Středně silné až silné bolesti při nádorovém onemocnění a silné bolesti, které nereagují na neopioidní

analgetika.

Přípravek Buprenorphine Sandoz není vhodný k léčbě akutní bolesti.

Dávkování

Pacienti starší 18 let

Dávku je nutno upravit podle stavu jednotlivého pacienta (intenzita bolesti, míra utrpení, individuální odezva na léčbu). Je nutno podávat nejnižší možnou dávku zajišťující přiměřenou úlevu od bolesti.

K zajištění takovéto adaptivní léčby jsou k dispozici tři síly náplastí: Buprenorphine Sandoz 35

mikrogramů/h, Buprenorphine Sandoz 52,5 mikrogramů/h a Buprenorphine Sandoz 70 mikrogramů/h.

Volba počáteční dávky: u pacientů, kteří dosud neužívali žádná analgetika, musí být léčba zahájena náplastí nejnižší síly (Buprenorphine Sandoz 35 mikrogramů/h). Pacienti, kterým byla podávána analgetika 1. stupně dle WHO (neopioidní) nebo analgetika 2. stupně dle WHO (slabé opioidy), musí také zahájit léčbu náplastí Buprenorphine Sandoz 35 mikrogramů/h. Podle doporučení WHO je možné

v závislosti na celkovém zdravotním stavu pacienta v podávání neopioidních analgetik pokračovat.

Při přechodu z analgetik 3. stupně (silných opioidních analgetik) na přípravek Buprenorphine Sandoz a při volbě počáteční síly náplasti se musí vzít v úvahu charakter předchozího léčivého přípravku, způsob podání a průměrná denní dávka, aby se zabránilo opětovnému návratu bolesti. Obecně se doporučuje dávku titrovat individuálně zahájením léčby nejnižší silou transdermální náplasti (Buprenorphine Sandoz 35 mikrogramů/h). Klinické zkušenosti prokázaly, že u pacientů, kteří užívali vyšší denní dávky silných opioidních analgetik (v rozsahu kolem 120 mg perorálního morfinu), lze léčbu zahájit další vyšší silou transdermální náplasti (viz též bod 5.1).

Během titrace dávky by měla být k dispozici doplňková analgetika s okamžitým účinkem, aby byla umožněna adaptace na individuální dávku v přiměřeném čase.

Potřebná síla přípravku Buprenorphine Sandoz musí odpovídat individuálním potřebám pacienta a musí být pravidelně kontrolována.

Po aplikaci první transdermální náplasti přípravku Buprenorphine Sandoz se sérové koncentrace buprenorfinu zvyšují pozvolna jak u pacientů, kteří byli předtím léčeni analgetiky, tak u pacientů, kteří léčeni nebyli. Z toho důvodu je rychlý nástup účinku zpočátku nepravděpodobný. Proto by se první hodnocení analgetického účinku mělo provést až po 24 hodinách.

Předchozí analgetický léčivý přípravek (kromě transdermálních opioidů) se během prvních 12 hodin po přechodu na přípravek Buprenorphine Sandoz musí podat v původní dávce a v následujících 12 hodinách se na vyžádání pacienta podává vhodná záchranná medikace.

Titrace dávky a udržovací léčba

Přípravek Buprenorphine Sandoz se musí vyměnit nejpozději po 96 hodinách (tj. 4 dnech). Pro pohodlnější používání lze transdermální náplast měnit dvakrát týdně v pravidelných intervalech, např. vždy v pondělí ráno a ve čtvrtek večer. Dávku je nutno titrovat individuálně až do dosažení analgetického účinku. Pokud je analgezie na konci počáteční aplikační doby nedostatečná, lze dávku zvýšit, buď použitím více než jedné transdermální náplasti stejné síly nebo přechodem na další vyšší sílu transdermální náplasti. Ve stejnou dobu nesmějí být aplikovány více než dvě transdermální náplasti, bez ohledu na jejich sílu.

