OXID DUSNÝ MEDICINÁLNÍ AIR PRODUCTS 100% Medicinální plyn, zkapalněný

• Oxid dusný medicinální Air Products v ekvimolární koncentraci s kyslíkem (50% v/v oxidu dusného a 50% v/v kyslíku) je podáván jako analgetikum se slabými anestetickými vlastnostmi pro léčbu bolesti krátkého trvání jako součást akutní léčby v traumatologii a u popálenin, při zubních zákrocích, porodu a chirurgických výkonech v otorinolaryngologii.

• Oxid dusný medicinální Air Products je používán jako základní anestetikum v kombinaci s inhalačními anestetiky, intravenózními anestetiky (thiopental, propofol), opiáty a/nebo myorelaxanty. Medicinální kyslík je přimíchán v minimální koncentraci 21% v/v.

Dávkování

Při použití Oxidu dusného medicinálního AIR PRODUCTS jako analgetika v ekvimolárním poměru s kyslíkem musí být doba expozice pacienta minimalizována na 1 hodinu maximálně a nesmí se opakovat po více než 15 dní po sobě.

Pro dosažení anestézie působí Oxid dusný medicinální Air Products jako základní anestetikum. Samotný Oxid dusný medicinální Air Products v maximální povolené koncentraci 79% v/v nemůže navodit anestézii. V kombinaci s jinými inhalačními anestetiky zajišťuje Oxid dusný medicinální Air Products akceleraci absorpce obou inhalačních anestetik efektem "koncentrace a druhého plynu“. Čas úvodu bude 2-5 minut. V průběhu úvodu bude koncentrace Oxidu dusného medicinálního Air Products maximálně 79% v/v. Po úvodu je požadovaný objem Oxidu dusného medicinálního Air Products mezi 50 a 70% v/v, doplněný o medicinální kyslík.

V případě použití druhého inhalačního anestetika bude jeho dávka záviset na množství podaného oxidu dusného (% objem). Dávku druhého anestetika lze spočítat pomocí následující rovnice: Dávka = MAC (100% - % oxid dusný).

Informace o udržovací dávce Oxidu dusného medicinální Air Products a ostatních inhalačních anestetik je uvedena v souhrnech vlastností jednotlivých produktů. V případě kombinace s intravenózními anestetiky bude vypočítána a podána nižší dávka intravenózního anestetika na základě teoretické minimální alveolární koncentrace Oxidu dusného medicinálního Air Products (přibližně 105% v/v). Inhalovaná koncentrace Oxidu dusného medicinálního Air Products nepřekročí 70% v/v a je redukována v souladu s klinickými údaji. V případě nepřerušované expozice Oxidu dusnému medicinálnímu AIR PRODUCTS (>24 hodin) může dojít k útlumu kostní dřeně. V případě předávkování je nutné zvýšit koncentraci vdechovaného kyslíku (viz oddíl 4.9).

Způsob podání:

Oxid dusný medicinální Air Products je podáván výhradně ve směsi s minimálně 21 % kyslíku, inhalační cestou, nejlépe speciálním vybavením a těsně přiléhající obličejovou maskou.

Oxid dusný má být podáván řádně vyškoleným zdravotnickým personálem v dobře větraných prostorách za použití např. extrakčního systému s dvojitou maskou Použití dvojité masky se doporučuje pro stomatologické zákroky. V ambulancích je možné připojit aplikační zařízení na extrakční systém nebo je možné použít dvojitou masku a obličejovou masku. Při použití Oxidu dusného medicinálního Air Products personálem je třeba dodržovat aktuální platné zdravotnické normy a legislativu vztahující se k bezpečnosti práce, a to obzvlášť platí pro těhotné ženy.

V případě použití Oxidu dusného medicinálního Air Products jako analgetika mimo operační sál existuje zvýšené riziko ztráty vědomí a komatu. Proto je použití Oxidu dusného medicinálního Air Products jako analgetika v tomto prostředí dovolené, pouze pokud je použitá směs ekvimolární, s 50% v/v kyslíkem. Vybavení pro míchání Oxidu dusného medicinálního Air Products s medicinálním kyslíkem by mělo být vybaveno systémem, který zabraňuje podání směsi s větším množstvím než 50% v/v oxidu dusného pacientovi.

