NOLDOXEN 10MG/5MG Tableta s prodlouženým uvolňováním

Silná bolest, kterou lze přiměřeně zvládnout pouze pomocí opioidních analgetik.

Symptomatická léčba pacientů se závažným až velmi závažným idiopatickým syndromem neklidných nohou ve druhé linii po selhání dopaminergní terapie.

Opioidní antagonista naloxon se přidává, aby působil proti zácpě způsobené opioidem tím, že blokuje lokální působení oxykodonu v opioidních receptorech ve střevech.

Přípravek Noldoxen je indikován k léčbě dospělých.

Dávkování

Analgesie

Analgetický účinek přípravku Noldoxen je ekvivalentní účinku přípravků s oxykodon-hydrochloridem s prodlouženým uvolňováním.

Dávkování má být upraveno podle intenzity bolesti a citlivosti každého jednotlivého pacienta. Nebude- li předepsáno jinak, mají se tyto tablety podávat následovně:

Dospělí

Obvyklá počáteční dávka u pacientů, kteří opioidy doposud nedostávali (opioid-naivní) činí 10 mg/5 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu ve 12 hodinových intervalech.

Nižší síly jsou k dispozici k usnadnění titrace dávky při zahájení léčby opioidy a pro individuální úpravy dávky.

U pacientů, kteří již dostávají opioidy, může být léčba zahájena vyššími dávkami, a to v závislosti na jejich předchozích zkušenostech s opioidy.

Maximální denní dávka těchto tablet je 160 mg oxykodon-hydrochloridu a 80 mg naloxon- hydrochloridu. Maximální denní dávka je vyhrazena pro pacienty, kterým již byla nastavena stabilní denní dávka a kteří potřebují zvýšit dávku. Pokud je zvýšení dávky zvažováno, má být věnována zvláštní pozornost pacientům s poruchou funkce ledvin a pacientům s lehkou poruchou funkce jater. U pacientů vyžadujících vyšší dávky je třeba zvážit podávání dodatečného oxykodon-hydrochloridu s prodlouženým uvolňováním ve stejných časových intervalech, přičemž je třeba vzít v úvahu maximální denní dávku 400 mg oxykodon-hydrochloridu s prodlouženým uvolňováním. V případě dodatečného dávkování oxykodon-hydrochloridu může dojít k narušení prospěšného účinku naloxon- hydrochloridu na funkci střev.

Po úplném ukončení léčby těmito tabletami s následným přechodem na jiný opioid lze očekávat zhoršení funkce střev.

Někteří pacienti, kteří užívají tyto tablety s prodlouženým uvolňováním podle pravidelného časového rozvrhu, vyžadují analgetika s okamžitým uvolňováním jako záchrannou medikaci při průlomové bolesti. Přípravek Noldoxen je přípravek s prodlouženým uvolňováním, proto není určen k léčbě průlomové bolesti. Při léčbě průlomové bolesti by se jedna dávka záchranné medikace měla přibližně rovnat jedné šestině ekvivalentní denní dávky oxykodon-hydrochloridu. Potřeba více než dvou dávek záchranné medikace denně je obvykle signálem, že dávkování je třeba zvýšit. Toto zvýšení je třeba provádět postupně, každý den nebo každý druhý den. Cílem je stanovit specifickou dávku podávanou

pacientovi dvakrát denně, která si zachová přiměřený analgetický účinek a při níž bude potřeba pomocné medikace minimální po celou dobu léčby bolesti.

Přípravek Noldoxen se užívá ve stanovené dávce dvakrát denně podle pevného časového rozvrhu. Pro většinu pacientů je vhodné symetrické podávání léku (ve stejných dávkách ráno a večer) podle pevného časového rozvrhu (každých 12 hodin), ale u některých pacientů může být v závislosti na individuální bolesti vhodné asymetrické dávkování uzpůsobené jejich modelu bolesti. Obecně platí, že by měla být zvolena nejnižší účinná analgetická dávka.

Při léčbě nemaligní bolesti obvykle postačí denní dávky do 40 mg oxykodon-hydrochloridu/20 mg naloxon-hydrochloridu, ale mohou být nutné i vyšší dávky.

