacienti 30 mg apremilastu dvakrát denně (udržovací fáze). Během randomizované fáze s vysazením léčby (32. až 52. týden) byli pacienti původně randomizovaní do skupiny užívající apremilast, kteří dosáhli alespoň 75% snížení skóre PASI (PASI-75) (ESTEEM 1) nebo 50% snížení skóre PASI (PASI-50)
(ESTEEM 2), znovu randomizováni v 32. týdnu buď do skupiny užívající placebo, nebo do skupiny užívající 30 mg apremilastu dvakrát denně. Pacienti, kteří byli znovu randomizováni do skupiny užívající placebo a u nichž došlo v 32. týdnu ke ztrátě odpovědi PASI-75 (ESTEEM 1) nebo ztrátě 50
% zlepšení skóre PASI oproti výchozím hodnotám (ESTEEM 2), byli převedeni na léčbu 30 mg apremilastu dvakrát denně. Pacienti, kteří nedosáhli stanovené odpovědi PASI do 32. týdne nebo kteří byli původně randomizováni do skupiny užívající placebo, užívali apremilast až do 52. týdne.
Podávání slabých lokálních kortikosteroidů na obličeji, v podpaží a tříslech, dehtových šamponů a/nebo přípravků s kyselinou salicylovou určených k ošetření vlasové pokožky bylo po celou dobu studií povoleno. Ve 32. týdnu bylo subjektům, které nedosáhly odpovědi PASI-75 ve studii ESTEEM 1 nebo odpovědi PASI-50 ve studii ESTEEM 2, kromě léčby 30 mg apremilastu dvakrát denně navíc povoleno používat lokální léčbu psoriázy a/nebo fototerapii.
Po 52 týdnech léčby mohli pacienti v otevřeném režimu pokračovat v užívání 30 mg apremilastu
v rámci dlouhodobého prodloužení studií ESTEEM 1 a ESTEEM 2 s celkovým trváním léčby až 5 let (260 týdnů).
V obou studiích byl primárním cílovým parametrem účinnosti podíl pacientů, kteří v 16. týdnu dosáhli PASI-75. Hlavním sekundárním cílovým parametrem byl podíl pacientů, kteří v 16. týdnu dosáhli čistého (0) nebo minimálního (1) skóre sPGA.
Průměrné výchozí skóre PASI bylo 19,07 (medián 16,80), podíl pacientů s výchozím skóre sPGA 3 (středně těžké) a 4 (těžké) byl 70,0 %, resp. 29,8 % s průměrnou výchozí plochou povrchu těla 25,19 % (medián 21,0 %). Přibližně 30 % všech pacientů podstoupilo předchozí fototerapii a 54 %
podstoupilo předchozí konvenční systémovou terapii a/nebo biologickou léčbu (včetně selhání léčby), přičemž 37 % podstoupilo předchozí konvenční systémovou terapii a 30 % předchozí biologickou léčbu. Přibližně jedna třetina pacientů nepodstoupila předchozí fototerapii, konvenční systémovou terapii ani biologickou léčbu. Celkem 18 % pacientů mělo psoriatickou artritidou v anamnéze.
Podíl pacientů dosahujících odpovědí PASI-50, -75 a -90 a čistého (0) nebo minimálního (1) skóre sPGA je uveden v tabulce 5 níže. Léčba apremilastem vedla v porovnání s placebem k významnému zlepšení středně těžké až těžké ložiskové psoriázy, jak bylo prokázáno podílem pacientů s odpovědí PASI-75 v 16. týdnu. V 16. týdnu byla rovněž prokázána klinická zlepšení měřená podle odpovědí sPGA, PASI-50 a PASI-90. Přínos léčby apremilastem byl navíc prokázán u více projevů psoriázy, včetně pruritu, onemocnění nehtů, postižení vlasové pokožky a měření kvality života.
Tabulka 5. Klinická odpověď v 16. týdnu studií ESTEEM 1 a ESTEEM 2 (FASa, LOCFb)
| ESTEEM 1 | ESTEEM 2 | |||
| Placebo | 30 mg dvakrát denně APR* | Placebo | 30 mg dvakrát denně APR* | |
| N | 282 | 562 | 137 | 274 |
| PASIc 75, n (%) | 15 (5,3) | 186 (33,1) | 8 (5,8) | 79 (28,8) |
| sPGAd čisté nebominimální, n (%) | 11 (3,9) | 122 (21,7) | 6 (4,4) | 56 (20,4) |
| PASI 50, n (%) | 48 (17,0) | 330 (58,7) | 27 (19,7) | 152 (55,5) |
| PASI 90, n (%) | 1 (0,4) | 55 (9,8) | 2 (1,5) | 24 (8,8) |
| Procentuální změna BSAe(%)průměrná hodnota ± SD | −6,9± 38,95 | −47,8± 38,48 | −6,1± 47,57 | −48,4± 40,78 |
| Změna pruritu VASf (mm), průměrná hodnota± SD | −7,3± 27,08 | −31,5± 32,43 | −12,2± 30,94 | −33,5± 35,46 |
| Změna v DLQIg,průměrná hodnota ± SD | −2,1± 5,69 | −6,6± 6,66 | −2,8± 7,22 | −6,7± 6,95 |
| Změna v SF-36 MCS h,průměrná hodnota ± SD | −1,02± 9,161 | 2,39± 9,504 | 0,00± 10,498 | 2,58± 10,129 |
*p < 0,0001 pro apremilast vs. placebo, s výjimkou PASI 90 ve studii ESTEEM 2 a změny v SF-36 MCS, kde p = 0,0042, resp. p = 0,0078.
