Tato fixní kombinace flutikason-propionátu a formoterol-fumarátu (Flutiform) je indikována pro pravidelnou léčbu astmatu, kdy je vhodné použití kombinovaného přípravku (inhalačního kortikosteroidu ^a dlouhodobě působícího β2 ^agonisty):

• u pacientů, kteří nejsou pod adekvátní kontrolou pomocí inhalačních kortikosteroidů a inhalovaného ^{krátkodobě působícího} β2 ^agonisty užívaného dle potřeby

  nebo

• u pacientů, kteří jsou již pod adekvátní kontrolou pomocí inhalačního kortikosteroidu a dlouhodobě ^{působícího} β2 ^agonisty.

  Přípravek Flutiform 50 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce je indikován u dospělých, dospívajících a dětí od 5 let.

  Přípravek Flutiform 125 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce je indikován u dospělých a dospívajících od 12 let.

  Pří pravek Flutiform 250 mikrogramů/10 mikrogramů v jedné dávce je indikován pouze u dospělých .

Dávkování

Pacienty je nutné zaškolit v používání inhalátoru a je třeba, aby lékař pravidelně přehodnocoval jejich astma, aby síla přípravku Flutiform zůstala optimální a byla změněna pouze na základě doporučení lékaře. Dávku je třeba titrovat na nejnižší dávku, při které je zachována účinná kontrola symptomů. Jakmile je astma pod kontrolou při nejnižší dávce přípravku Flutiform podávané dvakrát denně, má být léčba přezkoumána a je třeba zvážit, zda lze pacienta převést na podávání samotného inhalačního kortikosteroidu. Platí obecná zásada titrace dávky na nejnižší dávku, při které je zachována účinná kontrola symptomů. Nanejvýš důležitá je pravidelná kontrola pacientů při snižování dávky.

Nejsou k dispozici údaje o používání přípravku Flutiform u pacientů s chronickou obstrukční plicní

nemocí (CHOPN). Pacienti s CHOPN by přípravek Flutiform neměli užívat.

Pacientům je třeba poskytnout inhalátor obsahující vhodnou dávku flutikason-propionátu podle závažnosti onemocnění. Poznámka: Přípravek Flutiform 50 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce není vhodný pro dospělé a dospívající s těžkým astmatem. Předepisující lékaři by si měli být vědomi, že u pacientů s astmatem je flutikason-propionát stejně účinný jako některé jiné inhalační steroidy, je-li podáván v přibližně poloviční celkové denní dávce (v mikrogramech). Jestliže individuální pacient vyžaduje dávky ^{mimo d}oporučené dávkování, je třeba předepsat vhodné dávky ß2^-agonisty a/nebo inhalačního kortikosteroidu v samostatných inhalátorech, nebo vhodné dávky samotného inhalačního kortikosteroidu.

Inhalátor Flutiform je tlakový dávkovací inhalátor (pMDI), který také obsahuje zabudovaný indikátor dávek. Jeden inhalátor obsahuje minimálně 120 inhalačních vstřiků (60 dávek).

Pouze Flutiform 50 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce, suspenze k inhalaci v tlakovém obalu

Doporučená dávka pro dospělé , dospívající a děti od 5 let:

Flutiform 50 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce, suspenze k inhalaci v tlakovém obalu - dva

inhalační vstřiky dvakrát denně, obvykle ráno a večer.

Dospělí a dospívající

Není-li pacientovo astma pod dostatečnou kontrolou, lze celkovou denní dávku inhalačních kortikosteroidů zvýšit podáním vyšší síly tohoto kombinovaného přípravku, tj. Flutiform 125 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce, suspenze k inhalaci v tlakovém obalu - dva inhalační vstřiky dvakrát denně. Tato síla se nemá používat u dětí do 12 let.

Pouze pro dospělé:

Není-li astma stále pod dostatečnou kontrolou, lze celkovou denní dávku dále zvýšit podáním nejvyšší síly tohoto kombinovaného přípravku, tj. Flutiform 250 mikrogramů/10 mikrogramů v jedné dávce, suspenze k inhalaci v tlakovém obalu - dva inhalační vstřiky dvakrát denně. Tato nejvyšší síla je určena pouze pro dospělé, nemá se používat u dospívajících a dětí.

Děti do 5 let:

Zkušenosti u dětí do 5 let jsou omezené (viz body 4.4, 4.8, 5.1 a 5.3). Užívání Flutiform, suspenze k inhalaci v tlakovém obalu v jakékoli síle se nedoporučuje pro použití u dětí do 5 let; přípravek Flutiform se u této věkové skupiny nemá používat.