Před aplikací další síly přípravku Buprenorphine Sandoz je třeba vzít v úvahu celkové množství opioidů podávaných navíc k náplasti, tj. celkovou potřebnou dávku opioidů, a podle toho dávku upravit. Pacienti, kteří potřebují během udržovací léčby doplňkové analgetikum (např. z důvodu průlomové bolesti) mohou kromě transdermální náplasti užívat např. 0,2 až 0,4 mg buprenorfinu sublingválně každých 24 hodin.

Jestliže je nutné pravidelné přidávání 0,4 až 0,6 mg buprenorfinu sublingválně, musí se použít další síla náplasti.

Délka podávání

Přípravek Buprenorphine Sandoz se za žádných okolností nesmí podávat déle, než je absolutně nezbytné.

Pokud je s ohledem na povahu a závažnost nemoci nutná dlouhodobá léčba bolesti přípravkem

Buprenorphine Sandoz, pak je nutno provádět pečlivé a pravidelné sledování (v případě nezbytnosti

s přestávkami v léčbě), aby se zjistilo, zda a v jakém rozsahu je léčba nutná.

Vysazování přípravku Buprenorphine Sandoz

Po odstranění přípravku Buprenorphine Sandoz se sérové koncentrace buprenorfinu snižují postupně, a tak je po jistou dobu analgetický účinek zachován. To je nutno vzít v potaz tehdy, kdy po léčbě přípravkem Buprenorphine Sandoz má následovat léčba jinými opioidy. Obecně platí, že následující opioid by se neměl podávat během 24 hodin po odstranění přípravku Buprenorphine Sandoz. Dosud jsou ohledně zahajovací dávky jiných opioidů podávaných po vysazení přípravku Buprenorphine Sandoz

k dispozici pouze omezené informace.

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti

U starších pacientů není úprava dávky přípravku Buprenorphine Sandoz nutná.

Porucha funkce ledvin

Jelikož farmakokinetika buprenorfinu není během renálního selhání změněna, je jeho použití u pacientů s renální insuficiencí, včetně pacientů na dialýze, možné.

Porucha funkce jater

Buprenorfin se metabolizuje v játrech. Intenzita a trvání jeho účinku mohou být u pacientů se zhoršenými jaterními funkcemi ovlivněny. Proto je nutné pacienty s jaterní nedostatečností během léčby přípravkem Buprenorphine Sandoz pečlivě sledovat.

Pediatrická populace

Jelikož přípravek Buprenorphine Sandoz nebyl u pacientů mladších 18 let studován, použití tohoto léčivého přípravku se u těchto pacientů nedoporučuje.

Způsob podání Transdermální použití.

Cíle léčby a ukončení léčby

Před zahájením léčby přípravkem Buprenorphine Sandoz má být společně s pacientem dohodnuta léčebná strategie včetně délky léčby, cílů léčby a plánu ukončení léčby v souladu s pokyny pro léčbu bolesti.

Během léčby má lékař s pacientem často komunikovat, aby zhodnotil potřebu pokračování léčby, zvážil její ukončení a v případě potřeby upravil dávkování. Pokud pacient již nevyžaduje léčbu přípravkem Buprenorphine Sandoz, může být vhodné dávku postupně snižovat, aby se předešlo příznakům z vysazení. Při nedostatečném tlumení bolesti je třeba zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního onemocnění (viz bod 4.4).

Délka léčby

Přípravek Buprenorphine Sandoz se nemá používat déle, než je nutné.

Přípravek Buprenorphine Sandoz se má aplikovat na nepodrážděnou a neochlupenou, rovnou část povrchu kůže, nikoli však na části kůže s rozsáhlými jizvami. Na horní části těla se dává přednost těmto místům: horní část zad nebo na hrudníku pod klíční kostí. Zbytky ochlupení se mají ostříhat nůžkami (neholit).

Pokud místo aplikace vyžaduje očištění, mělo by být omyto vodou. Nesmí se používat mýdlo nebo jiné prostředky. Je nutno se vyhýbat pleťovým přípravkům, které by mohly ovlivnit adhezi transdermální náplasti v místě vybraném pro aplikaci přípravku Buprenorphine Sandoz.

