ISICOM 100MG/25MG Tableta

Parkinsonova nemoc.

Přípravek isicom je indikován k léčbě dospělých.

Dávkování

Optimální denní dávka přípravku isicom musí být u každého pacienta stanovena pečlivou titrací.

Zvláštní upozornění: u přípravku isicom 250 mg/25 mg tablety je karbidopa a levodopa v poměru 1:10 (25 mg karbidopy a 250 mg levodopy), kdežto u přípravku isicom 100 mg/25 mg tablety je poměr karbidopa/levodopa 1:4 (25 mg karbidopy, 100 mg levodopy). Tablety s

těmito dvěma poměry mohou být podávány samostatně nebo kombinovány podle potřeby k dosažení optimální dávky.

Obecné pokyny

Léčba se zahajuje pozvolným zvyšováním počáteční dávky, aby se minimalizoval rozsah nežádoucích účinků a nenarušil se možný terapeutický úspěch. Dávky musí být titrovány

podle individuální potřeby pacienta, což může vyžadovat jak úpravu individuální dávky, tak frekvence podávání. Nedoporučují se vysoké jednorázové dávky.

Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky, je nutno zvyšování dávky přerušit, nebo dávku přechodně snížit a další zvyšování provádět ještě pomaleji. Při výraznějších

gastrointestinálních obtížích lze podat antiemetika, např. domperidon (žádné přípravky obsahující metoklopramid, viz také bod 4.5).

Studie ukazují, že periferní dopadekarboxyláza je saturována karbidopou při dávce přibližně 70 až 100 mg denně. U pacientů užívajících menší množství karbidopy je větší

pravděpodobnost výskytu nauzey a zvracení.

Během podávání přípravku isicom lze v podávání standardních antiparkinsonik, kromě levodopy samotné, pokračovat, i když jejich dávkování může vyžadovat úpravu.

Obvyklá zahajovací dávka

Dávkování se nejlépe zahajuje jednou tabletou přípravku isicom 100 mg/25 mg třikrát denně.

Toto dávkové schéma poskytuje 75 mg karbidopy za den. Dávkování lze zvyšovat o jednu tabletu denně každý den nebo obden, podle potřeby, dokud se nedosáhne dávkového

ekvivalentu osmi tablet přípravku isicom 100 mg/25 mg.

U pacientů začínajících na přípravku isicom 250 mg/25 mg tablety je zahajovací dávkou

polovina tablety jednou nebo dvakrát denně. Tato dávka však nemusí poskytnout optimální množství karbidopy, které mnozí z pacientů potřebují. Pokud je to potřeba, přidávejte 1/2

tablety každý den nebo obden, dokud se nedosáhne optimální odpovědi.

Odpověď byla pozorována během jednoho dne a někdy i po jedné dávce. Plně účinných dávek se obvykle dosáhne během sedmi dní v porovnání s týdny nebo měsíci u levodopy samotné.

Převedení pacientů z levodopy

Protože jak terapeutické odpovědi, tak nežádoucí účinky se u přípravku isicom objevují rychleji než při podávání samotné levodopy, pacienti musí být během období upravování

dávek pečlivě sledováni. U mimovolních pohybů specificky platí, že se objeví u přípravku isicom rychleji než u levodopy samotné. Výskyt mimovolních pohybů může vyžadovat

snížení dávky. Blefarospasmus může být u některých pacientů užitečným časným projevem nadměrných dávek.

Levodopu je nutno vysadit nejméně 12 hodin před zahájením podávání přípravku isicom (24 hodin u přípravků obsahujících levodopu s prodlouženým uvolňováním). Musí být zvolena

taková denní dávka přípravku isicom, která poskytne přibližně 20 % předchozí denní dávky levodopy.

Pacienti užívající méně než 1500 mg levodopy denně musí zahájit jednou tabletou přípravku isicom 100 mg/25 mg třikrát nebo čtyřikrát denně. Navržená zahajovací dávka u většiny

pacientů užívajících více než 1500 mg levodopy je jedna tableta přípravku isicom 250 mg/25 mg třikrát nebo čtyřikrát denně.

