SALVUDEX 5MG/ML Injekční roztok

Přípravek Salvudex je určen pro dospělé a děti všech věkových kategorií.

Spinální anestezie při chirurgických a porodnických zákrocích, např. urologické operace a operace na

dolních končetinách trvající 2-3 hodiny a operace v oblasti břicha trvající 45-60 minut.

Salvudex má být podáván pouze lékařem se zkušenostmi s regionální anestezií nebo pod jeho dohledem. Má být použita nejnižší dávka potřebná k dosažení adekvátní anestezie.

Dávkování v následující tabulce 1 je doporučeno jako vodítko pro použití u průměrného dospělého

pacienta. V nástupu a trvání anestezie existují interindividuální odchylky. U starších pacientů

a pacientek v pokročilém stadiu těhotenství mají být tyto dávky sníženy.

Tabulka 1 Doporučené dávkování

Klinické zkušenosti s dávkami vyššími než 20 mg nejsou v současné době k dispozici.

Spinální injekce má být provedena až po jasné identifikaci subarachnoidálního prostoru lumbální

punkcí (míšní jehlou vytéká čirý mozkomíšní mok nebo je viditelný během aspirace). Pokud anestezie selže, je možné provést pouze jeden nový pokus o podání léku do jiné úrovně míchy s použitím menšího objemu přípravku. Důvodem nedostatečného účinku může být špatná distribuce léčiva

intratekálně. Pokud se anestezie jeví jako nedostatečná, distribuci přípravku může zlepšit změna

polohy pacienta.

Novorozenci, kojenci a děti do 40 kg

Salvudex lze podávat dětem.

Jedním z rozdílů mezi malými dětmi a dospělými je relativně vysoký objem mozkomíšního moku

u kojenců a novorozenců, což ve srovnání s dospělými vyžaduje relativně vyšší dávku na kg tělesné

hmotnosti k vytvoření stejné úrovně blokády.

Postupy regionální anestezie u dětí mají provádět kvalifikovaní lékaři, kteří jsou obeznámeni s touto

populací a technikami.

Dávky v tabulce mají být považovány za doporučení pro použití u pediatrických pacientů. Existují

interindividuální odchylky. Faktory ovlivňující konkrétní techniku blokády a individuální požadavky

pacienta jsou popsány v odborných učebnicích. Má být použita nejnižší dávka potřebná k dosažení adekvátní anestezie.

Doporučené dávky u novorozenců, kojenců a dětí

Způsob podání

Pouze intratekální podání. Doporučené místo vpichu je pod L3.

• Hypersenzitivita na léčivou látku, lokální anestetika amidového typu nebo na kteroukoli

  pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

  Je třeba vzít v úvahu obecné kontraindikace související s intratekální anestezií:

• Akutní aktivní onemocnění centrálního nervového systému, jako je meningitida, tumory,

  poliomyelitida, intrakraniální krvácení.

• Pyogenní infekce kůže v místě lumbální punkce nebo v jeho blízkosti.

• Spinální stenóza a aktivní onemocnění (např. spondylitida, tumor, tuberkulóza) nebo nedávné trauma (např. fraktura páteře).

• Septikemie.

• Perniciózní anémie kombinovaná se subakutní degenerací míchy.

• Kardiogenní nebo hypovolemický šok a srdeční insuficience.

• Poruchy koagulace nebo probíhající antikoagulační léčba.

Intratekální anestezii mají provádět pouze lékaři s potřebnými znalostmi a zkušenostmi.

Procedury regionální nebo lokální anestezie mají být vždy prováděny na náležitě vybavených

pracovištích s odborným personálem. Okamžitě k dispozici má být zařízení a přípravky pro resuscitaci a neustále musí být přítomný anesteziolog.

Je třeba poznamenat, že spinální anestezie někdy může způsobit rozsáhlé blokády s paralýzou mezižeberních svalů a bránice, zejména u těhotných žen.