Kůže musí být před aplikací úplně suchá. Přípravek Buprenorphine Sandoz musí být aplikován bezprostředně po vyjmutí ze sáčku. Po odstranění pásky, se náplast na místo pevně přitlačuje dlaní po dobu přibližně 30 sekund. Koupání, sprchování nebo plavání nemá na náplast vliv.

Přípravek Buprenorphine Sandoz má zůstat nalepen nepřerušovaně po dobu 4 dnů. Po odstranění předchozí transdermální náplasti se nová transdermální náplast Buprenorphine Sandoz musí aplikovat na jinou část kůže. Před aplikací nové transdermální náplasti na stejnou část kůže musí uplynout nejméně jeden týden.

• hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

• pacienti závislí na opioidech a při odvykací léčbě závislosti na narkotikách

• stavy, kdy je vážně porušeno dechové centrum a jeho funkce, nebo kdy k jeho poruše může dojít

• pacienti, kterým jsou podávány inhibitory MAO nebo kteří je užívali během posledních dvou týdnů (viz bod 4.5)

• pacienti trpící onemocněním myasthenia gravis

• pacienti s deliriem tremens

• v těhotenství (viz bod 4.6).

Buprenorfin se při akutní alkoholové intoxikaci, konvulzivních poruchách, u pacientů s poraněním hlavy, v šoku, za sníženého stavu vědomí nejasného původu, při zvýšeném intrakraniálním tlaku bez možnosti ventilace smí používat jen se zvýšenou opatrností.

Buprenorfin příležitostně vyvolává útlum dechu. Z toho důvodu je třeba dávat pozor při léčbě pacientů se zhoršenou respirační funkcí nebo u pacientů užívajících léčivé přípravky, které mohou útlum dýchání způsobit.

Riziko plynoucí ze současného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky Současné používání buprenorfinu a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat buprenorfin současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku buprenorfinu na nejkratší možnou současnou dobu léčby.

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Poruchy dýchání spojené se spánkem

Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání spojené se spánkem včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a hypoxemie spojené se spánkem. Používání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. Je třeba zvážit snížení celkové dávky opioidů u pacientů, u nichž se projevuje CSA.

Serotoninový syndrom

Souběžné podávání buprenorfinu a dalších serotonergních látek, např. selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklických antidepresiv, může vést k serotoninovému syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.5).

Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními látkami klinicky opodstatněná, doporučuje se pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a zvýšení dávky.

Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální symptomy.

V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti symptomů zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Tolerance a porucha užívání opioidů (zneužívání a závislost)

Při opakovaném podávání opioidů, jako je Buprenorphine Sandoz, může vzniknout tolerance, fyzická a psychická závislost a porucha užívání opioidů (opiod use disorder, OUD). Opakované používání přípravku Buprenorphine Sandoz může vést k OUD. Vyšší dávka a delší trvání léčby opioidy může zvýšit riziko vzniku OUD. Zneužití nebo úmyslné zneužití přípravku Buprenorphine Sandoz může vést k předávkování a/nebo úmrtí. Riziko vzniku OUD je zvýšené u pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) poruch spojených s užíváním návykových látek (včetně poruch spojených s konzumací alkoholu), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s osobní anamnézou jiných duševních poruch (např. velké deprese, úzkosti a poruchy osobnosti).

Před zahájením léčby přípravkem Buprenorphine Sandoz a v jejím průběhu mají být s pacientem dohodnuty cíle léčby a plán ukončení léčby (viz bod 4.2). Před zahájením léčby a v jejím průběhu má být pacient rovněž informován o rizicích a příznacích OUD. Pokud se tyto příznaky objeví, mají být pacienti upozorněni, aby kontaktovali svého lékaře.

Pacienty bude třeba sledovat, zda se u nich neprojeví příznaky chování, při kterém vyhledávají drogy (např. příliš časné žádosti o doplnění léků). To zahrnuje kontrolu souběžně užívaných opioidů a psychoaktivních léků (např. benzodiazepinů). U pacientů se známkami a příznaky OUD je třeba zvážit konzultaci s odborníkem na závislosti.