Pouze Flutiform 125 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce , suspenze k inhalaci v tlakovém obalu

Je-li astma pod dostatečnou kontrolou, lze pacienty převést na nejnižší sílu tohoto kombinovaného přípravku, tj. Flutiform 50 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce. Pacientovu dávku je třeba titrovat na nejnižší dávku, při které je zachována účinná kontrola symptomů.

Je-li astma pod dostatečnou kontrolou, lze pacienty převést na nižší sílu tohoto kombinovaného přípravku, tj. Flutiform 125 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce nebo posléze na Flutiform 50 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce. Pacientovu dávku je třeba titrovat na nejnižší dávku, při které je zachována účinná kontrola symptomů.

Flutiform 250 mikrogramů/10 mikrogramů v jedné dávce se nemá používat u dospívajících a dětí, jsou však k dispozici nižší síly, tj. 50 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce, která může být použita u dětí a dospívajících, nebo 125 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce, která může být použita u dospívajících.

Zvláštní s kupiny pacientů:

U starších pacientů není nutné upravovat dávku.

Nejsou k dispozici údaje o používání přípravku Flutiform pacienty s poruchou funkce jater a ledvin (viz bod 5.2). Tito pacienti mají být pravidelně monitorováni lékařem, aby byla zajištěna titrace na nejnižší

dávku, při které je zachována účinná kontrola symptomů. Vzhledem k tomu, že frakce flutikasonu a formoterolu, které se dostanou do systémového oběhu, jsou primárně vylučovány prostřednictvím jaterního metabolismu, u pacientů s těžkou poruchou funkce jater lze očekávat zvýšenou expozici.

Obecné informace:

Inhalační kortikosteroidy (samostatně) jsou pro většinu pacientů léčbou první linie. Přípravek Flutiform není určen pro počáteční léčbu mírného astmatu. U pacientů s těžkým astmatem by před předepsáním fixní kombinace měla být stanovena léčba inhalačními kortikosteroidy.

Je třeba informovat pacienty, že pro optimální přínos se přípravek Flutiform musí užívat denně, i v případě asymptomatických pacientů.

Pacienti používající přípravek Flutiform by neměli z jakéhokoliv důvodu užívat další dlouhodobě působící β2-agonisty.

Dojde-li v období mezi dvěma dávkami k zesílení astmatických symptomů, lze k okamžité úlevě užít ^{krátkodobě působícího} β2^-agonistu.

U pacientů, kteří dostávají v současné době střední až vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů a u nichž závažnost onemocnění jednoznačně vyžaduje léčbu dvěma udržovacími terapiemi, je doporučená počáteční dávka dvě inhalace přípravku Flutiform125 mikrogramů/5 mikrogramů v jedné dávce dvakrát denně.

Použití nástavce se doporučuje u pacientů, pro které je obtížné synchronizovat ovládání aerosolu

s nádechem. Doporučeným nástavcem pro užívání přípravku Flutiform je a AeroChamber Plus Flow-Vu.

Pacienti by měli být poučeni o správném používání inhalátoru a nástavce a jak o ně pečovat a měli by ověřit jejich funkci, aby se zajistil optimální přísun inhalovaného léčiva do plic.

Po zavedení používání nástavce by měla vždy následovat retitrace na nejnižší účinnou dávku.

Způsob podání

Inhalační podání.

Pro zajištění náležitého podání léčiva by lékař nebo jiný zdravotnický personál měl pacientovi ukázat, jak inhalátor správně používat. Správné použití tlakového dávkovacího inhalátoru (pMDI) je nezbytné pro úspěšnou léčbu. Pacient by měl být poučen, aby si pečlivě přečetl příbalovou informaci a postupoval podle návodu k použití a piktogramů, které jsou v ní uvedeny.

Spouštěč má integrované počitadlo, které udává, kolik inhalačních vstřiků je ještě k dispozici. Toto počitadlo je barevně rozlišeno. Začíná zelenou barvou, když zbývá méně než 50 vstřiků, změní se na žlutou, a když zbývá méně než 30 vstřiků, změní na červenou. Počitadlo odpočítává od 120 do 60

v intervalech po 10 a od 60 až do 0 v intervalech po 5. Když se počitadlo blíží k nule, měl by pacient kontaktovat svého lékaře a požádat o náhradní inhalátor. Inhalátor se nesmí používat, je-li počitadlo na nule.