aFAS = celkový analyzovaný soubor
bLOCF = poslední přenesené sledování
cPASI = skóre oblasti psoriázy a indexu závažnosti
dsPGA = statické celkové hodnocení lékaře
eBSA = plocha povrchu těla
fVAS = vizuální analogová stupnice; 0 = nejlepší, 100 = nejhorší
gDLQI = index dermatologické kvality života; 0 = nejlepší, 30 = nejhorší
hSF-36 MCS = krátký 36položkový dotazník pro posuzování zdravotního stavu ve studii, souhrn otázek týkajících se duševního zdraví
Klinický přínos apremilastu byl prokázán na několika podskupinách definovaných na základě výchozích demografických údajů a výchozích charakteristik klinického onemocnění (včetně doby trvání psoriázy a pacientů s anamnézou psoriatické artritidy). Klinický přínos apremilastu byl také prokázán bez ohledu na předchozí medikaci k léčbě psoriázy a odpověď na předchozí léčbu psoriázy. Ve všech rozmezích tělesné hmotnosti byly pozorovány obdobné četnosti odpovědí.
Odpověď na apremilast v porovnání s placebem byla do 2. týdne rychlá, s významně většími zlepšeními známek a příznaků psoriázy, včetně PASI, kožního diskomfortu/bolesti a pruritu. Odpovědi PASI byly zpravidla dosaženy do 16. týdne a byly udrženy až do 32. týdne.
V obou studiích zůstalo průměrné procentuální zlepšení PASI oproti výchozím hodnotám stabilní během randomizované fáze s vysazením léčby u pacientů, kteří byli v 32. týdnu znovu randomizováni do skupiny léčené apremilastem (tabulka 6).
Tabulka 6. Přetrvávání účinku u subjektů randomizovaných do APR 30 dvakrát denně na počátku studie a znovu randomizovaných do APR 30 dvakrát denně v 32. až
52. týdnu
| Časový bod | ESTEEM 1 | ESTEEM 2 | |
| Pacienti, kteří dosáhli PASI-75 v 32. týdnu | Pacienti, kteří dosáhliPASI-50 v 32. týdnu | ||
| Procentuální změna PASI oproti výchozí hodnotě, průměrnáhodnota (%) ± SDa | 16. týden | −77,7 ± 20,30 | −69,7 ± 24,23 |
| 32. týden | −88 ± 8,30 | −76,7 ± 13,42 | |
| 52. týden | −80,5 ± 12,60 | −74,4 ± 18,91 | |
| Změna DLQI oproti výchozí hodnotě, průměrná hodnota (%) ±SDa | 16. týden | −8,3 ± 6,26 | −7,8 ± 6,41 |
| 32. týden | −8,9 ± 6,68 | −7,7 ± 5,92 | |
| 52. týden | −7,8 ± 5,75 | −7,5 ± 6,27 | |
| Podíl subjektůs psoriázouv oblasti vlasové pokožky PGA (ScPGA) 0nebo 1, n/N (%)b | 16. týden | 40/48 (83,3) | 21/37 (56,8) |
| 32. týden | 39/48 (81,3) | 27/37 (73,0) | |
| 52. týden | 35/48 (72,9) | 20/37 (54,1) |
aZahrnuje subjekty znovu randomizované do APR 30 dvakrát denně v 32. týdnu s výchozí hodnotou a následnou hodnotou v hodnoceném týdnu studie.
bN vychází ze subjektů se středně těžkou nebo těžší psoriázou v oblasti vlasové pokožky na počátku studie, které byly v 32. týdnu znovu randomizovány do APR 30 dvakrát denně. Subjekty s chybějícími údaji byly považovány za subjekty nereagující na léčbu.
V 52. týdnu studie ESTEEM 1 mělo odpověď PASI-75 přibližně 61 % pacientů, kteří byli v 32. týdnu znovu randomizovaní do skupiny léčené apremilastem. Z pacientů dosahujících alespoň odpovědi PASI-75, kteří byli v 32. týdnu znovu randomizováni do skupiny užívající placebo v průběhu randomizované fáze s vysazením léčby, jich dosáhlo v 52. týdnu 11,7 % odpovědi PASI-75. Medián doby do ztráty odpovědi PASI-75 u pacienů znovu randomizovaných do skupiny užívající placebo, byl 5,1 týdne.