Buprenorfin má podstatně nižší schopnost vyvolat závislost, než čistí opioidní agonisté. Podle studií na zdravých dobrovolnících a na pacientech, kterým byl podáván buprenorfin, nebyly pozorovány abstinenční příznaky. Po dlouhodobém užívání buprenorfinu však abstinenční příznaky, podobné abstinenčním příznakům při vysazení opioidů, nelze zcela vyloučit (viz bod 4.8). Těmito příznaky jsou: agitovanost, úzkost, nervozita, nespavost, hyperkineze, třes a gastrointestinální poruchy.

U pacientů zneužívajících opioidy může substituce buprenorfinem předejít abstinenčním symptomům. To vedlo k jistému zneužívání buprenorfinu, a tak je při předepisování pacientům podezřelým ze zneužívání drog nebo pacientům závislým třeba opatrnosti.

Buprenorfin se metabolizuje v játrech. Intenzita a trvání účinku by mohly být u pacientů s poruchami jaterních funkcí změněny. Z toho důvodu takoví pacienti musí být během léčby buprenorfinem pečlivě sledováni.

Pacienti s horečkou/působení vnějšího tepla

Horečka a působení vnějšího tepla mohou zvýšit permeabilitu kůže. Teoreticky by se za takových okolností mohly během léčby sérové koncentrace buprenorfinu zvýšit. Proto se při léčbě buprenorfinem musí u pacientů s horečkou nebo v případech zvýšené teploty kůže v důsledku jiných okolností dávat pozor na zvýšenou možnost opioidních reakcí.

Tato transdermální náplast nemá být vystavována nadměrnému teplu (např. sauna, infračervené záření).

Antidopingové upozornění: sportovci si musí být vědomi toho, že tento léčivý přípravek může vyvolat pozitivní reakci při sportovních dopingových testech. Používání přípravku Buprenorphine Sandoz jako dopingové látky může ohrozit zdraví.

Při užívání inhibitorů MAO během posledních 14 dnů před podáváním opioidu pethidinu byly pozorovány život ohrožující interakce ovlivňující centrální nervový systém, respirační a kardiovaskulární funkce.

Stejné interakce nemohou být vyloučeny ani mezi inhibitory MAO a buprenorfinem (viz bod 4.3).

Buprenorfin je třeba používat s opatrností při souběžném podávání se serotonergními léčivými látkami, např. selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklickými antidepresivy, neboť dochází ke zvýšení rizika serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.4).

Pokud se buprenorfin aplikuje spolu s jinými opioidy, anestetiky, hypnotiky, sedativy (viz také odstavec níže), antidepresivy, neuroleptiky a obecně s léky, které tlumí dýchání a centrální nervový systém, mohou být účinky na CNS zesíleny. Totéž platí i pro alkohol. Současné používání přípravku Buprenorphine Sandoz s gabapentinoidy (gabapentin a pregabalin) může vést k respirační depresi, hypotenzi, hluboké sedaci, kómatu nebo úmrtí (viz bod 4.4).

Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky

Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a smrti v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).

Současné podávání buprenorfinu s anticholinergiky nebo léky s anticholinergní aktivitou (např. tricyklická antidepresiva, antihistaminika, antipsychotika, svalová relaxancia, antiparkinsonika) může vést ke zvýšení nežádoucích anticholinergních účinků.

Při podání spolu s inhibitory nebo induktory CYP 3A4 může být účinnost buprenorfinu zesílena

(inhibitory) nebo zeslabena (induktory).

Těhotenství

Dostatečné údaje týkající se použití buprenorphinu u těhotných žen nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Ke konci těhotenství vysoké dávky buprenorfinu mohou u novorozence vyvolat útlum dýchání dokonce i po krátké době podávání. Dlouhodobé podávání buprenorfinu během posledních tří měsíců těhotenství by mohlo u novorozence způsobit abstinenční příznaky.

Proto je přípravek Buprenorphine Sandoz během těhotenství kontraindikován.

Kojení

Buprenorfin se vylučuje do mateřského mléka. Studie na potkanech ukázaly, že buprenorfin může

inhibovat kojení.

Přípravek Buprenorphine Sandoz se v průběhu kojení nemá používat.