Pří prava inhalátoru

Před prvním použitím inhalátoru nebo v případě, že nebyl použit 3 nebo více dnů, nebo byl-li vystaven

nízkým teplotám nebo mrazu (viz bod 6.4), je třeba inhalátor připravit:

• Sejměte kryt náustku a inhalátor důkladně protřepejte.

• Odstříkněte směrem od obličeje. Tento krok musí být proveden čtyřikrát.

• Inhalátor se má protřepat vždy bezprostředně před použitím.

  Je-li to možné, mají pacienti při inhalaci stát nebo sedět ve vzpřímené poloze.

  Kroky při použití inhalátoru:

  1. Sejměte kryt náustku a zkontrolujte, zda je náustek čistý, bez prachu a nečistot.

  2. Inhalátor se má protřepat bezprostředně před uvolněním každého inhalačního vstřiku, aby bylo

     zajištěno, že obsah je stejnoměrně promíchán.

  3. Pomalu a co nejhlouběji vydechněte tak, aby to pro Vás bylo příjemné.

  4. Držte nádobku směrem vzhůru a náustek sevřete mezi rty. Držte inhalátor palcem na spodní části náustku a ukazovákem /ukazováky na horní části inhalátoru. Nekousejte do náustku.

  5. Pomalu a hluboce se nadechněte ústy. Jakmile se začnete nadechovat, stiskněte horní část inhalátoru, aby se uvolnil jeden inhalační vstřik a plynule a zhluboka dokončete nádech (ideálně asi na 2-3 sekundy u dětí a na 4-5 sekund u dospělých).

  6. Během zadržování dechu vyjměte inhalátor z úst. Zadržte dech tak dlouho, jak je to pro Vás příjemné. Nevydechujte do inhalátoru.

  7. Před druhým vstřikem držte inhalátor ve svislé poloze a opakujte kroky 2 až 6.

  8. Po použití nasaďte kryt na náustek.

  DŮLEŽITÉ: Neprovádějte kroky 2 až 6 příliš rychle.

  Pacientům lze doporučit, aby postup nacvičili před zrcadlem. Jestliže po inhalaci vychází mlha z inhalátoru nebo po stranách úst, je třeba opakovat postup od kroku 2.

  Pro pacienty, kteří mají slabé ruce, může být snazší držet inhalátor oběma rukama. Ukazováky by proto

  měly být umístěny na horní části nádobky inhalátoru a oba palce na spodní straně inhalátoru.

  Po inhalaci by si pacienti měli vypláchnout ústa, vykloktat vodou nebo vyčistit zuby a vyplivnout zbytky přípravku, aby se minimalizovalo riziko orální kandidózy nebo dysfonie.

  Či štění:

  Pacienti by měli být poučeni, aby si pečlivě přečetli návod k čištění uvedený v příbalové informaci. Inhalátor se má čistit jednou týdně.

• Sejměte kryt náustku.

• Nevyjímejte nádobku z plastového obalu.

• Otřete vnitřní i vnější povrch náustku a plastového obalu suchým hadříkem nebo papírovým kapesníkem.

• Nasaďte kryt náustku ve správném směru.

• Kovovou nádobku nenamáčejte.

Pokud pacient vyžaduje nástavec AeroChamber Plus Flow-Vu, musí být poučen, aby si přečetl pokyny výrobce pro zajištění správného použití, čištění a údržby.

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Léčba astmatu by měla za normálních okolností probíhat podle stupňovitého programu a reakce pacientů by měly být sledovány klinicky a pomocí funkčního vyšetření plic.

Přípravek Flutiform se nemá používat k léčbě akutních astmatických příznaků, které vyžadují použití bronchodilatans s rychlým a krátkodobým účinkem. Pacienti mají být poučeni, aby měli svůj lék, který jim poskytuje úlevu při akutních astmatických záchvatech, vždy k dispozici.

Profylaktické používání přípravku Flutiform při astmatu vyvolaném námahou nebylo zkoumáno. Pro takové použití má být zvážen samostatný bronchodilatátor s rychlým účinkem.

Pacienti mají být upozorněni, aby užívali udržovací dávky přípravku Flutiform, i když jsou

asymptomatičtí.

Zahájení používání přípravku Flutiform není vhodné během exacerbace onemocnění, při výrazném nebo akutním zhoršení astmatu.

V průběhu léčby přípravkem Flutiform se mohou vyskytnout závažné nežádoucí účinky spojené s astmatem a exacerbace onemocnění. Pacienti mají být požádáni, aby pokračovali v léčbě, ale aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud symptomy astmatu po zahájení užívání přípravku Flutiform zůstanou stejné nebo se zhorší.