Ve studii ESTEEM 2 mělo v 52. týdnu odpověď PASI-50 přibližně 80,3 % pacientů, kteří byli
v 32. týdnu znovu randomizováni do skupiny léčené apremilastem. Z pacientů dosahujících alespoň odpovědi PASI-50, kteří byli v 32. týdnu znovu randomizováni do skupiny užívající placebo, jich dosáhlo v 52. týdnu 24,2 % odpovědi PASI-50. Medián doby do ztráty 50 % zlepšení PASI
v 32. týdnu byl 12,4 týdne.
Po randomizovaném vysazení léčby v 32. týdnu přibližně 70 % pacientů ve studii ESTEEM 1
a 65,6 % pacientů ve studii ESTEEM 2 znovu dosáhlo po opětovném zahájení léčby apremilastem odpovědi PASI-75 (ESTEEM 1) nebo PASI-50 (ESTEEM 2). Doba trvání opětovné léčby se kvůli uspořádání studií lišila a pohybovala se v rozmezí od 2,6 do 22,1 týdne.
Ve studii ESTEEM 1 bylo pacientům randomizovaným do skupiny léčené apremilastem na počátku studie, kteří nedosáhli odpovědi PASI-75 v 32. týdnu, povoleno používat souběžnou lokální léčbu a/nebo l UVB fototerapii mezi 32. a 52. týdnem. Z těchto pacientů dosáhlo 12 % odpovědi PASI-75 v 52. týdnu u léčby apremilastem v kombinaci s lokální léčbou a/nebo fototerapií.
Ve studiích ESTEEM 1 a ESTEEM 2 byla v 16. týdnu pozorována významná zlepšení psoriázy nehtů, měřená průměrnou procentuální změnou indexu závažnosti psoriázy nehtů (NAPSI) oproti výchozí hodnotě u pacientů léčených apremilastem v porovnání s pacienty užívajícími placebo (p < 0,0001, resp p = 0,0052). Další zlepšení psoriázy nehtů byla pozorována v 32. týdnu u pacientů nepřetržitě léčených apremilastem.
V 16. týdnu studií ESTEEM 1 a ESTEEM 2 byla u pacientů léčených apremilastem oproti pacientům užívajícím placebo (p < 0,0001 v obou studiích) pozorována významná zlepšení psoriázy v oblasti vlasové pokožky s minimálně středně těžkou závažností (≥ 3), měřená dle podílu pacientů dosahujících čistého (0) nebo minimálního (1) celkového hodnocení psoriázy v oblasti vlasové pokožky lékařem (ScPGA). Zlepšení byla zpravidla udržena u subjektů, které byly v 32. týdnu znovu randomizovány do skupiny léčené apremilastem až do 52. týdne (tabulka 6).
Ve studiích ESTEEM 1 a ESTEEM 2 byla u pacientů léčených apremilastem v porovnání s pacienty užívajícími placebo prokázána významná zlepšení v kvalitě života, měřená dle dermatologického indexu kvality života (DLQI) a SF-36v2MCS (tabulka 5). Zlepšení v DLQI byla udržena až do
52. týdne u subjektů, které byly v 32. týdnu znovu randomizovány do skupiny léčené apremilastem
(tabulka 6). Ve studii ESTEEM 1 bylo navíc u pacientů léčených apremilastem v porovnání
s placebem dosaženo významného zlepšení indexu v dotazníku pro posuzování pracovního omezení (WLQ-25).
Z 832 pacientů původně randomizovaných do skupiny léčené 30 mg apremilastu dvakrát denně vstoupilo 443 pacientů (53 %) do otevřených prodloužených studií ESTEEM 1 a ESTEEM 2 a z nich bylo v 260. týdnu 115 pacientů (26 %) stále v léčení. U pacientů, kteří zůstali na léčbě apremilastem
v otevřených prodloužených studiích ESTEEM 1 a ESTEEM 2, byla zlepšení skóre PASI, postiženého BSA, svědění, onemocnění nehtů a v parametrech kvality života všeobecně udržována až 5 let.
Dlouhodobá bezpečnost pacientů s psoriatickou artritidou a psoriázou léčených 30 mg apremilastu byla hodnocena při celkovém trvání léčby až 5 let. Dlouhodobé zkušenosti z otevřených prodloužených studií léčby apremilastem byly všeobecně srovnatelné se studiemi trvajícími 52 týdnů.
Psoriáza u dětí
Multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované hodnocení (SPROUT) bylo provedeno u 245 dětských subjektů se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou ve věku od 6 do 17 let (včetně), u nichž připadala v úvahu fototerapie nebo systémová terapie. Zahrnutí pacienti měli skóre sPGA ≥ 3 (středně závažné až závažné onemocnění), postižení BSA ≥ 10 % a skóre PASI
≥ 12, a jejich psoriáza byla nevhodně kontrolována nebo nebyla vhodná k lokální léčbě.