Pro dávky nerealizovatelné s touto sílou léčivého přípravku jsou k dispozici jiné síly. Syndrom neklidných nohou (restless legs syndrome, RLS)

Přípravek Noldoxen je indikován u pacientů, kteří trpí RLS po dobu alespoň 6 měsíců. RLS symptomy mají být přítomny denně a v průběhu dne (≥ 4 dní/týden). Přípravek Noldoxen má být použit po selhání předchozí dopaminergní léčby. Selhání dopaminergní léčby je definováno jako neadekvátní iniciální odpověď, nedostatečná odpověď v průběhu léčby, výskyt tolerance nebo nesnášenlivost i přes adekvátní dávky. Předchozí léčba s alespoň jedním dopaminergním léčivým přípravkem by měla trvat celkem 4 týdny. Kratší doba může být přijatelná v případě nesnášenlivosti dopaminergní terapie.

Dávkování má být upraveno podle citlivosti každého jednotlivého pacienta.

Na léčbu syndromu neklidných nohou přípravkem Noldoxen by měl dohlížet lékař se zkušenostmi s

léčbou syndromu neklidných nohou.

Nebude-li předepsáno jinak, má se přípravek Noldoxen podávat následovně:

Dospělí

Obvyklá počáteční dávka je 5 mg/2,5 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu ve

12hodinových intervalech.

Jestliže jsou potřebné vyšší dávky, doporučuje se titrace v týdenních intervalech. Nejčastější denní dávka v pivotní studii byla 20 mg/10 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu. Někteří pacienti mohou mít prospěch z vyšších denních dávek až do maximální dávky 60 mg/30 mg

oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu.

Přípravek Noldoxen se užívá ve stanovené dávce dvakrát denně podle pevného časového rozvrhu. Pro většinu pacientů je vhodné symetrické podávání léku (ve stejných dávkách ráno a večer) podle pevného časového rozvrhu (každých 12 hodin), u některých pacientů může být v závislosti na individuální situaci vhodné asymetrické dávkování uzpůsobené individuálnímu pacientovi. Obecně platí, že má být zvolena nejnižší účinná analgetická dávka.

Pro dávky nerealizovatelné s těmito sílami přípravku jsou k dispozici jiné síly jiných držitelů rozhodnutí

o registraci.

Analgesie/Syndrom neklidných nohou

Starší pacienti

Stejně jako u mladších dospělých se má dávkování upravit podle intenzity bolesti nebo RLS syptomů a

citlivosti jednotlivých pacientů.

Pacienti s poruchou funkce jater

Klinická studie prokázala, že plasmatické koncentrace oxykodonu a naloxonu se zvyšují u pacientů s poruchou funkce jater. Koncentrace naloxonu jsou ovlivněny ve vyšší míře než v případě oxykodonu (viz bod 5.2). Klinický význam relativně vysoké dávky naloxonu u pacientů s poruchou funkce jater není jasný. Je nutná opatrnost při podávání přípravku Noldoxen pacientům s lehkou poruchou funkce jater (viz bod 4.4). U pacientů se středně těžkou a těžkou poruchou funkce jater je přípravek Noldoxen kontraindikován (viz bod 4.3).

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Klinická studie prokázala, že plasmatické koncentrace oxykodonu a naloxonu se zvyšují u pacientů s poruchou funkce ledvin (viz bod 5.2). Koncentrace naloxonu jsou ovlivněny ve vyšší míře než v případě oxykodonu. Klinický význam relativně vysoké dávky naloxonu u pacientů s poruchou funkce ledvin není jasný. Je nutná opatrnost při podávání přípravku Noldoxen pacientům s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Noldoxen u dětí a dospívajících do 18 let nebyla stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Perorální podání.

Tyto tablety s prodlouženým uvolňováním se užívají ve stanovených dávkách dvakrát denně podle pevného časového rozvrhu.

Tablety s prodlouženým uvolňováním je možné užívat s jídlem nebo bez jídla s dostatečným množstvím tekutiny. Tyto tablety se musí polykat vcelku, nerozlomené, nerozkousané a nerozdrcené (viz bod 4.4).

Cíle léčby a ukončení léčby (analgezie)

Před zahájením léčby přípravkem Noldoxen má být s pacientem v souladu s metodickými pokyny pro léčbu bolesti dohodnuta strategie léčby včetně délky léčby a cílů léčby a plán ukončení léčby. Během léčby má být lékař v častém kontaktu s pacientem, aby mohl vyhodnotit potřebu další léčby, zvážit její ukončení a v případě potřeby upravit dávkování. Když pacient již léčbu oxykodonem nepotřebuje, může být prospěšné snižovat dávku postupně, aby se předešlo příznakům z vysazení. Není-li dosaženo dostatečné kontroly bolesti, má se zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese primárního onemocnění (viz bod 4.4).