Opatrnosti je třeba u pacientů s AV blokádou stupně II nebo III, protože lokální anestetika mohou snížit vodivost myokardu.

Pacienti v celkově špatném zdravotním stavu v důsledku stárnutí nebo jiných kompromitujících faktorů, jako je pokročilá jaterní nebo renální dysfunkce, vyžadují zvláštní pozornost.

Pacienti léčení antiarytmiky třídy III (např. amiodaron) mají být pečlivě sledování a má být zváženo monitorování EKG, protože účinky na srdce mohou být aditivní.

Intratekální anestezie může vyvolat hypotenzi a bradykardii. Riziko těchto účinků lze snížit například injekčním podáním vazopresorika. Hypotenze má být okamžitě léčena intravenózním podáním sympatomimetika, v případě potřeby opakovaně.

Stejně jako všechna lokální anestetika může bupivakain vyvolat akutní toxické účinky na centrální nervový systém a kardiovaskulární systém, pokud jeho použití vede k vysokým koncentracím v krvi. To je zvláště případ po neúmyslném intravaskulárním podání nebo injekci do vysoce vaskularizovaných oblastí.

V souvislosti s vysokými systémovými koncentracemi bupivakainu byly hlášeny případy ventrikulární arytmie, ventrikulární fibrilace, náhlého kardiovaskulárního kolapsu a úmrtí. Při dávkách obvykle

používaných pro intratekální anestezii se vysoké systémové koncentrace neočekávají.

Vzácným, ale závažným nežádoucím účinkem spinální anestezie je prodloužená nebo totální spinální blokáda, která má za následek kardiovaskulární a respirační depresi. Kardiovaskulární deprese je způsobena rozsáhlou blokádou sympatiku, která může vyústit v hypotenzi a bradykardii, případně až v srdeční selhání. Útlum dýchání může být způsoben blokádou nervů inervujících dýchací svaly

včetně bránice.

U starších pacientů a pacientek v pokročilém stadiu těhotenství existuje zvýšené riziko vysoké nebo

totální spinální blokády, která má za následek kardiovaskulární a respirační depresi. Proto má být

u těchto pacientů dávka snížena.

Ve vzácných případech může spinální anestezie způsobit neurologické poškození s parestezií, anestezií, motorickou slabostí a paralýzou. Někdy jsou tato poškození trvalá. Předpokládá se, že neurologická postižení jako je roztroušená skleróza, hemiplegie, paraplegie a neuromuskulární poruchy, nejsou nepříznivě ovlivněny intratekální anestezií, ale vyžadují pozornost. Před zahájením léčby má být zhodnocen poměr přínosu a rizika.

Sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v ampulce, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

Pacientům, kterým jsou podávána jiná lokální anestetika nebo léčivé přípravky strukturálně podobné lokálním anestetikům amidového typu, tj. antiarytmika třídy IB, má být bupivakain podáván

s opatrností, protože jejich toxické účinky jsou aditivní.

Specifické interakční studie s lokálními anestetiky a antiarytmiky třídy III (např. amiodaron) nebyly

provedeny, proto se doporučuje opatrnost (viz také bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Těhotenství

Dá se předpokládat, že bupivakain byl podáván vysokému počtu těhotných žen a žen ve fertilním věku.

Dosud nebyly hlášeny žádné specifické poruchy reprodukčních funkcí, jako např. zvýšený výskyt malformací (viz také bod 5.3 Farmakokinetické vlastnosti).

Ale upozorňujeme, že u pacientek v pokročilém stadiu těhotenství má být dávka snížena o 20-30 %

kvůli riziku neonatální respirační deprese, hypotenze a bradykardie (viz také bod 4.4).

Bupivakain přechází placentou. Přestože je koncentrace bupivakainu v pupečníku nižší než

koncentrace v séru matky, koncentrace volného bupivakainu zůstanou stejné.