Přípravek Flutiform se nemá používat jako první léčba astmatu.

Při rostoucím používání krátkodobě působících bronchodilatancií k úlevě od příznaků astmatu, při snížení jejich účinku nebo neúčinnosti a přetrvávání symptomů astmatu mají být pacienti co nejdříve vyšetřeni lékařem, protože tyto potíže mohou znamenat zhoršení kontroly astmatu a může být nutná změna léčby.

Náhlé a progresivní zhoršení kontroly astmatu znamená potenciální ohrožení života a pacient má bezodkladně podstoupit lékařské posouzení. Je třeba zvážit zvýšenou léčbu kortikosteroidy. Pacient má být také lékařsky vyšetřen, jakmile současná dávka přípravku Flutiform přestane zajišťovat adekvátní kontrolu astmatu. Je třeba zvážit dodatečnou léčbu kortikosteroidy.

Po zvládnutí příznaků astmatu lze zvážit postupné snižování dávky přípravku Flutiform. Při snižování dávky je nutná pravidelná kontrola pacientů. Má se používat nejnižší účinná dávka přípravku Flutiform (viz bod 4.2).

U pacientů s astmatem se léčba přípravkem Flutiform nemá přerušovat náhle vzhledem k riziku

exacerbace onemocnění. Dávky se mají snižovat pod dohledem předepisujícího lékaře.

Exacerbace klinických příznaků astmatu může být způsobena akutní bakteriální infekcí respiračního traktu a léčba může vyžadovat odpovídající antibiotika, zvýšenou dávku inhalačních kortikosteroidů a krátkou léčbu perorálními kortikosteroidy. Jako záchranná medikace by měl být použit inhalační bronchodilatátor

s rychlým účinkem.

Stejně jako všechny inhalační léky obsahující kortikosteroidy by se měl přípravek Flutiform podávat opatrně pacientům s plicní tuberkulózou, tuberkulózou v klidovém stádiu, nebo pacientům s mykotickými, virovými nebo jinými infekcemi dýchacích cest. Při používání přípravku Flutiform musí být tyto infekce adekvátně léčeny.

Opatrného používání přípravku Flutiform je třeba u pacientů s tyreotoxikózou, feochromocytomem, diabetem mellitus, neléčenou hypokalémií nebo u pacientů s predispozicí k nízké hladině draslíku v séru, hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií, idiopatickou subvalvulární stenózou aorty, těžkou hypertenzí, aneurysmatem a jinými závažnými kardiovaskulárními poruchami, jako je ischemická choroba srdeční, srdeční arytmie nebo těžké srdeční selhání.

^{Potenciálně} závažná hypokalémie může být důsledkem vysoké dávky β2 ^agonistů. Současná léčba β2 agonisty s léky, které mohou vyvolat hypokalémii nebo potencovat hypokalemický efekt, např. ^xantinovými deriváty, steroidy a diuretiky, může zvýšit možný hypokalemický účinek β2 ^agonistů. Zvláštní opatrnost se doporučuje u nestabilního astmatu s variabilním užíváním úlevových brochodilatátorů a u akutního těžkého astmatu, protože s tím spojené riziko může být zvýšeno hypoxií a za jiných podmínek, kdy je zvýšená pravděpodobnost nežádoucích účinků hypokalémie. Za těchto okolností se doporučuje monitorování hladiny draslíku v séru.

Opatrnosti je třeba při léčbě pacientů s existujícím prodloužením QTc intervalu. Podávání samotného formoterolu může vyvolat prodloužení QTc intervalu.

Stejně jako u všech β2 agonistů je třeba u diabetických pacientů zvážit dodatečné kontroly krevního cukru.

Opatrnosti je třeba i v případě převádění pacienta na léčbu přípravkem Flutiform, zejména pokud existuje důvod se domnívat, že funkce nadledvin je poškozena předchozí léčbou systémovými steroidy.

Stejně jako u jiných inhalačních terapií se může vyskytnout paradoxní bronchospazmus s okamžitým zesílením sípání a dušnosti po podání dávky. Paradoxní bronchospazmus reaguje na rychle působící inhalační bronchodilatátor a má být ihned léčen. Léčbu přípravkem Flutiform je třeba ihned ukončit, pacienta vyšetřit a v případě potřeby zahájit alternativní léčbu.