Délka užívání

Tyto tablety se nemají podávat po dobu delší, než je absolutně nezbytné. Syndrom neklidných nohou

Nejméně jednou za tři měsíce v průběhu léčby přípravkem Noldoxen mají být u pacientů posouzeny přínosy a rizika. Léčba přípravkem Noldoxen má pokračovat pouze tehdy, pokud je účinná a pokud její přínos převyšuje nad nežádoucími účinky a možným poškozením jednotlivých pacientů. Dříve než délka léčby přípravkem Noldoxen překročí 1 rok, má být zvážen režim vysazení léčby s postupným snižováním dávky po dobu přibližně jednoho týdne, aby bylo možné stanovit, zda je pokračování léčby přípavkem Noldoxen indikováno.

Pokud již pacient nepotřebuje léčbu opioidy, je doporučeno přibližně během jednoho týdne dávku postupně snižovat, aby se předešlo abstinenčním příznakům (viz bod 4.4).

• Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Závažné dýchací obtíže s hypoxií a/nebo hyperkapnií,

• Závažná chronická obstrukční plicní nemoc,

• Cor pulmonale,

• Závažné bronchiální astma,

• Paralytický ileus nevyvolaný opioidy,

• Lehká až těžká porucha funkce jater.

  Navíc pro syndrom neklidných nohou:

• Zneužívání opioidů v anamnéze

Je třeba podávat s opatrností u pacientů:

• se závažně zhoršenou funkcí plic

• se spánkovou apnoí

• užívajících léky tlumící CNS (viz níže a bod 4.5)

• užívajících inhibitory monoaminooxidázy (IMAO, viz níže a bod 4.5)

• s tolerancí, fyzickou závislostí a při vysazení (viz níže)

• s psychickou závislostí, zneužíváním a anamnézou zneužívání návykových látek (viz níže)

• starších a oslabených

• s poraněním hlavy, intrakraniální lézí nebo zvýšeným intrakraniálním tlakem, sníženou úrovní vědomí nejistého původu

• s epileptickými záchvaty nebo predispozicí ke křečím

• s hypotenzí

• s hypertenzí

• s pankreatitidou

• s lehkou poruchou funkce jater

• s poruchou funkce ledvin

• s paralytickým ileem vyvolaným opioidy

• s myxedémem

• s hypotyreózou

• s Addisonovou nemocí (nedostatečnost kůry nadledvin)

• s hypertrofií prostaty

• s toxickou psychózou

• s alkoholismem

• s deliriem tremens

• s cholelitiázou

• s preexistujícím kadiovaskulárním onemocněním

  Respirační deprese

  Hlavním rizikem nadměrného užití opioidů je respirační deprese.

  Poruchy dýchání ve spánku

  Opioidy mohou způsobit poruchy dýchání související se spánkem, včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a hypoxemie související se spánkem. Užívání opioidů může zvýšit riziko CSA v závislosti na dávce. U pacientů s CSA je třeba zvážit snížení celkové dávky opioidů.

  Riziko plynoucí ze souběžného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky Souběžné užívání opioidů, včetně oxykodon-hydrochloridu, a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je souběžné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Noldoxen souběžně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

  Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

  Inhibitory MAO

  Přípravek Noldoxen má být podáván s opatrností u pacientů užívajících inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) nebo v průběhu 14 dnů od jejich vysazení.

  Při léčbě těmito tabletami se u pacientů se syndromem neklidných nohou a navíc se syndromem spánkové apnoe doporučuje vzhledem ke zvýšenému riziku respirační deprese opatrnost. Údaje o riziku nejsou k dispozici, neboť z klinické studie byli pacienti se syndromem spánkové apnoe vyloučeni.

  Zvýšená opatrnost je nutná také při podávání těchto tablet pacientům s lehkou poruchou funkce jater nebo ledvin. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin je obzvlášť nutné pečlivé lékařské sledování.

  Výskyt průjmu může být považován za možný důsledek působení naloxonu. Porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)

  Při opakovaném podávání opioidů, jako je oxykodon, se může vyvinout tolerance a fyzická a/nebo psychická závislost. Opakované používání přípravku Noldoxen může vést k poruše z užívání opioidů (opioid use disorder, OUD). Vyšší dávkování a delší léčba opioidy mohou zvýšit riziko vývoje OUD. Zneužívání nebo úmyslné nesprávné použití přípravku Noldoxen může vést k předávkování a/nebo úmrtí. U pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) zahrnující poruchy ze zneužívání návykové látky (včetně onemocnění z užívání alkoholu), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými poruchami duševního zdraví v osobní anamnéze (např. deprese, úzkost a poruchy osobnosti) je zvýšené riziko vývoje OUD.