Fertilita

Vliv buprenorfinu na lidskou fertilitu není znám. Buprenorfin ve studiích u zvířat fertilitu neovlivnil (viz bod 5.3).

Buprenorfin má výrazný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. I když se používá podle pokynů, může

buprenorfin ovlivnit pacientovy reakce tak, že naruší schopnost bezpečně řídit a obsluhovat stroje.

To platí zejména na začátku léčby, při jakékoli změně dávky a pokud se buprenorfin podává spolu s jinými centrálně působícími látkami včetně alkoholu, trankvilizérů, sedativ a hypnotik.

Pacienti, kteří jsou takto ovlivněni (např. pociťují točení hlavy, malátnost nebo mají rozmazané či dvojité vidění) nesmějí během používání buprenorfinu a nejméně 24 hodin po jeho odstranění řídit nebo obsluhovat stroje.

Pokud nejsou výše uvedené příznaky přítomny, nemusí být pacienti stabilizovaní na určité dávce nutně

omezeni.

Následující nežádoucí účinky byly zaznamenány po podání buprenorfinových transdermálních náplastí v

klinických a poregistračních studiích.

Četnosti jsou uvedeny následovně:

velmi časté (≥1/10) časté (≥1/100 až <1/10)

méně časté (≥1/1000 až <1/100) vzácné (≥1/10 000 to <1/1000) velmi vzácné (<1/10000)

není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Nejčastěji hlášenými systémovými nežádoucími účinky byly nauzea a zvracení. Nejčastěji hlášenými lokálními nežádoucími účinky byly erytém a svědění.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

* viz další informace níže

V některých případech se objevila pozdní alergická reakce s výraznými známkami zánětu. V takových případech se léčba buprenorfinem musí ukončit.

Závislost na lécích

Opakované používání přípravku Buprenorphine Sandoz může vést k závislosti na lécích, a to i při terapeutických dávkách. Riziko závislosti na lécích se může lišit v závislosti na individuálních rizikových faktorech pacienta, dávkování a délce léčby opioidy (viz bod 4.4).

Riziko vzniku závislosti je u buprenorfinu nízké. Vznik abstinenčních příznaků po přerušení léčby buprenorfinem je nepravděpodobný. Je to způsobeno velmi pomalým uvolňováním buprenorfinu z opiátových receptorů a pozvolným poklesem sérových koncentrací buprenorfinu (po odstranění poslední transdermální náplasti obvykle po dobu 30 hodin). Po dlouhodobém užívání buprenorfinu však nelze zcela vyloučit rozvoj abstinenčních příznaků podobných těm, které se objevují při vysazení opiátů.

Tyto příznaky zahrnují: agitovanost, úzkost, nervozitu, nespavost, hyperkinezi, třes a gastrointestinální

poruchy.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

Buprenorfin má široké rozmezí bezpečnosti. V důsledku řízeného uvolňování malého množství buprenorfinu do krevního oběhu jsou vysoké nebo toxické koncentrace buprenorfinu v krvi nepravděpodobné. Maximální sérové koncentrace buprenorfinu po aplikaci transdermální náplasti buprenorfinu 70 mikrogramů/h jsou asi 6krát nižší než po intravenózním podání terapeutické dávky 0,3 mg buprenorfinu.

Symptomy

V zásadě platí, že při předávkování buprenorfinem se očekávají symptomy podobné jako u jiných centrálně působících analgetik (opioidů). Jsou to: útlum dýchání, sedace, ospalost, nauzea, zvracení, kardiovaskulární selhání a výrazná mióza.

Léčba

Uplatní se bezodkladná opatření. Dýchací cesty musí být volné (aspirace!). V závislosti na příznacích je nutno udržovat dýchání a krevní oběh. Naloxon má na útlum dechu vyvolaný buprenorfinem omezený vliv. Je nutné podat vysoké dávky buď v opakovaných bolusech nebo infuzí (např. začít bolusovým podáním 1 až 2 mg intravenózně. Po dosažení adekvátního antagonistického účinku se k udržení konstantních plasmatických hladin doporučuje podání infuzí). Proto se musí zavést přiměřená ventilace.