Kojení

Bupivakain je do mateřského mléka vylučován v malých množstvích a perorálně se špatně vstřebává, proto se u kojených dětí nepředpokládají nežádoucí účinky. Po anestezii bupivakainem je tedy možné kojit. Na základě nejnovějších údajů z literatury mohou matky rodící v normálním termínu nebo matky starších dětí kojit, jakmile jsou při vědomí, stabilní a bdělé. Avšak je třeba věnovat pozornost předčasně narozeným dětem a kojencům s rizikem apnoe, hypotonie nebo hypotenze, kteří mohou být na malá množství bupivakainu citlivější, a proto mají být pečlivě monitorováni, zejména během

prvních 24 hodin po podání bupivakainu matce.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu bupivakainu na fertilitu člověka.

Vedle přímého anestetického účinku mohou mít lokální anestetika i při absenci zjevné toxicity na CNS velmi mírný vliv na mentální funkce a koordinaci a mohou dočasně zhoršit motorické schopnosti

a ostražitost.

Shrnutí bezpečnostního profilu

Nežádoucí účinky vyvolané samotným přípravkem je obtížné odlišit od fyziologických projevů nervové blokády (např. pokles krevního tlaku, bradykardie, dočasná retence moči), účinků způsobených přímo (např. míšní hematom) nebo nepřímo (např. meningitida, epidurální absces)

vpichem jehly nebo účinků souvisejících s cerebrospinálním únikem (např. bolest hlavy po durální

punkci).

Informace o příznacích a léčbě akutní systémové toxicity viz bod 4.9 Předávkování. Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Frekvence nežádoucích účinků jsou seřazeny následujícím způsobem: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Pediatrická populace

Nežádoucí účinky u dětí jsou podobné jako u dospělých, avšak u dětí může být obtížné rozpoznat

časné známky toxicity lokálního anestetika v případech, kdy se blokáda provádí během sedace nebo v celkové anestezii.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Akutní systémová toxicita

Bupivakain může vyvolat akutní toxické účinky centrální nervové a kardiovaskulární povahy, pokud je podáván ve vysokých dávkách, zejména pokud je podán intravaskulárně. Je-li přípravek podáván podle doporučení, je nepravděpodobné, že v krvi dojde k dosažení koncentrací dostatečně vysokých

k vyvolání systémové toxicity. Jsou-li však současně podávána jiná lokální anestetika, dochází k adici

toxických účinků a mohou se objevit systémové toxické reakce. Systémové nežádoucí účinky jsou charakterizovány znecitlivěním jazyka, točením hlavy, závratěmi a třesem, následovanými křečemi a kardiovaskulárními poruchami.

Léčba akutní systémové toxicity

Pokud se projeví známky akutní systémové toxicity nebo totální spinální blokády, je třeba injekční podávání lokálního anestetika ihned přerušit.

Symptomy CNS (křeče, útlum CNS) musí být okamžitě léčeny vhodnou podporou dýchacích

cest/respirace a podáním antikonvulziv (barbituráty nebo benzodiazepiny).

Pokud dojde k zástavě oběhu, musí být okamžitě zahájena kardiopulmonální resuscitace. Životně důležité jsou optimalizace okysličení, ventilace a podpora cirkulace, stejně jako léčba metabolické

acidózy. V případě srdeční zástavy může úspěšný výsledek vyžadovat dlouhodobé resuscitační úsilí

a musí být poskytnuta vhodná léčba podle aktuálních směrnic/protokolů pro podporu životních funkcí. Bezprostředně po zajištění dýchacích cest má být zváženo intravenózní podání 20% emulze lipidů.

Pokud se vyskytne kardiovaskulární deprese (hypotenze, bradykardie), je třeba zvážit vhodnou léčbu intravenózními tekutinami, vazopresory a/nebo inotropními látkami. Dětem mají být podávány dávky přiměřené jejich věku a tělesné hmotnosti.