  Před zahájením léčby přípravkem Noldoxen i během ní je třeba s pacientem dohodnout cíle léčby a plán jejího ukončení (viz bod 4.2). Před léčbou i během ní má být pacient také informován o rizicích a známkách OUD. Pokud se tyto známky objeví, musí být pacienti poučeni, aby kontaktovali svého lékaře.

  Pacienti budou vyžadovat sledování zaměřené na známky chování vedoucí k vyhledávání léku (např. příliš časté žádosti o doplnění). To se týká i kontroly souběžně podávaných opioidů a psychoaktivních léků (jako jsou benzodiazepiny). U pacientů se známkami a příznaky OUD se má zvážit konzultace se specialistou na léčbu závislostí.

  Přerušení léčby a abstinenční syndrom

  Opakované užívání přípravku Noldoxen může vést k fyzické závislosti a při náhlém ukončení léčby se může objevit abstinenční syndrom. Pokud již léčba není nutná, je žádoucí snižovat denní dávky postupně, aby se předešlo abstinečním příznakům (viz bod 4.2).

  Přípravek Noldoxen není vhodný k léčbě abstinenčních příznaků.

  Klinické zkušenosti s přípravkem Noldoxen při léčbě syndromu neklidných nohou delší než 1 rok jsou omezené (viz bod 4.2).

  Aby se nenarušilo prodloužené uvolňování, musí se tablety s prodlouženým uvolňováním užívat vcelku a nesmí se lámat, kousat ani drtit. Rozlámání, rozkousání nebo rozdrcení tablet s prodlouženým uvolňováním pro usnadnění spolknutí vede k rychlejšímu uvolnění léčivých látek a k absorpci možné letální dávky oxykodonu (viz bod 4.9).

  Pacienti, u kterých se vyskytla somnolence a/nebo epizody náhlého nástupu spánku, se musí zdržet řízení vozidel nebo obsluhy strojů. Dále je nutno zvážit snížení dávky nebo ukončení léčby. Vzhledem k možným aditivním účinkům je nutná opatrnost v případech, kdy pacienti užívají jiné léky se sedativním působením v kombinaci s přípravkem Noldoxen (viz body 4.5 a 4.7).

  Souběžné požívání alkoholu a přípravku Noldoxen může zvýšit nežádoucí účinky přípravku Noldoxen. Je třeba se vyvarovat jejich souběžného požívání.

  Neprováděly se studie bezpečnosti a účinnosti přípravku Noldoxen u dětí a dospívajících do 18 let. Proto se použití tohoto přípravku u dětí a dospívajících do 18 let nedoporučuje.

  Neexistují klinické zkušenosti u pacientů s karcinomy ve spojení s peritoneální karcinomatózou nebo sub-okluzivním syndromem v pokročilém stádiu karcinomu trávicího traktu nebo pánve. Proto se používání těchto tablet u této populace nedoporučuje.

  Tyto tablety se nedoporučují pro předoperační použití ani pro pooperační použití prvních 12–24 hodin. Podle typu a rozsahu chirurgického zákroku, podle zvolené anestezie, další medikace a individuálního stavu pacienta závisí přesné načasování pro zahájení pooperačního léčení pomocí těchto tablet na pečlivém posouzení rizik a prospěchu u každého jednotlivého pacienta.

  Jakémukoliv zneužití těchto tablet drogově závislými osobami má být zabráněno. Jsou-li tyto tablety zneužity parenterálně, intranasálně nebo perorálně osobami závislými na agonistech opioidních receptorů, jako je heroin, morfin nebo methadon, potom se očekává, že tyto tablety vyvolávají výrazné abstinenční příznaky - kvůli charakteristice naloxonu jako antagonisty opioidních receptorů - nebo zintenzivní již existující abstinenční příznaky (viz bod 4.9).

  Tyto tablety obsahují dvojitou polymerovou matrici, určenou výhradně pro perorální podávání. Lze očekávat, že parenterální injekce složek tablet s prodlouženým uvolňováním (zejména mastku) budou mít za následek nekrózu místní tkáně a plicní granulomy nebo mohou vést k jiným závažným a případně letálním nežádoucím účinkům.