• Pacienti, u nichž je indikováno dýchání čistého kyslíku

• Poruchy vědomí, které brání asistenci pacienta

• Poruchy spojené s dutinami obsahujícími vzduch (pneumotorax, bulózní emfyzém, kesonová choroba nebo dekompresní choroba, volný vzduch v dutině břišní)

• Nitrolební hypertenze

• Akutní intestinální obstrukce

• Trauma v obličejové části v místě aplikace obličejové masky

• Po podání intraokulární injekce plynu (SF6, C3F8) z důvodu rizika další expanze plynu, která by potenciálně mohla způsobit slepotu

• V případě deficitu vitaminu B12 v časném těhotenství.

Z důvodu vysokých hladin Oxidu dusného medicinálního Air Products normálně používaných pro úvod musí být dusík před podáním vypuzen ze zaváděcího systému. Pacient musí být také předem prodýchán kyslíkem.

Frakce kyslíku v inhalované směsi plynu (FiO2) musí být udržována na minimální hodnotě

21 % po dobu úvodní fáze. V praxi je často jako dolní hranice používána koncentrace 30 %. Vdechovaná frakce kyslíku může být v případě potřeby zvýšena na 100 %. Tlak kyslíku musí zůstat nad hodnotou 8.0 kPa nebo 60 mmHg se saturací hemoglobinu kyslíkem (> 90 %).

Pravidelné monitorování měřením arteriálního tlaku kyslíku (Pa02) nebo pulsní oxymetrií ^{(arteriální} saturace kyslíkem (SpO2⁾⁾ a klinickým hodnocením je nezbytné. Musí být známá nejnižší možná efektivní koncentrace kyslíku v inhalovaném vzduchu u každého pacienta. V případě nepředvídaných případů cyanózy v průběhu anestézie pomocí zařízení pro podávání kyslíku a Oxidu dusného medicinálního Air Products je na prvním místě vhodné zastavit dodávku Oxidu dusného medicinálního Air Products.

Pokud cyanóza rychle nevymizí, musí být pacient mechanicky ventilován za použití vaku naplněného vzduchem. V případě opakování musí být anestézie v místě léčby zastavena a měla by se provést analýza plynů dodávaných rozvodovými ventily.

U pacientů s poruchou ventilace se může objevit hypoxie, po ukončení podávání Oxidu dusného medicinálního Air Products ve směsi s kyslíkem způsobená uvolněním oxidu dusného z těla do plic. Po ukončení podávání Oxidu dusného medicinálního Air Products mohou být plíce přechodně ventilovány 100% medicinálním kyslíkem.

Monitorování tlaku kyslíku a saturace má pokračovat po dobu 15 minut od ukončení podávání

Oxidu dusného medicinálního Air Products.

Opakované podávání oxidu dusného nebo expozice této látce mohou vést k závislosti. U pacientů se zneužíváním návykových látek v anamnéze nebo u odborníků ve zdravotnictví, kteří jsou vystaveni působení oxidu dusného v zaměstnání, je třeba postupovat s opatrností.

V následujících situacích by mělo být podávání Oxidu dusného medicinálního Air Products

prováděno s velkou opatrností:

• Podání oxidu dusného medicinálního Air Products může zvýšit tlak v balónku zavedeném do trachey nebo nafukovacím balónku pro použití při jiné proceduře (např. balónku pro okluzi cévy). Tato vzduchem plněná lékařská zařízení mohu selhat (tj. prasknout), pokud jsou vystavena celkové anestézii na bázi dusíku.