U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u pacienta objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i lokálním použití kortikosteroidů.Systémové účinky se mohou vyskytnout u kteréhokoliv inhalačního kortikosteroidu, zvláště při vysokých dávkách předepsaných na delší dobu. Tyto účinky mají mnohem menší pravděpodobnost výskytu než u perorálně užívaných kortikosteroidů. Možné systémové účinky zahrnují Cushingův syndrom, Cushingoidní rysy, adrenální supresi, retardaci růstu u dětí a dospívajících, pokles minerální kostní denzity, kataraktu, glaukom a vzácněji řadu psychologických a behaviorálních účinků včetně psychomotorické hyperaktivity, poruch spánku, úzkosti, deprese nebo agrese (zvláště u dětí). Je proto důležité, aby byl pacient pravidelně sledován a dávka inhalačního kortikosteroidu snížena na nejnižší dávku, u které je zachována účinná kontrola astmatu.

Dlouhodobá léčba pacientů vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů může vést k potlačení funkce nadledvin a akutní adrenální krizi. Zvláště ohroženy mohou být děti a dospívající do 16 let používající vysoké dávky flutikason-propionátu (obvykle ≥ 1000 mikrogramů/den). Velmi vzácné případy adrenální suprese a akutní adrenální krize byly rovněž popsány při dávkách flutikason-propionátu mezi 500 a méně než 1000 mikrogramů. Situace, které by mohly potenciálně vyvolat akutní adrenální krizi, zahrnují trauma, chirurgický zákrok, infekci nebo rychlé snížení dávky. Projevující se symptomy jsou obvykle nejasné a mohou zahrnovat nechutenství, bolest břicha, úbytek tělesné hmotnosti, únavu, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, hypotenzi, sníženou úroveň vědomí, hypoglykémii a křeče. V období stresu nebo elektivního chirurgického výkonu je třeba zvážit dodatečnou systémovou léčbu kortikosteroidy.

Přínos léčby inhalačním flutikason-propionátem by měl minimalizovat potřebu perorálních steroidů, ale pacienti převádění z perorálních steroidů mohou být i nadále po značnou dobu ohroženi narušením adrenální rezervy. Ohroženi mohou být i pacienti, kteří dříve vyžadovali vysoké dávky záchranných kortikosteroidů. Tuto možnost reziduálního poškození je třeba mít vždy na paměti při záchranných a zvolených situacích, které mohou vyvolat stres, a je nutné zvážit příslušnou kortikosteroidní léčbu.

Rozsah poruchy nadledvin může před plánovaným postupem vyžadovat radu specialisty. V případě

poruchy funkce nadledvin má být pravidelně monitorována funkce hypotalamo-hypofyzární osy (HPA).

Při kombinaci flutikason-propionátu s účinnými inhibitory CYP3A4 existuje zvýšené riziko vzniku systémových nežádoucích účinků (viz bod 4.5).

Pacient si má být vědom, že tento inhalátor s fixní kombinací je určen k preventivní léčbě a jako takový se

musí pro dosažení optimálního prospěchu používat pravidelně, i když je pacient asymptomatický.

Použití nástavce může vést k možnému zvýšení plicní depozice a k potenciálnímu zvýšení systémové

absorpce a systémových nežádoucích účinků.

Vzhledem k tomu, že frakce flutikasonu a formoterolu, které se dostanou do systémového oběhu, jsou primárně vylučovány prostřednictvím jaterního metabolismu, u pacientů s těžkou poruchou funkce jater lze očekávat zvýšenou expozici.

Pacienti by měli být informováni, že Flutiform obsahuje 2 mg alkoholu (ethanolu) v jedné dávce (2 inhalace). Množství alkoholu v každé dávce tohoto léčivého přípravku odpovídá méně než 1 ml piva nebo 1 ml vína. Takto malé množství alkoholu v tomto léčivém přípravku nemá žádné znatelné účinky.

Pediatrická populace

Doporučuje se pravidelné sledování výšky dětí dlouhodobě léčených inhalačními kortikosteroidy. Dojde-li ke zpomalení růstu, má být léčba přezkoumána s cílem snížit dávky inhalačních kortikosteroidů, je-li to možné, na nejnižší dávku, při které bude zachována účinná kontrola astmatu. Kromě toho je třeba zvážit odeslání pacienta k dětskému pneumologovi.

Možné systémové účinky, které byly hlášeny u jednotlivých sl ožek přípravku Flutiform, zahrnují

Cushi ngův syndrom, Cushingoid ní rysy, suprese funkce nadledvin a retardaci růstu u dětí a dospívajících. U dětí mohou být také zaznamenány úzkost, poruchy spánku a změny v chování včetně hyperaktivity a

podrážděnosti (viz bod 4.8).