  Prázdnou matrici tablet s prodlouženým uvolňováním je možné vidět ve stolici.

  Opioidy, jako například oxykodon, mohou ovlivňovat osu hypothalamus-hypofýza-nadledviny nebo reprodukční osu. Některé změny zahrnují zvýšení hladiny prolaktinu v séru a snížení hladin kortizolu a testosteronu v plazmě. Klinické příznaky mohou být projevem těchto hormonálních změn.

  U pacientů léčených dlouhodobě může přechod na přípravek Noldoxen zpočátku vyvolat abstinenční příznaky nebo průjem.

  Při podávání vysokých dávek oxykodonu se může vyskytnout hyperalgezie bez odezvy na další zvýšení dávky. V tomto případě je třeba snížit dávku oxykodonu nebo změnit opiát.

  Poruchy jater a žlučových cest

  Oxykodon může způsobit dysfunkci a spasmus Oddiho svěrače, a tím zvýšit riziko symptomů postihujících žlučové cesty a pankreatitidy. Proto se musí oxykodon/naloxon podávat s opatrností pacientům s pankreatitidou a onemocněním žlučových cest.

  Používání přípravku Noldoxen se může projevit pozitivními výsledky při dopingových kontrolách. Používání přípravku Noldoxen jako dopingu může způsobit zdravotní rizika.

  Tento léčivý přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tyto tablety užívat.

Souběžné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a smrti v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich souběžného užívání (viz bod 4.4).

Léky, které mají tlumivý účinek na CNS, zahrnují mimo jiné: další opioidy, gagapentinoidy (např. pregabalin), anxiolytika, hypnotika a sedativa (včetně benzodiazepinů), antidepresiva, antipsychotika, antihistaminika a antiemetika.

Přípravek Noldoxen musí být podáván s opatrností pacientům užívajícím IMAO nebo v průběhu 14 dnů od jejich vysazení.

Souběžné podávání oxykodonu se serotonin ovlivňujícími látkami, jako je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), může způsobit serotoninovou toxicitu. Příznaky serotoninové toxicity mohou zahrnovat změny v psychickém stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma), nestabilitu autonomního nervového systému (např. tachykardie, nestálý tlak krve, hypertermie), neuromuskulární abnormality (např. hyperreflexie, ztráta koordinace, ztuhlost) a/nebo gastrointestinální příznaky (např. nauzea, zvracení, průjem). U pacientů užívajících tato léčiva je třeba používat oxykodon s opatrností a může být nutné snížení dávky.

Současné podávání oxykodonu s anticholinergiky nebo s přípravky s anticholinergní aktivitou (např. tricyklická antidepresiva, antihistaminika, antipsychotika, myorelaxancia, antiparkinsonika) může vést ke zvýšení nežádoucích anticholinergních účinků.

Alkohol může zesilovat farmakodynamické účinky přípravku Noldoxen; je třeba se vyvarovat jejich souběžného požívání.

Klinicky relevantní změny v mezinárodním normalizovaném poměru (INR nebo Quick-value) v obou směrech byly pozorovány u jednotlivců, pokud se společně aplikoval oxykodon a kumarinové antikoagulanty.

Oxykodon je primárně metabolizován prostřednictvím CYP3A4 a částečně přes CYP2D6 (viz bod 5.2). Aktivita těchto metabolických cest může být inhibována nebo indukována souběžným podáváním různých léčiv nebo doplňků. Může být proto nutné upravit dávky přípravku Noldoxen.

Inhibitory CYP3A4, jako jsou makrolidová antibiotika (např. klarithromycin, erythromycin, telithromycin), azolová antimykotika (např. ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol), inhibitory proteáz (např. ritonavir, indinavir, nelfinavir, sachinavir), cimetidin a grapefruitová šťáva, mohou způsobit snížení clearance oxykodonu, což může vést ke zvýšení koncentrací oxykodonu v plazmě. Snížení dávky těchto tablet a následná úprava titrace může být nezbytná.

Induktory CYP3A4, jako jsou rifampicin, karbamazepin, fenytoin a třezalka tečkovaná, mohou indukovat metabolismus oxykodonu a způsobit zvýšení clearance léčiva, což má za následek snížení koncentrací oxykodonu v plazmě. Doporučuje se zvýšená opatrnost a může být nutná další titrace, aby bylo dosaženo odpovídající úrovně kontroly příznaků.