Udržovací dávkování

Léčba musí být individualizována a upravena podle požadované terapeutické odpovědi. K optimální inhibici extracerebrální dekarboxylace levodopy je nutno podávat alespoň 70 až 100 mg karbidopy za den.

Pokud je potřebné větší množství levodopy (750 až 1000 mg), přípravek isicom 100 mg/25 mg tablety musí být nahrazen přípravkem isicom 250 mg/25 mg tablety. Je-li to nezbytné, dávkování přípravku isicom 250 mg/25 mg tablety může být zvyšováno o polovinu nebo jednu tabletu denně nebo obden na maximum osmi tablet za den. Zkušenosti s celkovými denními dávkami karbidopy vyššími než 200 mg jsou omezené.

Léčba je zpravidla dlouhodobá. Délka podávání je při dobré snášenlivosti neomezená.

Maximální doporučená dávka

Osm tablet přípravku isicom 250 mg/25 mg za den (2 g levodopy a 200 mg karbidopy). To je přibližně 30 mg/kg levodopy a 3 mg/kg karbidopy u pacienta s tělesnou hmotností 70 kg.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost kombinace levodopa/karbidopa u dětí nebyla stanovena, a proto se její užívání u pacientů mladších 18 let nedoporučuje.

Starší pacienti

U starších pacientů není vyžadována žádná úprava dávky.

Porucha funkce jater

Přípravek isicom má být podáván s opatrností pacientům s poruchou funkce jater. Dávku je nutné titrovat individuálně (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

Přípravek isicom má být podáván s opatrností pacientům s poruchou funkce ledvin. Dávku je nutné titrovat individuálně (viz bod 4.4).

Způsob podání Perorální podání.

Tablety se užívají nerozkousané s trochou tekutiny 30 minut před jídlem nebo 90 minut po něm. Před požitím je nutné se vyhýbat jídlům bohatým na bílkoviny. Alternativně, např. při polykacích obtížích, lze tablety nechat rozpadnout ve sklenici vody, zamíchat lžičkou a

vzniklou suspenzi ihned vypít.

Upozornění: suspenzi lze použít i při výživě žaludeční sondou. Pokud je tento způsob

podávání nezbytný, připraví se suspenze bezprostředně před podáním sondou. Po podání je třeba sondu dobře propláchnout.

Tablety jsou dělitelné (podle dělící rýhy).

• Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Glaukom s uzavřeným úhlem.

• U pacientů s podezřelými nediagnostikovanými kožními lézemi nebo s melanomem v anamnéze (možná aktivace maligního melanomu).

• Kojení (viz bod 4.6).

  Neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (MAO) jsou pro použití s kombinací

  levodopa/karbidopa kontraindikovány. Podávání těchto inhibitorů musí být ukončeno alespoň dva týdny před zahájením léčby kombinací levodopa/karbidopa. Kombinaci

  levodopa/karbidopa lze podávat souběžně s doporučenou dávkou inhibitoru MAO se selektivitou vůči MAO-B (např. selegilin-hydrochlorid) (viz bod 4.5).

Kombinace levodopa/karbidopa se nedoporučuje k léčbě extrapyramidových nežádoucích účinků navozených léky.

Kombinace levodopa/karbidopa se může podávat pacientům, kteří již dostávají levodopu samotnou; podávání levodopy samotné však musí být ukončeno alespoň 12 hodin před

zahájením podávání kombinace levodopa/karbidopa. Náhrada kombinací levodopa/karbidopa se musí provést v dávce, která poskytne přibližně 20 procent předchozí dávky levodopy (viz bod 4.2).

U pacientů již léčených levodopou samotnou se mohou vyskytnout dyskineze, protože karbidopa umožní, aby se do mozku dostalo více levodopy, a tedy aby se vytvořilo více dopaminu. Výskyt dyskinezí může vyžadovat snížení dávky.