Údaje o používání přípravku Flutiform u dětí do 5 let věku jsou omezené. Proto se užívání přípravku Flutiform u dětí do 5 let věku nedoporučuje.

Žádné formální studie lékových interakcí nebyly u přípravku Flutiform provedeny.

Přípravek Flutiform obsahuje dinatrium-chromoglykát v podprahové koncentraci. Pacienti by neměli přerušovat léčbu jakýmikoliv přípravky obsahujícími chromoglykát.

Flutikason-propionát, jedna ze složek přípravku Flutiform, je substrátem CYP 3A4.

Očekává se, že současná léčba s inhibitory CYP3A (např. ritonavir, atazanavir, klarithromycin, indinavir, itrakonazol, nelfinavir, sachinavir, ketokonazol, telithromycin, kobicistat) zvyšuje riziko systémových nežádoucích účinků. Je nutné vyvarovat se používání této kombinace, pokud přínos nepřeváží zvýšené riziko vzniku systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů. V takovém případě je třeba pacienty sledovat z hlediska systémových nežádoucích účinků kortikosteroidů.

β-agonisté mohou akutně zhoršit změny na EKG a/nebo hypokalémii vzniklou při podání diuretik nešetřících draslík (např. smyčková nebo thiazidová diuretika), zejména při překročení jejich doporučené dávky. Ačkoli klinický význam těchto účinků není znám, doporučuje se opatrnost při současném podávání β-agonisty s diuretiky nešetřícími draslík. Deriváty xantinu a glukokortikosteroidy mohou zvýšit případný hypokalemický účinek β-agonistů.

^Kromě toho L-Dopa, L-thyroxin, oxytocin a alkohol mohou mít negativní vliv na toleranci srdce k β2 sympatomimetikům.

Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy, včetně látek s podobnými vlastnostmi, jako je furazolidon a prokarbazin, může vyvolat hypertenzní reakce.

U pacientů, kterým je současně podávána anestézie s halogenovanými uhlovodíky, existuje zvýšené riziko arytmií.

Současné užívání jiných β-adrenergních léčiv může mít potenciálně aditivní účinek.

Hypokalémie může zvyšovat riziko arytmií u pacientů, kteří jsou léčeni digitalisovými glykosidy.

Formoterol-fumarát, stejně jako další β2-agonisté, má být podáván s opatrností pacientům léčeným tricyklickými antidepresivy nebo inhibitory monoaminooxidázy a během dvou týdnů po jejich vysazení nebo jinými léky, o nichž je známo, že prodlužují QTc interval, jako jsou antipsychotika (včetně fenothiazinů), chinidin, disopyramid, prokainamid, a antihistaminika. Léky, o nichž je známo, že prodlužují QTc interval, mohou zvýšit riziko ventrikulárních arytmií (viz bod 4.4).

Pokud je třeba podávat jakoukoli cestou další adrenergní léky, mají být užívány opatrně, protože mohou zvýšit farmakologicky předvídatelné účinky formoterolu na sympatický nervový systém.

Antagonisté β-adrenergních receptorů (β-blokátory) a formoterol-fumarát mohou při současném podání vzájemně inhibovat svůj účinek. β-blokátory mohou u astmatiků také vyvolat závažný bronchospazmus.

Proto by pacienti s astmatem neměli být obvykle léčeni β-blokátory, což zahrnuje i β-blokátory použité ve formě očních kapek při léčbě glaukomu. Avšak za určitých okolností, např. jako profylaxe po infarktu myokardu, nemusí mít užívání β-blokátorů u pacientů s astmatem žádné přijatelné alternativy. V této situaci lze zvážit užívání kardioselektivních β-blokátorů, ale je třeba je podávat opatrně.

Těhot enství

Existují pouze omezené údaje o užívání flutikason-propionátu a formoterol-fumarátu podávaných samostatně nebo společně, ale různými inhalátory nebo o použití fixní kombinace přípravku Flutiform u těhotných žen. Studie prováděné na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu přípravku (viz bod 5.3).

Podávání přípravku Flutiform během těhotenství se nedoporučuje a je třeba ho zvážit pouze v případě, kdy očekávaný prospěch pro matku je větší než jakékoliv možné riziko pro plod. V tomto případě je třeba použít nejnižší účinnou dávku nutnou pro zachování adekvátní kontroly astmatu.