Teoreticky mohou léčivé přípravky, které inhibují aktivitu CYP2D6, jako jsou paroxetin, fluoxetin a chinidin, způsobit snížení clearance oxykodonu, což může vést ke zvýšení koncentrace oxykodonu v plazmě. Souběžné podávání s CYP2D6 inhibitory mělo zanedbatelný vliv na eliminaci oxykodonu a také nemělo vliv na farmakodynamické účinky oxykodonu.

In vitro studie metabolismu ukazují, že nelze očekávat žádné klinicky významné interakce mezi

oxykodonem a naloxonem.

Pravděpodobnost klinicky relevantních interakcí mezi paracetamolem, kyselinou acetylsalicylovou nebo naltrexonem a kombinací oxykodonu a naloxonu je v případě terapeutických koncentrací minimální.

Těhotenství

Neexistují žádné údaje o užívání přípravku Noldoxen těhotnými ženami a při porodu. Omezené údaje o užívání oxykodonu v těhotenství u člověka nepřinášejí důkaz o zvýšení rizika vrozených vad. O užívání naloxonu v těhotenství jsou k dispozici nedostatečná klinická data. Nicméně systémová expozice žen naloxonu po užívání těchto tablet je poměrně nízká (viz bod 5.2). Oxykodon i naloxon přecházejí do placenty. Studie kombinace oxykodonu a naloxonu na zvířatech nebyla provedena (viz bod 5.3). Studie oxykodonu nebo naloxonu podávaných samostatně zvířatům neprokázaly teratogenní ani embryotoxické účinky.

Dlouhodobé podávání oxykodonu v těhotenství může vést k abstinenčním příznakům u novorozence. Pokud se podává při porodu, může oxykodon způsobit u novorozence respirační depresi. Tyto tablety mají být užívány v těhotenství pouze v případě, že prospěch převáží nad možnými riziky pro nenarozené dítě nebo novorozence.

Kojení

Oxykodon přechází do mateřského mléka. Byl naměřen poměr koncentrace mezi mlékem a plazmou 3,4:1, proto jsou možné účinky oxykodonu na kojence. Není známo, zda naloxon také přechází do mateřského mléka. Nicméně po užití těchto tablet jsou systémové hladiny naloxonu velmi nízké (viz bod 5.2).

Riziko pro kojence však nelze vyloučit, především po užití více dávek těchto tablet kojící matkou. Kojení má být během léčby přípravkem Noldoxen přerušeno.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje o účinku oxykodonu a naloxonu na fertilitu člověka. Při užívání oxykodonu/naloxonu nebyl u potkanů pozorován žádný účinek na páření nebo fertilitu (viz bod 5.3).

Přípravek Noldoxen má mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. To platí zejména na počátku léčby, po zvýšení dávky nebo rotaci anebo v případě, že se tyto tablety kombinují s jinými CNS depresanty. Pacienti, u nichž je konkrétní dávka stabilizována, nemusí být nutně omezováni. Proto se pacienti mají poradit se svým lékařem, zda mohou řídit vozidlo nebo obsluhovat stroje.

Pacienti léčení přípravkem Noldoxen, u nichž se vyskytla somnolence a/nebo epizody náhlého nástupu spánku, musí být informováni, aby neřídili vozidla a nevykonávali aktivity, kde zhoršená pozornost může vystavit je samotné nebo ostatní riziku vážného úrazu nebo smrti (např. při obsluze strojů), dokud tyto opakující se epizody a somnolence nevymizí (viz též body 4.4 a 4.5).

Níže uvedené frekvence jsou podkladem pro posouzení nežádoucích účinků:

• Velmi časté (≥ 1/10)

  - Časté (≥ 1/100 až < 1/10)

  - Méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)

  - Vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)

• Velmi vzácné (< 1/10 000)

• Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

  U každé skupiny frekvence jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle klesající závažnosti. Nežádoucí účinky při léčbě bolesti