Mimovolní pohyby a duševní poruchy

Podobně jako je tomu u levodopy, i kombinace levodopa/karbidopa může způsobit mimovolní pohyby a duševní poruchy. Má se za to, že tyto nežádoucí účinky jsou důsledkem zvýšení hladin dopaminu v mozku po podání levodopy, přičemž užití kombinace levodopa/karbidopa může způsobit návrat onemocnění. Může být potřebné snížit dávku.

Všichni pacienti musí být pečlivě sledováni s ohledem na vznik psychických poruch, stejně jako deprese a doprovodných sebevražedných sklonů.

Pacienti s prodělanými nebo akutními psychózami musí být léčeni s opatrností.

Opatrnosti je třeba při současném podávání psychoaktivních léčiv a kombinace levodopa/karbidopa (viz bod 4.5).

Kardiovaskulární, plicní, renální, hepatální a endokrinní onemocnění, vředová choroba, epileptické záchvaty

Kombinace levodopa/karbidopa se musí podávat s opatrností pacientům s těžkou

kardiovaskulární nebo plicní chorobou, bronchiálním astmatem, onemocněním ledvin nebo jater, poruchami srdečního rytmu se zvýšenou frekvencí (tachykardie) nebo poruchami

hematopoetického systému, pacientům s kontraindikací na sympatomimetika, pacientům s endokrinní chorobou nebo s peptickým vředem v anamnéze (kvůli možnosti krvácení v horní části trávicího traktu) nebo pacientům s anamnézou epileptických záchvatů.

Infarkt myokardu a srdeční arytmie

U pacientů se srdečním infarktem v anamnéze, s poruchami srdečního rytmu a s koronární insuficiencí, stejně jako u pacientů s ortostatickou hypotenzí v anamnéze jsou na místě

pravidelné kontroly oběhových funkcí a EKG. Tito pacienti mají být zvláště pečlivě

sledováni, zejména na počátku léčby. U pacientů s infarktem myokardu v anamnéze, kteří

mají reziduální síňové, nodální nebo komorové arytmie, je nutno zvláště pečlivě monitorovat srdeční funkce ve zdravotnickém zařízení s jednotkou intenzivní péče, zejména během období zahajovacího dávkování a titrace.

Glaukom

Pacienti s chronickým glaukomem s otevřeným úhlem mohou být léčeni kombinací levodopa/karbidopa s opatrností za předpokladu, že je dobře regulován nitrooční tlak a pacient je pečlivě sledován s ohledem na možné změny nitroočního tlaku.

Neuroleptický maligní syndrom

Při náhlém snížení dávky nebo vysazení antiparkinsonik byl hlášen komplex symptomů připomínajících neuroleptický maligní syndrom včetně svalové ztuhlosti, zvýšené tělesné

teploty, duševních poruch a zvýšených hladin kreatinfosfokinázy v séru. Další symptomy v závažných případech mohou zahrnovat myoglobinurii, rabdomyolýzu a akutní selhání ledvin nebo akinetickou krizi.Tyto stavy jsou život ohrožující. Pacienti tudíž mají být při náhlém

snížení dávek kombinace levodopa/karbidopa nebo při jejím vysazení pečlivě sledováni v nemocničním prostředí, zejména pokud dostávají neuroleptika.

Somnolence a náhlý spánek

Levodopa je spojována s výskytem somnolence a epizodami náhlého nástupu spánku. Velmi vzácně byl hlášen náhlý nástup spánku během denních aktivit, v některých případech bez

předcházejících varovných příznaků. Pacienti musí být na toto riziko upozorněni a poučeni o tom, aby během léčby levodopou při řízení a při obsluze strojů prováděli cvičení posilující

pozornost. Pacienti, kteří již mají zkušenosti se somnolencí a/nebo s epizodou náhlého

nástupu spánku, se musí zdržet řízení motorových vozidel a obsluhy strojů. Kromě toho se má zvážit redukce dávkování nebo ukončit terapii.

Melanom

Epidemiologické studie prokázaly, že pacienti s Parkinsonovou chorobou mají vyšší riziko vzniku melanomu než celková populace (přibližně 2krát až 6krát vyšší). Není jasné, zda zvýšené pozorované riziko bylo způsobeno Parkinsonovou chorobou nebo jinými faktory,

jako jsou léky používané k její léčbě. Proto se pacientům a jejich ošetřovatelům doporučuje při užívání přípravku isicom sledovat pravidelně výskyt melanomů. V ideálním případě je nutné, aby vhodně kvalifikovaní lékaři (např. dermatologové) provedli pravidelné vyšetření kůže.