Pacienti byli randomizováni v poměru 2 : 1 k podávání buď apremilastu (n = 163), nebo placeba (n = 82) po dobu 16 týdnů. Pacienti s výchozí tělesnou hmotností 20 kg až < 50 kg dostávali
apremilast 20 mg dvakrát denně nebo placebo dvakrát denně a pacienti s výchozí tělesnou hmotností
≥ 50 kg dostávali apremilast 30 mg dvakrát denně nebo placebo dvakrát denně. V 16. týdnu byla skupina s placebem převedena na skupinu s apremilastem (s dávkou podle výchozí tělesné hmotnosti) a skupina s apremilastem pokračovala v užívání léku (podle původního dávkování) až do 52. týdne. Pacienti měli povoleno používat slabé lokální kortikosteroidy nebo slabé kortikosteroidy pouze na obličej, podpaží a třísla a běžné hydratační přípravky pouze na tělesné léze.
Hlavním cílovým parametrem byl poměr pacientů, kteří dosáhli odpovědi sPGA (definováno jako skóre čisté [0] nebo téměř čisté [1] s nejméně 2bodovým snížením oproti výchozí hodnotě)
v 16. týdnu. Klíčovým vedlejším cílovým parametrem byl poměr pacientů, kteří dosáhli odpovědi
PASI-75 (alespoň 75% snížení skóre PASI oproti výchozí hodnotě) v 16. týdnu. Ostatní cílové
parametry v 16. týdnu zahrnovaly pacienty, kteří dosáhli odpovědi PASI-50 (alespoň 50% snížení skóre PASI oproti výchozí hodnotě), odpovědi PASI-90 (alespoň 90% snížení skóre PASI oproti výchozí hodnotě) a odpovědi indexu dermatologické kvality života dítěte (CDLQI) (celkové skóre CDLQI 0 nebo 1), procentní změny oproti výchozí hodnotě postižené BSA, změny skóre PASI oproti výchozí hodnotě a změny celkového skóre CDLQI oproti výchozí hodnotě.
Věk zahrnutých pacientů se pohyboval od 6 do 17 let s mediánem věku 13 let; 41,2 % pacientů bylo ve věku od 6 do 11 let a 58,8 % pacientů bylo ve věku od 12 do 17 let. Průměrné výchozí postižení BSA bylo 31,5 % (medián 26,0 %), průměrné výchozí skóre PASI bylo 19,8 (medián 17,2) a poměry pacientů se skóre sPGA 3 (středně těžké) a 4 (těžké) ve výchozím stavu byly 75,5 % a 24,5 %. 82,9 % ze zahrnutých pacientů nepodstoupilo předchozí systémovou léčbu, 82,4 % nepodstoupilo předchozí fototerapii a 94,3 % nepodstoupilo předchozí biologickou léčbu.
Výsledky účinnosti v 16. týdnu jsou uvedeny v tabulce 7.
Tabulka 7. Výsledky účinnosti v 16. týdnu u pediatrických pacientů se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou (populace ITT)
| SPROUT | ||
| Cílový parametra | Placebo | Apremilast |
| Počet randomizovaných pacientů | n = 82 | n = 163 |
| Odpověď sPGAb | 11,5 % | 33,1 % |
| Odpověď PASI-75b | 16,1 % | 45,4 % |
| Odpověď PASI-50b | 32,1 % | 70,5 % |
| Odpověď PASI-90b | 4,9 % | 25,2 % |
| Procentuální změna od výchozího stavu postižené BSAc | −21,82 ± 5,104 | −56,59 ± 3,558 |
| Změna oproti výchozí hodnotě skóre CDLQIc,d | −3,2 ± 0,45 | −5,1 ± 0,31 |
| Počet pacientů s výchozí hodnotou skóre CDLQI ≥ 2 | n = 76 | n = 148 |
| Odpověď CDLQIb | 31,3 % | 35,4 % |
BSA = plocha povrchu těla; CDLQI = index dermatologické kvality života dítěte; ITT = soubor pacientů podle původně přidělené léčby; PASI = skóre oblasti psoriázy a indexu závažnosti; sPGA = statické celkové hodnocení lékaře;
a Apremilast 20 nebo 30 mg dvakrát denně vs. placebo v 16. týdnu; hodnota p < 0,0001 pro odpověď sPGA a odpověď PASI-75, nominální hodnota p < 0,01 pro všechny ostatní cílové parametry kromě odpovědi CDLQI (nominální hodnota p 0,5616)
b Poměr pacientů, kteří dosáhli odpovědi
c Průměrná hodnota nejmenších čtverců +/- standardní chyba
d 0 = nejlepší skóre, 30 = nejhorší skóre
Průměrná procentní změna oproti výchozí hodnotě v celkovém skóre PASI u pacientů léčených apremilastem a pacientů léčených placebem během placebem kontrolované fáze je uvedena na obrázku 2.