  Třída orgánových systémů podleMedDRA	Časté	Méně časté	Vzácné	Není známo
  Poruchy imunitního systému		Hypersensitivita
  Poruchy metabolismu a výživy	Snížená chuť k jídlu nebo až ztráta chuti k jídlu
  Psychiatricképoruchy	Insomnie	Abnormální myšlení ÚzkostStav zmatenosti DepreseSnížení libida Nervozita Neklid	Závislost nadrogách (viz bod4.4)	Euforická náladaHalucinace Noční můry Agrese
  Poruchy nervového systému	Závrať Bolest hlavy Somnolence	Křeče1Porucha pozornosti Porucha chutiPorucha řeči Synkopa Tremor Letargie		Parestezie Sedace
  Poruchy oka		Postižení zraku
  Poruchy ucha a labyrintu	Vertigo
  Srdeční poruchy		Angina pectoris2 Palpitace	Tachykardie
  Cévní poruchy	Nával horka	Snížený krevní tlak Zvýšený krevní tlak
  Respirační, hrudní a mediastinální poruchy		Dyspnoe Rinorea Kašel	Zívání	Respirační deprese Syndrom centrální spánkové apnoe
  Gastrointestinálníporuchy	Bolest břicha ZácpaPrůjemSucho v ústechDyspepsie Zvracení Nauzea Flatulence	Břišní distenze	Porucha zubu	Říhání
  Poruchy jater ažlučových cest		Zvýšené jaterníenzymyBiliární kolika
  Poruchy kůže a podkožní tkáně	PruritusKožní reakce Hyperhidróza
  Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně		Svalové spasmySvalové fascikulaceMyalgie

  Poruchy ledvin amočových cest		Urgentní močení		Močová retence
  Poruchyreprodukčního systému a prsu				Erektilní dysfunkce
  Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	AstenieÚnava	Bolest na hrudiTřesavkaSyndrom z vysazení lékuMalátnost Bolest Periferní edém Žízeň
  Vyšetření		Snížení hmotnosti	Zvýšení hmotnosti
  Poranění, otravy a procedurální komplikace		Náhodný úraz

  1 zvláště u pacientů s epilepsií nebo s predispozicí ke křečím

  2 zvláště u pacientů s ischemickou chorobou srdeční v anamnéze

  U léčivé látky oxykodon-hydrochloridu jsou známy další nežádoucí účinky:

  Vzhledem ke svým farmakologickým vlastnostem může oxykodon-hydrochlorid způsobit respirační depresi, miózu, bronchiální spasmy a spasmy hladkého svalstva a může potlačit kašlací reflex.

  Třída orgánových systémů podle MedDRA	Časté	Méně časté	Vzácné	Není známo
  Infekce a infestace			Herpes simplex
  Poruchy imunitního systému				Anafylaktickéreakce
  Poruchy metabolismu a výživy		Dehydratace	Zvýšená chuťk jídlu
  Psychiatricképoruchy	Změněná nálada a změna osobnostiSnížená aktivita Psychomotorická hyperaktivita	AgitovanostPoruchy vnímání (např. derealizace)
  Poruchy nervového systému		Zhoršená koncentrace Migréna HypertonieMimovolné svalové kontrakce Hypoestezie Abnormální koordinace		Hyperalgezie
  Poruchy ucha a labyrintu		Postižení sluchu
  Cévní poruchy		Vazodilatace

  Respirační, hrudní a mediastinální poruchy		Dysfonie
  Gastrointestinálníporuchy	Škytavka	Dysfagie Ileus Vřed ústStomatitida	MelénaKrvácení z dásně	Zubní kaz
  Poruchy jater ažlučových cest				Cholestáza Dysfunkce Oddiho svěrače
  Poruchy kůže a podkožní tkáně		Suchá kůže	Kopřivka
  Poruchy ledvin amočových cest	Dysurie
  Poruchyreprodukčního systému a prsu		Hypogonadismus		Amenorea
  Celkové poruchy a reakce v místě aplikace		EdémLéková tolerance		Novorozenecký abstinenční syndrom

  Nežádoucí účinky při léčbě syndromu neklidných nohou

  Níže uvedený přehled zahrnuje nežádoucí účinky pozorované u oxykodonu/naloxonu ve 12týdenní, randomizované, placebem kontrolované klinické studii zahrnující celkem 150 pacientů užívajících oxykodon/naloxon a 154 pacientů užívajících placebo s denními dávkami mezi 10 mg/5 mg a 80 mg/40 mg oxykodon-hydrochloridu/naloxon-hydrochloridu. Nežádoucí účinky spojené s oxykodonem/naloxonem pozorované při léčbě bolesti, které nebyly pozorovány v RLS studii, byly přidány s frekvencí „není známo“.