Dopaminový dysregulační syndrom

Dopaminový dysregulační syndrom (DDS) je návyková porucha, která u některých pacientů léčených kombinací levodopa/karbidopa vede k nadměrnému užívání přípravku. Před

zahájením léčby mají být pacienti a jejich ošetřovatelé upozorněni na potenciální riziko vzniku DDS (viz také bod 4.8).

Impulzivní poruchy (Impulse control disorder, ICD)

Pacienti mají být pravidelně monitorováni z důvodu možnosti rozvoje impulzivních poruch. Pacienti a jejich ošetřovatelé mají být upozorněni, že u pacientů léčených agonisty dopaminu a/nebo dopaminergními přípravky obsahujícími levodopu včetně přípravku isicom se mohou rozvinout symptomy impulzivních poruch včetně patologického hráčství, zvýšeného libida, hypersexuality, nutkavého utrácení nebo nakupování, záchvatovitého a nutkavého přejídání.

Pokud se tyto příznaky objeví, má se zvážit snížení dávky nebo postupné vysazení přípravku.

Laboratorní testy

Podobně jako je tomu u levodopy, jsou během dlouhodobější léčby doporučeny pravidelné kontroly jaterních, krvetvorných, kardiovaskulárních a renálních funkcí. V počáteční fázi

léčby mají být prováděny častěji.

Levodopa a karbidopa mohou způsobit abnormality různých laboratorních testů. Tyto

abnormality zahrnují zvýšení testů jaterních funkcí, jako je alkalická fosfatáza, AST, ALT, laktátdehydrogenáza, bilirubin, dusík močoviny v krvi, katecholaminy, kreatinin, kyselina močová a pozitivní Coombsův test.

Bylo hlášeno snížení hemoglobinu a hematokritu, zvýšení hladiny glukózy v séru a zvýšení počtu leukocytů, dále bakterie a krev v moči.

Přípravky obsahující kombinaci levodopa/karbidopa mohou zapříčinit falešně pozitivní reakci na ketonové látky v moči, pokud se použijí ke stanovení ketonurie testovací proužky. Tato

reakce se povařením vzorku moči nezmění.

Při použití glukózaoxidázových metod testování glykosurie mohou být získány falešně negativní výsledky.

Pomocné látky

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Inhibitory monoaminooxydázy (MAO)

Souběžná léčba selegilinem a levodopou/karbidopou může být spojena s těžkou ortostatickou hypotenzí, kterou nelze přiřadit samotné kombinaci levodopa/karbidopa.

Při současném podání neselektivních inhibitorů MAO může dojít k hypertenzním krizím, a to až do 2 týdnů po vysazení inhibitorů MAO. Souběžné podání s neselektivními inhibitory MAO je kontraindikováno. Pro pacienty léčené inhibitory MAO, viz bod 4.3.

Opatrnosti je třeba pokud jsou s kombinací levodopa/karbidopa současně podávány následující přípravky:

Antihypertenziva

Při přidání kombinace levodopa/karbidopa k některým antihypertenzivům se vyskytla

symptomatická posturální hypotenze. Při zahájení léčby kombinací levodopa/karbidopa může být nutná úprava dávky antihypertenziv.

Ke snížení účinku přípravku může dojít při interakci s antihypertenzivy obsahujícími reserpin.

Antidepresiva

Existují vzácné zprávy o nežádoucích účincích, včetně hypertenze a dyskineze, které nastaly v důsledku současného použití tricyklických antidepresiv a přípravků obsahujících levodopu/karbidopu.

Železo

Studie ukazují snížení biologické dostupnosti karbidopy a/nebo levodopy, jsou-li použity se síranem železnatým nebo glukonátem železnatým. Levodopa a tyto léčivé látky mají být

podávány odděleně, s co nejdelší časovou prodlevou mezi jejich podáním.