Průměrná procentní změna +/- SE (%)
Obrázek 2. Procentní změna oproti výchozí hodnotě v celkovém skóre PASI během 16. týdne (populace ITT; MI)
| 0 |
| −10 |
| −20 |
| −30 |
| −40 |
| −50 |
| −60 |
| −70 |
| 0 | 2 | 4 | 8 | 12 | 16 |
GRH2605 v1
Týden
| Placebo | −12,71 (n = 82) | −20,13 (n = 82) | −24,24 (n = 82) | −30,27 (n = 82) | −37,49 (n = 82) | ||
| APR | −21,81 (n = 163) | −37,63 (n = 163) | −49,82 (n = 163) | −59,89 (n = 163) | −64,52 (n = 163) | ||
| Léčba | Placebo | APR | |||||
ITT = soubor pacientů podle původně přidělené
U pacientů, kteří byli původně randomizovaní do skupiny s apremilastem, byly odpověď sPGA, odpověď PASI-75 a další cílové parametry dosažené v 16. týdnu zachovány až do 52. týdne.
Behçetova nemoc
Bezpečnost a účinnost apremilastu byly hodnoceny v multicentrické, randomizované, placebem kontrolované studii (RELIEF) fáze 3 u dospělých pacientů s aktivní Behçetovou nemocí (BN) s vředy v ústech. Pacienti v minulosti podstoupili léčbu vředů v ústech alespoň jedním nebiologickým přípravkem k léčbě BN a připadala u nich v úvahu systémová léčba. Souběžná léčba BN nebyla povolena. Hodnocená populace splňovala kritéria Mezinárodní studijní skupiny (International Study Group, ISG) pro BN s anamnézou kožních lézí (98,6 %), vředů na genitálu (90,3 %), muskuloskeletálních projevů (72,5 %), očních projevů (17,4 %), zasažení centrálního nervového systému (9,7 %), gastrointestinálních projevů (9,2 %), epididymitidy (2,4 %) a vaskulárního postižení (1,4 %). Pacienti s těžkou BD definovaní jako pacienti s aktivním postižením hlavních orgánů (např. meningoencefalitida nebo aneuryzma plicní tepny), byli vyloučeni.
V poměru 1:1 bylo randomizováno celkem 207 pacientů s BN k podávání buď apremilastu v dávce 30 mg dvakrát denně (n = 104), nebo placeba (n = 103), a to po dobu 12 týdnů (placebem kontrolovaná fáze) a od 12. do 64. týdne (fáze aktivní léčby) dostávali všichni pacienti apremilast
v dávce 30 mg dvakrát denně. Věk pacientů se pohyboval od 19 do 72 let, s průměrným věkem 40 let. Průměrná doba onemocnění BN byla 6,84 let. Všichni pacienti měli v anamnéze opakovaně se vyskytující vředy v ústech, přičemž při screeningu a randomizaci měli v ústech nejméně 2 vředy.
Průměrný počet vředů v ústech ve výchozím stavu byl 4,2 ve skupině s apremilastem a 3,9 ve skupině
s placebem.
Primárním cílovým parametrem byla plocha pod křivkou (AUC) pro počet vředů v ústech od výchozího stavu do 12. týdne. Sekundární cílové parametry zahrnovaly další měření vředů v ústech: bolestivost vředů v ústech podle vizuální analogové škály (VAS), podíl pacientů bez vředů v ústech (úplná odpověď na léčbu), doba do nástupu zhojení vředů v ústech, podíl pacientů se zhojením vředů v ústech do 6. týdne a podíl pacientů bez vředů v ústech při všech návštěvách po dobu nejméně
6 dalších týdnů během 12týdenní fáze léčby kontrolované placebem. Mezi další cílové parametry patřilo skóre aktivity Behçetova syndromu (BSAS), aktuální forma aktivity BN (BDCAF), včetně skóre indexu aktuální aktivity BN (BDCAI), vnímání aktivity nemoci pacientem, celkové vnímání aktivity nemoci lékařem a dotazník kvality života s BN (BD QoL).
Měření vředů v ústech
Podávání apremilastu v dávce 30 mg dvakrát denně vedlo ve srovnání s placebem k významnému
zlepšení vředů v ústech, jak ukazuje parametr AUC pro počet vředů v ústech od výchozího stavu do
12. týdne (p < 0,0001).
Ve 12. týdnu bylo prokázáno významné zlepšení dalších měřených parametrů vředů v ústech.