  Třída orgánových systémů podleMedDRA	Velmi časté	Časté	Méně časté	Není známo
  Poruchyimunitního systému				Hypersensitivita
  Poruchy metabolismu a výživy		Snížená chuť k jídlu nebo až ztráta chuti k jídlu
  Psychiatricképoruchy		Insomnie Deprese	Snížení libidaSpánkové ataky	Abnormální myšlení ÚzkostStav zmatenosti Nervozita Neklid Euforická nálada HalucinaceNoční můryDrogová závislostAgrese

  Poruchy nervového systému	Bolest hlavy Somnolence	Závrať Porucha pozornosti TremorParestezie	Dysgeuzie	Křeče1SedacePorucha řečiSynkopa Letargie
  Poruchy oka		Postižení zraku
  Poruchy ucha a labyrintu		Vertigo
  Srdeční poruchy				Angina pectoris2Palpitace Tachykardie
  Cévní poruchy	Nával horkaSnížený krevnítlakZvýšený krevnítlak
  Respirační, hrudní a mediastinální poruchy			Dyspnoe	Kašel Rinorea Respirační depreseZívání
  Gastrointestinálníporuchy	ZácpaNauzea	Bolest břicha Sucho v ústech Zvracení	Flatulence	Břišní distenze Průjem Dyspepsie ŘíháníPorucha zubu
  Poruchy jater ažlučových cest		Zvýšené jaterníenzymy3		Biliární kolika
  Poruchy kůže a podkožní tkáně	Hyperhidróza	PruritusKožní reakce
  Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně				Svalové spasmy Svalové fascikulaceMyalgie
  Poruchy ledvin amočových cest				Urgentní močení Močová retence
  Poruchyreprodukčního systému a prsu			Erektilnídysfunkce
  Celkové poruchy a reakce v místě aplikace	Únava	Bolest na hrudiTřesavka ŽízeňBolest	Syndrom z vysazení léku Periferní edém	MalátnostAstenie
  Vyšetření				Snížení hmotnosti Zvýšeníhmotnosti
  Poranění, otravy a procedurální komplikace			Náhodný úraz

  1 zvláště u pacientů s epilepsií nebo s predispozicí ke křečím

  2 zvláště u pacientů s anamnézou koronární nemoci

  3 zvýšení alaninaminotransferázy, zvýšení gama-glutamyltransferázy Závislost

  Opakované používání přípravku Noldoxen, a to i v terapeutických dávkách, může vést k závislosti.

  Riziko závislosti se u jednotlivých pacientů může lišit podle rizikových faktorů, dávkování a délky léčby

  opioidy (viz bod 4.4).

  Hlášení podezření na nežádoucí účinky

  Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

  Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

  100 41 Praha 10

  Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Symptomy intoxikace

Podle anamnézy pacienta se předávkování přípravkem Noldoxen může projevit symptomy, které jsou způsobeny buď oxykodonem (agonista opioidních receptorů) nebo naloxonem (antagonista opioidních receptorů). Symptomy předávkování oxykodonem zahrnují miózu, respirační depresi, somnolenci přecházející do stuporu, hypotonii, bradykardii a hypotenzi. V závažnějších případech se může vyskytnout kóma, nekardiogenní plicní edém a oběhové selhání, které mohou mít fatální následky.

Při předávkování oxykodonem byla pozorována toxická leukoencefalopatie. Symptomy předávkování samotným naloxonem jsou nepravděpodobné.

Léčba intoxikace

Abstinenční příznaky z předávkování naloxonem je třeba léčit symptomaticky v dobře kontrolovaném prostředí.

Klinické symptomy naznačující předávkování oxykodonem lze léčit podáním opioidních antagonistů (např. 0,4–2 mg naloxon-hydrochloridu intravenózně). Podání je třeba opakovat ve dvou až tříminutových intervalech dle klinické potřeby. Také je možné aplikovat infuzi 2 mg naloxon- hydrochloridu v 500 ml 0,9% chloridu sodného nebo 5% dextrosy (0,004 mg/ml naloxonu). Infuzi je třeba podat v poměru k dříve podaným dávkám bolusu a podle reakce pacienta.

Je třeba zvážit výplach žaludku.

V případě potřeby lze použít podpůrné prostředky (umělé dýchání, kyslík, vazopresory a infuze tekutin) pro zvládnutí oběhového šoku při předávkování. Při srdeční zástavě nebo arytmii je třeba provést srdeční masáž nebo defibrilaci. V případě potřeby je nutno provést umělé dýchání. Je třeba zachovat metabolismus tekutin a elektrolytů.