Anticholinergika

Anticholinergika mohou posilovat terapeutický účinek levodopy na snížení třesu.

Kombinované používání však může vyvolat abnormální mimovolní pohyby. Anticholinergika mohou snížit absorpci, a tím účinnost přípravku isicom. To může vyžadovat úpravu dávky levodopy.

Inhibitory COMT (tolkapon, entakapon)

Současné užívání inhibitorů COMT (katechol-O-methyltransferázy) s přípravkem isicom může zvýšit biologickou dostupnost levodopy. Může být nutné upravit dávku levodopy.

Amantadin

Amantadin má s levodopou synergický účinek a může zvyšovat nežádoucí účinky spojené s levodopou. Může být nutné upravit dávku levodopy.

Antacida

Účinek souběžného podávání antacid s kombinací karbidopa/levodopa na biologickou dostupnost levodopy nebyl hodnocen.

Jiná antiparkinsonika

Standardní antiparkinsonika kromě samotné levodopy mohou být nadále podávána během léčby přípravkem isicom, ačkoli může být nutná úprava jejich dávkování.

Ostatní přípravky

Antagonisté dopaminového D2 receptoru (např. fenothiaziny, butyrofenony a risperidon) a další přípravky s antidopaminergním účinkem, stejně jako isoniazid, mohou snižovat terapeutické účinky levodopy.

Metoklopramid urychluje vyprazdňování žaludku a může zvyšovat biologickou dostupnost

levodopy/karbidopy. Na druhé straně může metoklopramid zvyšovat příznaky Parkinsonovy choroby a působit proti terapeutické účinnosti levodopy. Je třeba zabránit jejich souběžnému podávání.

Byl hlášen zvrat příznivých účinků levodopy při Parkinsonově chorobě navozený fenytoinem a papaverinem. Pacienti užívající tyto přípravky s kombinací levodopa/karbidopa musejí být pečlivě sledováni s ohledem na ztrátu terapeutické odpovědi.

Současné podávání sympatomimetik může zvyšovat kardiovaskulární účinky levodopy, a tak vyžadovat snížení jejich dávky.

Přípravek isicom zvyšuje účinek alkoholu.

Protože levodopa soutěží s některými aminokyselinami, může být její absorpce z

gastrointestinálního traktu u některých pacientů s vysokoproteinovou dietou narušena.

Účinky levodopy v kombinaci s karbidopou nejsou ovlivněny nižšími dávkami pyridoxin- hydrochloridu (vitamin B6).

Anestezie

Jestliže je potřebná celková anestezie, obvykle lze v léčbě kombinací levodopa/karbidopa

pokračovat, pokud je pacientovi povolen příjem tekutin a léků perorálně. Přípravek isicom je nutno vysadit nejméně 8 hodin před zavedením celkové anestezie halotanem, cyklopropanem a dalšími látkami senzibilizujícími srdeční sval vůči sympatomimetickým aminům, rovněž se nesmí současně podávat opioidy.

Při nutnosti lokální anestezie lze použít pouze přípravky (lokální anestetika) bez přísady epinefrinu.

Jestliže je léčba dočasně přerušena, je možné podávat obvyklou denní dávku, jakmile je pacient schopen užívat perorální léky.

Těhotenství

Ačkoliv účinky expozice kombinaci levodopa/karbidopa in utero na lidské zdraví nejsou známy, jak levodopa, tak kombinace karbidopy a levodopy způsobily viscerální a kosterní malformace u králíků.

Kombinace levodopa/karbidopa nemá být užívána v průběhu těhotenství a u žen ve fertilním věku nepoužívajících antikoncepci, pokud očekávané přínosy léčby nepřevažují možná rizika pro plod.

Kojení

Přípravek isicom je kontraindikován v období kojení (viz bod 4.3).

Fertilita

Účinky na fertilitu u člověka nejsou známy. U zvířat léčených levodopou a karbidopou samostatně nebo v kombinaci nebylo nalezeno nepříznivé ovlivnění fertility (viz bod 5.3).