Vzhledem k možnosti nepříznivého ovlivnění děložní kontraktility β-agonistou je třeba používání přípravku Flutiform pro zvládání astmatu v průběhu porodu omezit pouze na ty pacientky, u nichž prospěch převáží nad riziky.

Kojení

Není známo, zda se flutikason-propionát nebo formoterol-fumarát vylučují do mateřského mléka. Nelze vyloučit riziko pro kojence. Proto je třeba rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Flutiform na základě zvážení prospěchu z kojení pro dítě a prospěchu z léčby pro matku.

Fertilita

Nejsou k dispozici údaje o účincích přípravku Flutiform na plodnost. Ve studiích na zvířatech nebyly pozorovány žádné účinky na plodnost po podání jednotlivých léčivých látek v klinicky relevantních dávkách (viz bod 5.3).

Přípravek Flutiform nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Nežádoucí účinky spojené s podáváním přípravku Flutiform v průběhu klinického vývoje jsou uvedeny v následující tabulce podle orgánových systémů. Následující frekvenční kategorie tvoří základ pro klasifikaci nežádoucích účinků: velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 a < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 a

<1/100), vzácné (≥ 1/10 000 a < 1/1000) , velmi vzácné (< 1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé frekvenční skupině jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Stejně jako u jiných inhalačních přípravků se může vyskytnout paradoxní bronchospazmus s okamžitým zesílením sípotu a dušnosti po podání dávky. Paradoxní bronchospazmus reaguje na rychle působící inhalační bronchodilatátor a má být ihned léčen. Léčbu přípravkem Flutiform je třeba ihned ukončit, pacienta vyšetřit a v případě potřeby zahájit alternativní léčbu.

Vzhledem k tomu, že přípravek Flutiform obsahuje flutikason-propionát a formoterol-fumarát, může mít

stejný charakter nežádoucích účinků, jaký byl hlášen u těchto látek.

Následující nežádoucí účinky jsou spojovány s flutikason-propionátem a formoterol-fumarátem, ale neprojevily se v průběhu klinického vývoje přípravku Flutiform:

Flutikason-propionát: Hypersenzitivní reakce včetně kopřivky, svědění, angioedému (hlavně obličejový a orofaryngeální), anafylaktické reakce. Mohou se vyskytnout systémové účinky inhalačních kortikosteroidů, zejména u vysokých dávek předepsaných k dlouhodobému užívání. Tyto účinky mohou zahrnovat Cushingův syndrom, cushingoidní rysy, adrenální supresi, zpomalení růstu u dětí a dospívajících, pokles minerální kostní denzity, kataraktu a glaukom, pohmožděniny, kožní atrofii a náchylnost k infekcím. Může být snížena schopnost adaptovat se na stres. Popsané systémové účinky jsou však mnohem méně pravděpodobné u inhalačních kortikosteroidů než u perorálních kortikosteroidů.

Dlouhodobá léčba vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů může vést ke klinicky významné supresi funkce nadledvin a akutní adrenální krizi. Podání dodatečných systémových kortikosteroidů může být vyžadováno během období stresu (trauma, operace, infekce).

Formoterol-fumarát: Hypersenzitivní reakce (včetně hypotenze, kopřivky, angioneurotického edému, svědění, exantému), prodloužení QTc intervalu, hypokalémie, nevolnost, myalgie, zvýšení hladiny laktátu ^v krvi. Léčba β2 ^agonisty, jako je formoterol, může mít za následek zvýšení hladiny inzulínu, volných mastných kyselin, glycerolu a ketonů v krvi.

U pacientů užívajících jako aktivní složku inhalační dinatrium-chromoglykát byly hlášeny hypersenzitivní reakce. Jelikož přípravek Flutiform obsahuje jen nízkou koncentraci dinatrium-chromoglykátu jako pomocnou látku, není známo, zda jsou hypersenzitivní reakce závislé na dávce.

V nepravděpodobném případě hypersenzitivní reakce na přípravek Flutiform má být léčba zahájena v souladu se standardní léčbou jako u jiných hypersenzitivních reakcí, která může zahrnovat použití antihistaminik a jinou léčbu podle potřeby. Může být nutné léčbu přípravkem Flutiform okamžitě přerušit a podle potřeby zahájit alternativní léčbu astmatu.

Dysfonii a kandidózu lze zmírnit kloktáním nebo vyplachováním úst vodou nebo čištěním zubů po použití přípravku. Symptomatickou kandidózu lze při léčbě přípravkem Flutiform léčit lokálními antifungicidy.