Tabulka 8. Klinická odpověď u vředů v ústech ve 12. týdnu ve studii RELIEF (populace ITT)
| Cílový parametra | Placebo n = 103 | Apremilast 30 mg dvakrát denněn = 104 |
| AUCb pro počet vředů v ústech od výchozího stavu do 12. týdne (MI) | Průměrná hodnota podle MNČ222,14 | Průměrná hodnota podle MNČ 129,54 |
| Změna bolestivosti vředů v ústech měřená pomocí VASc od výchozího stavu do 12. týdne (MMRM) | Průměrná hodnota podle MNČ | Průměrná hodnotapodle MNČ−42,7 |
| Podíl pacientů s vymizením vředů v ústech (bez vředů v ústech) do 6. týdne a podíl pacientů bez vředů v ústech při všech návštěvách po dobu nejméně 6 dalších týdnů během 12týdenní fáze léčby kontrolované placebem | 4,9 % | 29,8 % |
| Medián doby (v týdnech) do vymizení vředů v ústech během fáze léčby kontrolované placebem | 8,1 týdne | 2,1 týdne |
| Podíl pacientů s úplnou odpovědí vředů v ústech na léčbu ve12. týdnu (NRI) | 22,3 % | 52,9 % |
| Podíl pacientů s částečnou odpovědí vředů v ústech na léčbud ve12. týdnu (NRI) | 47,6 % | 76,0 % |
ITT = soubor pacientů podle původního léčebného záměru; MNČ = metoda nejmenších čtverců;
MI = vícenásobná imputace; MMRM = analýza opakovaných měření modelováním smíšených efektů;
NRI = imputace pacientů bez odpovědi na léčbu.
aHodnota p < 0,0001 pro všechna porovnání apremilastu a placeba.
bAUC = plocha pod křivkou.
cVAS = vizuální analogová stupnice; 0 = žádná bolest, 100 = nejhorší možná bolest.
dČástečná odpověď na léčbu vředů v ústech = snížení počtu vředů v ústech o ≥ 50 % po výchozím stavu (explorativní analýza); nominální hodnota p < 0,0001.
Ze 104 pacientů původně randomizovaných do skupiny s apremilastem v dávce 30 mg dvakrát denně pokračovalo v přidělené léčbě až do 64. týdne celkem 75 pacientů (přibližně 72 %). Významné snížení průměrného počtu vředů v ústech a bolestivosti vředů v ústech oproti placebo skupině bylo zaznamenáno ve skupině užívající apremilast v dávce 30 mg dvakrát denně při každé návštěvě už od
1. týdne a trvalo až do 12. týdne pro počet vředů v ústech (p ≤ 0,0015) a pro bolestivost vředů v ústech (p ≤ 0,0035). U pacientů, kteří zůstali ve studii a nepřetržitě užívali apremilast, přetrvávalo snížení počtu vředů v ústech a jejich bolestivosti až do 64. týdne (obrázky 3 a 4).
U pacientů, kteří byli původně randomizovaní do skupiny s apremilastem v dávce 30 mg dvakrát denně a zůstali ve studii, byl zachován podíl pacientů s úplnou odpovědí (53,3 %) a částečnou odpovědí na léčbu vředů v ústech (76,0 %) až do 64. týdne.
Čas (týdny)
Placebo
APR 30 mg BID
Sledování po
léčbě
Průměrný počet vředů v ústechObrázek 3. Průměrný počet vředů v ústech v jednotlivých časových bodech do 64. týdne (populace ITT; DAO)
| Týdny | 0 1 2 4 6 8 10 12 | 16 | 28 | 40 | 52 | 64 Sledování po léčbě |
| Placebo, n (průměr) | 103 98 97 93 91 86 83 82 | 83 | 78 | 73 | 70 | 67 82 |
| (3,9) (2,9) (2,8) (2,3) (2,5) (2,2) (1,9) (2,0) | (0,7) | (0,8) | (0,7) | (1,1) | (0,8) (2,0) | |
| APR 30 mg BID, n (průměr) | 104 101 101 101 98 94 94 97(4,2) (1,9) (1,4) (1,3) (1,6) (1,2) (1,0) (1,1) | 95(0,9) | 92(0,9) | 85(0,9) | 79(0,9) | 75 85(1,4) (2,5) |
ITT = soubor pacientů podle původního léčebného záměru; DAO = pozorovaná data. APR 30 mg BID = apremilast 30 mg dvakrát denně.
Poznámka: Placebo nebo APR 30 mg BID označuje léčebnou skupinu, do níž byli pacienti randomizováni. Pacienti v placebové skupině byli
ve 12. týdnu převedeni na APR 30 mg BID.
Časový bod sledování po léčbě byl 4 týdny poté, co pacienti dokončili 64. týden, nebo 4 týdny po předčasném ukončení léčby před
64. týdnem.
Čas (týdny)Sledování po
léčbě
Průměrná změna bolestivosti vředů v ústech oproti výchozímu stavuObrázek 4. Průměrná změna bolestivosti vředů v ústech na vizuální analogové stupnici v jednotlivých časových bodech od výchozího stavu do 64. týdne (populace ITT; DAO)
| Týdny | 1 2 4 6 8 10 12 | 16 | 28 | 40 | 52 | 64 Sledování po léčbě |
| Placebo, n (průměr) | 95 96 91 90 85 82 81 | 82 | 77 | 73 | 70 | 68 81 |
| (−15,5) (−17,0) (−16,3) (−14,9) (−20,9) (−24,3) (−19,1) | (−44,8) | (−40,6) | (−39,8) | (−38,3) | (−41,0) (−19,7) | |
| APR 30 mg BID, n (průměr) | 95 97 99 97 92 93 95(−26,1) (−39,4) (−40,7) (−36,8) (−41,0) (−43,4) (−42,5) | 94(−42,1) | 91(−41,9) | 84(−43,5) | 78(−42,4) | 75 84(−34,3) (−19,3) |
APR 30 mg BID = apremilast dvakrát denně; ITT = soubor pacientů podle původního léčebného záměru; DAO = pozorovaná data. Poznámka: Placebo nebo APR 30 mg BID označuje léčebnou skupinu, do níž byli pacienti randomizováni. Pacienti v placebové skupině byli ve 12. týdnu převedeni na APR 30 mg BID.