Přípravek isicom má výrazný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

Přípravek může i při řádném a přiměřeném dávkování způsobovat spavost a epizody náhlého nástupu spánku. Vzácně byly hlášeny epizody náhlého nástupu spánku během denních aktivit (v některých případech bez jakýchkoliv předchozích varovných známek). Proto je zapotřebí pacienty poučit, aby byli opatrní jako účastníci silniční dopravy a při obsluze strojů.

Pacienty léčené levodopou s výskytem spavosti a/nebo epizod náhlého usínání je třeba poučit, že se v tomto případě musí zdržet činností, při kterých zhoršená pozornost může přivodit jim samým nebo ostatním riziko vážného zranění nebo úmrtí (např. řízení dopravních prostředků nebo obsluha strojů), dokud se tyto opakující se epizody a spavost vyskytují (viz též 4.4). V

takových případech je třeba také zvážit snížení dávky nebo ukončení léčby.

To platí ve zvýšené míře při současném požití alkoholu. Pacienti, kteří užívají isicom se musí poradit se svým ošetřujícím lékařem, zda mohou nadále řídit dopravní prostředky.

Shrnutí bezpečnostního profilu

Nežádoucími účinky, které se u pacientů léčených kombinací levodopa/karbidopa vyskytují často, jsou nežádoucí účinky navozené v důsledku centrální neurofarmakologické aktivity

dopaminu. Tyto nežádoucí účinky lze obvykle minimalizovat snížením dávky. Nejběžnějšími nežádoucími účinky jsou dyskineze, včetně choreaformní dyskineze, dystonické a jiné

mimovolní pohyby a nauzea. Svalové záškuby a blefarospasmus lze brát za časné projevy, které by měly vést k úvahám o snížení dávek.

Seznam nežádoucích účinků v tabulce

Následující nežádoucí účinky jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů a frekvence výskytu následovně:

Velmi časté (≥1/10), Časté (≥1/100 až <1/10),

Méně časté (≥1/1 000 až <1/100), Vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000), Velmi vzácné (<1/10 000),

Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Popis vybraných nežádoucích účinků

Impulzivní poruchy

U pacientů léčených agonisty dopaminu a/nebo dopaminergními přípravky obsahujícími levodopu včetně přípravku isicom se mohou rozvinout symptomy jako patologické hráčství, zvýšené libido, hypersexualita, nutkavé utrácení nebo nakupování a záchvatovité a nutkavé přejídání (viz bod 4.4).

Dopaminový dysregulační syndrom

Dopaminový dysregulační syndrom (DDS) je návyková porucha pozorovaná u některých pacientů léčených kombinací karbidopa/levodopa. Dotčení pacienti vykazují kompulzivní vzorec zneužívání dopaminergních léků nadměrným užíváním dávek neadekvátních pro kontrolu motorických symptomů, které mohou v některých případech vést k závažné

dyskinezi (viz také bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické

pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

Příznaky předávkování

Příznaky předávkování jsou ve shodě s nežádoucími účinky uvedenými v bodě 4.8.

Léčba předávkování

Řešení akutního předávkování kombinací levodopa/karbidopa je v zásadě stejné jako řešení akutního předávkování levodopou; pyridoxin však není při odvracení účinků

levodopy/karbidopy účinný.

Při akutní intoxikaci jsou na místě okamžitá opatření zabraňující resorpci látky, jako časné zvracení (nejúčinnější do 30 minut po požití), výplach žaludku a podání aktivního uhlí, dále

pak opatření podporující eliminaci látky z organismu. Nezbytná je intenzivní lékařská péče, se zvláštním zřetelem na oběhové a srdeční funkce. Musí být zavedeno elektrokardiografické

monitorování a pacient musí být pečlivě sledován s ohledem na vznik možných arytmií; pokud je to potřeba, je nutno podávat vhodnou antiarytmickou léčbu.

Je nutno vzít v úvahu možnost, že pacient mohl s levodopou/karbidopou užít jiné léky.

Dosud nebyly hlášeny žádné zkušenosti s dialýzou; její hodnota při předávkování není tedy známa.