Pediatrická populace

Možné systémové účinky, které byly hlášeny u jednotlivých složek přípravku Flutiform, zahrnují Cushingův syndrom, Cushingoidní rysy, suprese funkce nadledvin a retardaci růstu u dětí a dospívajících. U dětí mohou být také zaznamenány úzkost, poruchy spánku a změny v chování, včetně hyperaktivity a podrážděnosti. Studie prováděné s přípravkem Flutiform prokázaly podobný profil bezpečnosti a snášenlivosti ve srovnání s monoterapií flutikasonem u dětí ve věku 5-12 let a flutikason/salmeterolem u dětí ve věku 4-12 let. Dlouhodobá léčba přípravkem Flutiform po dobu 24 týdnů u 208 dětí neukázala žádné známky retardace růstu nebo supresi funkce nadledvin. Další farmakodynamická studie provedená u dětí ve věku 5-12 let prokázala podobně pomalejší rychlost růstu dolních končetin, která byla měřena knemometrií, po léčbě přípravkem Flutiform ve srovnání s monoterapií flutikasonem po dobu 2 týdnů.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Nejsou k dispozici žádné údaje z klinických studií o předávkování přípravkem Flutiform, avšak údaje

o předávkování oběma samostatnými léky jsou uvedeny níže:

Formoterol-fumar át :

Předávkování formoterolem by pravděpodobně vedlo ke zvýšení účinků typických pro β2-agonisty. V takovém případě se mohou vyskytnout tyto nežádoucí účinky: angina pectoris, hypertenze nebo hypotenze, palpitace, tachykardie, arytmie, prodloužení QTc intervalu, bolest hlavy, třes, nervozita,

svalové křeče, sucho v ústech, nespavost, únava, malátnost, křeče, metabolická acidóza, hypokalémie,

hyperglykémie, nevolnost a zvracení.

Při předávkování formoterolem je třeba lék vysadit a zahájit odpovídající symptomatickou a/nebo podpůrnou terapii. Lze zvážit rozumné použití kardioselektivních blokátorů β-receptorů, ale je třeba mít na paměti, že tyto léky mohou způsobit bronchospazmus. Nejsou k dispozici dostatečné důkazy pro stanovení, zda je v případě předávkování formoterolem prospěšná dialýza. Doporučuje se monitorování srdeční funkce.

Je-li nutno léčbu přípravkem Flutiform ukončit z důvodu předávkování β-agonistou obsaženým v léku, je třeba zvážit vhodnou náhradní steroidní léčbu. Je třeba sledovat hladinu draslíku v séru, protože může dojít k hypokalémii. V takovém případě je třeba zvážit doplnění draslíku.

Flutikason-propionát:

Akutní předávkování flutikason-propionátem obvykle neznamená klinický problém. Jediným škodlivým účinkem po inhalaci velkého množství léku během krátké doby je potlačení funkce hypotalamo- hypofyzární-adrenální osy (HPA). Jak prokázalo měření plazmatického kortizolu, funkce hypotalamo- hypofyzární adrenální osy se obvykle obnoví za několik dní. Léčba inhalačními kortikosteroidy pro kontrolu astmatu by měla pokračovat v doporučených dávkách.

Byly hlášeny vzácné případy akutní adrenální krize. Obzvláště mohou být ohroženy děti a dospívající do 16 let užívající vysoké dávky flutikason-propionátu: (obvykle ≥ 1000 mikrogramů/den). Příznaky mohou být neurčité (nechutenství, bolest břicha, úbytek tělesné hmotnosti, únava, bolest hlavy, nevolnost, zvracení a hypotenze). Typické příznaky adrenální krize jsou snížená úroveň vědomí, hypoglykémie a/nebo křeče.

Po chronickém používání velmi vysokých dávek může dojít k určitému stupni atrofie kůry nadledvin a k supresi osy HPA.Může být nutné sledování adrenální rezervy. Možné systémové účinky zahrnují Cushingův syndrom, cushingoidní rysy, adrenální supresi, retardaci růstu u dětí a dospívajících, pokles minerální kostní denzity, kataraktu a glaukom (viz bod 4.4).

V léčbě chronického předávkování mohou být při stresu žádoucí perorální nebo systémové kortikosteroidy. Všichni pacienti, kteří jsou považováni za chronicky předávkované, mají být léčeni jako při závislosti na steroidech vhodnou udržovací dávkou systémového kortikosteroidu. Po stabilizaci může léčba inhalačním kortikosteroidem pokračovat v dávkování doporučeném pro kontrolu symptomů.