• Při dekompenzaci srdečního selhávání

• Pacienti s hypovolémií jako důsledku šoku nebo srdečního selhání (závažná hypotenze)

• Pacienti s neléčeným deficitem vitamínu B12, Biermerovou anémií, Crohnovou chorobou nebo vegetariáni. Vzhledem k interferenci oxidu dusného s vitaminem B12, který je kofaktor methionin-syntázy, může dojít k rozvoji megaloblastické anémie, kterou lze zvrátit podáním kyseliny folinové. Následně je narušen metabolismus folátů a po dlouhodobém podávání oxidu dusného je rovněž narušena syntéza DNA. Mohou se také objevit poruchy nervového systému, které mohou vést k poruše methylace základních proteinů myelinových pouzder. Dlouhodobé nebo časté užívání oxidu dusného může vést k megaloblastickým změnám dřeně, myeloneuropatii a subakutní kombinované degeneraci míchy. Oxid dusný nemá být používán bez důkladného klinického a hematologického sledování. V takových případech má být vyžádána odborná konzultace hematologa.

• Hematologické vyšetření má zahrnovat hodnocení megaloblastické změny v červených krvinkách a hypersegmentace neutrofilů. Neurologická toxicita se může vyskytnout bez anémie nebo makrocytózy a s hladinami vitamínu B12 v normálním rozmezí. U pacientů s nediagnostikovaným subklinickým deficitem vitamínu B12 došlo k výskytu neurologické toxicity po jednorázové expozici oxidu dusnému během anestezie.

• U pacientů léčených bleomycinem, kde zvýšená koncentrace kyslíku během techniky sedace pomocí inhalace způsobuje zvýšené riziko plicní toxicity.

• U srpkovité anémie

• Při porodu, kdy se podávání Oxidu dusného medicinálního Air Products v kombinaci s opiáty nedoporučuje, protože může tlumit vědomí.

• Podávání oxidu dusného musí být zastaveno nejméně 15 minut před injekcí očního plynu. Po nitrooční injekci musí uplynout dostatečné množství času vzhledem k riziku poruch vidění. Pacienti, kteří podstoupili oftalmologickou operaci, NESMÍ po dobu nejméně 3 měsíců podstoupit anestézii s oxidem dusným.

• Při současném podávání benzodiazepinů pro potlačení strachu při dentálních zákrocích, protože může dojít ke ztrátě vědomí.

Oxid dusný medicinální Air Products je bezbarvý plyn se slabě sladkým zápachem, není toxický ani hořlavý, ale jde o plyn podporující hoření, je těžší než vzduch a akumuluje se v nízce položených místech.

Při použití Oxidu dusného medicinálního Air Products dochází k postupnému uvolnění z pacienta do okolního vzduchu. Použití dvojitých extrakčních obličejových masek a dostatečně vysoká úroveň ventilace (20krát za hodinu) musí zajistit, že průměrná koncentrace zůstane pod nastavenou hodnotou MAC (maximální přípustná koncentrace, 50 ppm nebo 152mg/m³). Případy snížené fertility a kongenitálních abnormalit u zdravotnického a pomocného personálu byly zaznamenány při opakované expozici Oxidu dusnému medicinálnímu Air Products ve špatně větraných prostorách. Zejména vrcholová expozice u žen v těhotenství, v druhém a třetím měsíci po poslední menstruaci, je považována za zodpovědnou za tento účinek. Pokud není možné zabránit vrcholovým expozicím v tomto období, nesmí tito zaměstnanci provádět jakékoli aktivity v místech, v nichž se tyto vrcholové expozice mohou objevit. Dále je třeba dodržovat aktuální směrnice týkající se použití Oxidu dusného medicinálního Air Products.

Obecně je profesionálům doporučováno vyhýbat se přímé inhalaci vzduchu, který je vydýcháván pacienty.

Nejsou známy žádné farmakokinetické interakce mezi jednotlivými léky.

Oxid dusný medicinální Air Products působí přímo na opiátové receptory (sybtypy OP2 a OP3), GABA receptory (subtyp A) a glutamátové receptory (subtyp NMDA).

Interakce s dalšími léky není možné vysvětlit tímto vzájemným působením.

Veškerá (inhalační) anestetika působí na GABA a glutamátové receptory a mají aditivní efekt na sedativní účinky Oxidu dusného medicinálního Air Products.