Časový bod sledování po léčbě byl 4 týdny poté, co pacienti dokončili 64. týden, nebo 4 týdny po předčasném ukončení léčby před
64. týdnem.
Zlepšení celkové aktivity Behçetovy nemoci
Podávání apremilastu v dávce 30 mg dvakrát denně vedlo ve srovnání s placebem k významnému
snížení celkové aktivity onemocnění, což bylo prokázáno průměrnou změnou od výchozího stavu do
12. týdne u parametrů BSAS (p < 0,0001) a BDCAF (BDCAI, pacientovo vnímání aktivity onemocnění a celkové vnímání aktivity onemocnění lékařem; hodnota p ≤ 0,0335 pro všechny tři komponenty).
U pacientů, kteří byli původně randomizovaní do skupiny s apremilastem v dávce 30 mg dvakrát denně a zůstali ve studii, přetrvávalo zlepšení (průměrná změna od výchozího stavu) u parametru BSAS i u parametru BDCAF až do 64. týdne.
Zlepšení kvality života
Podávání apremilastu v dávce 30 mg dvakrát denně vedlo ve srovnání s placebem k výrazně většímu zlepšení kvality života (QoL) ve 12. týdnu, jak prokázal dotazník kvality života BD QoL (p = 0,0003).
U pacientů, kteří byli původně randomizovaní do skupiny s apremilastem v dávce 30 mg dvakrát
denně a zůstali ve studii, přetrvávalo zlepšení v dotazníku kvality života BD QoL až do 64. týdne.
Pediatričtí pacienti
Evropská agentura pro léčivé přípravky odložila povinnost předložit výsledky studií s apremilastem u jedné nebo více podskupin pediatrické populace s Behçetovou nemocí a psoriatickou artritidou (informace o použití u pediatrické populace viz bod 4.2).
Absorpce
Apremilast se dobře vstřebává s absolutní biologickou dostupností po perorálním podání přibližně
73 % a s maximální plazmatickou koncentrací (Cmax) v mediánu doby (tmax) přibližně 2,5 hodiny.
Farmakokinetické vlastnosti apremilastu jsou lineární, se zvýšením systémové expozice úměrně
k dávce v dávkovém rozmezí 10 až 100 mg denně. Kumulace je minimální, je-li apremilast podáván jednou denně, a přibližně 53 % u zdravých subjektů a 68 % u pacientů s psoriázou, je-li podáván dvakrát denně. Podávání společně s jídlem nemění biologickou dostupnost, apremilast lze tedy podávat s jídlem nebo bez jídla.
Distribuce
Vazba apremilastu na plazmatické proteiny u člověka je přibližně 68%. Průměrný zdánlivý distribuční
objem (Vd) je 87 l, což svědčí o extravaskulární distribuci. Biotransformace
Apremilast je ve velké míře metabolizován jak cestou zprostředkovanou CYP, tak i jinými (nezahrnujícími CYP) cestami, včetně oxidace, hydrolýzy a konjugace. To naznačuje, že inhibice jedné z cest ovlivňující clearance pravděpodobně nezpůsobí výrazné lékové interakce. Oxidační metabolismus apremilastu je zprostředkován primárně CYP3A4 s menším přispěním CYP1A2
a CYP2A6. Apremilast je hlavní cirkulující složkou po perorálním podání. Apremilast prochází rozsáhlou metabolizací, pouze 3 % podávané původní sloučeniny se vylučuje v moči a 7 % se vylučuje ve stolici. Hlavním cirkulujícím inaktivním metabolitem je glukuronidový konjugát
O-demethylovaného apremilastu (M12). Jelikož je apremilast substrátem CYP3A4, snižuje se jeho
expozice, je-li podáván souběžně s rifampicinem, silným induktorem CYP3A4.
In vitro není apremilast inhibitorem ani induktorem enzymů cytochromu P450. Proto je nepravděpodobné, že by apremilast podávaný souběžně se substráty enzymů CYP ovlivnil clearance a expozici léčivých látek, které jsou metabolizovány enzymy CYP.
In vitro je apremilast substrátem a slabým inhibitorem P-glykoproteinu (IC50 > 50 µM), nepředpokládá se však, že by se objevily klinicky relevantní lékové interakce zprostředkované P-glykoproteinem
(P-gp).