Oxid dusný medicinální Air Products snižuje minimální alveolární koncentraci inhalačních anestetik. Oxid dusný medicinální Air Products je používán ke snížení nutné dávky jiných anestetik, ale také ke zkrácení času úvodu při použití inhalačních anestetik.

Opiáty mají aditivní účinek na analgetický a sedativní účinek Oxidu dusného medicinálního Air Products.

Benzodiazepiny a barbituráty působí na benzodiazepinový receptor a alosterické vazebné místo, resp. GABA receptorový komplex a zvyšují účinky Oxidu dusného medicinálního Air Products.

Nenasycený hemoglobin se může objevit, pokud je Oxid dusný medicinální Air Products

kombinován se sedativy.

Oxid dusný medicinální Air Products zvyšuje myorelaxační účinek nedepolarizujících myorelaxantů (kam patří cisatrakurium, pankuronium, galamin, tubokurarin a vekuronium) Antiproliferační účinek Oxidu dusného medicinálního Air Products je založen na deaktivaci vitamínu B12 oxidem dusným. Tento efekt vymizí po ukončení podávání Oxidu dusného medicinálního Air Products a při současném podávání vitamínu B12. Deaktivací vitamínu B12 Oxidem dusným medicinálním Air Products se zvyšuje toxicita nitroprusidu sodného a methotrexátu

Těhotenství

Omezená data z krátkodobého použití oxidu dusného v těhotenství u člověka neprokazují zvýšené riziko kongenitálních abnormalit. Oxid dusný medicinální Air Products může ve vzácných případech způsobovat útlum dýchání u novorozence. V experimentálních studiích na zvířatech byla pozorována reprodukční toxicita (viz 5.3.).

V těhotenství má být Oxid dusný medicinální Air Products používán léčebně pouze v případě, že je nezbytně nutný. Dlouhodobému nebo častému použití se má zabránit. Při použití při porodu má být novorozenec zkontrolován ohledně možnosti útlumu dýchání.

Kojení

Neexistují data o vylučování Oxidu dusného medicinálního Air Products do mateřského mléka. Po krátké expozici Oxidu dusnému medicinálnímu Air Products není nutné kojení přerušit.

Oxid dusný medicinální Air Products zásadně ovlivňuje schopnost řídit a používat stroje. Po dobu 24 hodin po celkové anestézii s Oxidem dusným medicinálním Air Products v kombinaci s jinými anestetiky nebo analgetiky se nedoporučuje řídit.

Po ukončení krátkodobého podávání Oxidu dusného medicinálního Air Products pro analgetické účinky je třeba ambulantní pacienty, kteří musí řídit nebo používat stroje, sledovat, dokud jakékoli nežádoucí účinky nevymizí a pacient není opět při plném vědomí, jako před podáním Oxidu dusného medicinálního Air Products.

Známé nežádoucí účinky byly klasifikovány podle účinků na jednotlivé systémy orgánů. Klasifikace podle četnosti není k dispozici, protože dosud nebyly provedeny strukturované studie. Přibližný racionální odhad četnosti provedený podle dostupné literatury je uveden v následující tabulce. Popis četnosti výskytu: velmi časté (≥1/10); časté (≥ 1/100 < 1/10); méně časté (≥1/1 000 <1/100), vzácné (≥1/10 000 <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četnosti výskytu jsou nežádoucí účinky uvedeny podle stupně závažnosti (sestupně).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky:

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Důsledky předávkování Oxidem dusným medicinálním Air Products vedou k akutnímu nedostatku kyslíku a nejsou spojeny s účinky týkajícími se interakce receptoru s Oxidem dusným medicinálním Air Products nebo deaktivace vitamínu B12 oxidem dusným.

Nedostatek kyslíku může v závislosti na závažnosti a trvání způsobovat hypoxii nebo cyanózu.

V případě předávkování je vhodné přímo zastavit podávání Oxidu dusného medicinálního Air Products a pacienta aktivně nebo pasivně ventilovat vzduchem nebo kyslíkem, dokud nebude dosažen normální stav kyslíku.