In vitro má apremilast malý nebo nemá žádný inhibiční účinek (IC50 > 10 µM) na transportér organických aniontů (OAT) 1 a OAT3, transportér organických kationtů (OCT) 2, transportní polypeptid organických aniontů (OATP) 1B1 a OATP1B3 nebo na protein BCRP (breast cancer resistant protein) a není substrátem těchto transportérů. Proto jsou klinicky relevantní lékové interakce nepravděpodobné, je-li apremilast podáván souběžně s léky, které jsou substráty nebo inhibitory těchto transportérů.
Eliminace
Plazmatická clearance apremilastu je u zdravých subjektů v průměru asi 10 l/hod s terminálním
poločasem eliminace asi 9 hodin. Po perorálním podání radioaktivně značeného apremilastu bylo
v moči zjištěno 58 % radioaktivity, resp. 39 % ve stolici, s přibližně 3 % radioaktivní dávky vyloučené ve formě apremilastu v moči, resp. 7 % ve stolici.
Starší pacienti
Apremilast byl hodnocen u mladých i starších zdravých subjektů. Expozice apremilastu u starších subjektů (65 až 85 let) je asi o 13 % vyšší v AUC a o 6 % vyšší v Cmax apremilastu než u mladších subjektů (18 až 55 let). U subjektů starších 75 let jsou k dispozici jen omezené farmakokinetické údaje z klinických studií. U starších pacientů není nutná úprava dávky.
Pediatričtí pacienti
Farmakokinetické vlastnosti apremilastu byly vyhodnoceny v klinickém hodnocení s pacienty se středně závažnou až závažnou ložiskovou psoriázou ve věku 6 až 17 let v doporučeném režimu dávkování pro děti (viz bod 5.1). Populační farmakokinetická analýza ukázala, že expozice apremilastu v ustáleném stavu (AUC a Cmax) u pediatrických pacientů, kteří dostávali dětský režim dávkování (20 mg nebo 30 mg dvakrát denně, v závislosti na tělesné hmotnosti), byla podobná expozici v ustáleném stavu u dospělých pacientů při dávce 30 mg dvakrát denně.
Porucha funkce ledvin
Neexistuje žádný výrazný rozdíl ve farmakokinetice apremilastu mezi dospělými subjekty s lehkou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin a srovnatelnými zdravými subjekty (n = 8 u každé skupiny). Z výsledků vyplývá, že u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávkování.
U 8 dospělých pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin, kterým byla podána jedna dávka 30 mg apremilastu, se AUC apremilastu zvýšila přibližně o 89 % a Cmax přibližně o 42 %. U dospělých pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (eGFR menší než 30 ml/min/1,73 m2 nebo clearance kreatininu < 30 ml/min) má být dávka apremilastu snížena na 30 mg jednou denně.
U pediatrických pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin ve věku 6 let a více má být dávka apremilastu snížena na 30 mg jednou denně u dětí s tělesnou hmotností nejméně 50 kg a na 20 mg jednou denně u dětí s tělesnou hmotností od 20 kg do méně než 50 kg (viz bod 4.2).
Porucha funkce jater
Farmakokinetické vlastnosti apremilastu a jeho hlavního metabolitu M12 nejsou ovlivněny středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater. U pacientů s poruchou funkce jater není nutná žádná úprava dávkování.
Farmaceutické údaje - APREMILAST ACCORD 30MG
Jádro tablety
Mikrokrystalická celulóza (E 460) Monohydrát laktózy
Sodná sůl kroskarmelózy (E 468) Magnesium-stearát (E 572)
Koloidní bezvodý oxid křemičitý (E 551) Potahová vrstva tablety
Hypromelóza (E 464)
Oxid titaničitý (E 171) Diacetomonoacylglycerol (E 472a) Červený oxid železitý (E 172)
Tablety přípravku Apremilast Accord 20 mg obsahují navíc žlutý oxid železitý (E 172).
Tablety přípravku Apremilast Accord 30 mg obsahují navíc žlutý oxid železitý (E 172) a černý oxid železitý (E 172).
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
Apremilast Accord balení pro úvodní léčbu
Blistry z PVC/PVDC-Al fólie obsahující 27 potahovaných tablet (4 × 10 mg, 23 × 20 mg).
Blistry z PVC/PVDC-Al fólie obsahující 27 potahovaných tablet (4 × 10 mg, 4 × 20 mg, 19 × 30 mg). Apremilast Accord balení 20 mg
Blistry z PVC/PVDC-Al fólie obsahující 14 potahovaných tablet, v balení po 56 tabletách. PVC/PVDC-Al perforovaný jednodávkový blistr obsahující 14 x 1 potahovanou tabletu, v balení 56 x 1 tableta.
Apremilast Accord balení 30 mg
PVC/PVDC-Al blistr obsahující 14 potahovaných tablet, v balení po 56 tabletách nebo jako vícečetná
balení obsahující 168 (3 balení po 56) potahovaných tablet.
PVC/PVDC-Al perforovaný jednodávkový blistr obsahující 14 x 1 potahovanou tabletu, v balení 56 x 1 tableta.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.