Úzkost

Přípravek Bromazepam Medreg je indikován u dospělých ke:

• krátkodobé symptomatické léčbě závažných stavů úzkosti, včetně stavů úzkosti souvisejících s psychosomatickým, organickým nebo psychogenním onemocněním či poruchou

• adjuvantní léčbě psychoterapie úzkosti a psychogenních reakcí doprovázejících alkoholismus a

  abstinenční reakce

  Přípravek Bromazepam Medreg je indikován pouze v případech, kdy jsou symptomy závažné, omezující nebo způsobují pacientovi nesnesitelné utrpení.

Dávkování

Obvyklá dávka ambulantně léčených pacientů: 1,5-3 mg dvakrát až třikrát denně. Hospitalizovaní dospělí pacienti: 6-12 mg dvakrát až třikrát denně.

Ve výjimečných případech nebo u hospitalizovaných pacientů může být podávána celková denní

dávka až 60 mg.

Dávkování je třeba stanovit individuálně. Léčba má být zahájena nižšími dávkami a postupně zvyšována na optimální hodnotu. V některých případech může být nezbytné prodloužení léčby nad maximální dobu, v takovém případě to nemá probíhat bez odborného přehodnocení stavu pacienta.

Dávka by se měla vždy snižovat postupně. Pacienti, kteří užívali benzodiazepiny dlouhodobě, mohou

vyžadovat delší dobu, během níž se dávky snižují. Může být vhodná odborná pomoc.

Délka léčby

Léčba má být co nejkratší. Stav pacienta je třeba pravidelně přehodnocovat a potřeba pokračování léčby má být pravidelně vyhodnocována, zejména v případě, že je pacient bez příznaků.

Celková délka léčby obecně nemá být delší než 8-12 týdnů včetně postupného vysazování při ukončení léčby.

Starší a/nebo oslabení pacienti

Starší pacienti vyžadují nižší dávky vzhledem k individuálnímu kolísání citlivosti a farmakokinetice; dávky nemají překročit polovinu běžně doporučených dávek (viz bod 5.2).

Pacienti s poruchou funkce jater nebo ledvin

U pacientů s poruchou funkce jater a/nebo ledvin se podávají nižší dávky vzhledem k individuálnímu

kolísání citlivosti a farmakokinetice.

U starších pacientů a pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo jater je vhodné pravidelně kontrolovat léčbu a co nejdříve ji ukončit.

Pediatrická populace

Přípravek Bromazepam Medreg se nemá podávat dětem a dospívajícím do 18 let. Bezpečnost a účinnost přípravku Bromazepam Medreg u dětí a dospívajících do 18 let nebyla stanovena.

Způsob podání

Perorální podání.

Přípravek Bromazepam Medreg se užívá před jídlem nebo při jídle, zapije se dostatečným množstvím

vody.

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Bromazepam se nesmí podávat pacientům se známou přecitlivělostí na benzodiazepiny, těžkou respirační insuficiencí, těžkou poruchou funkce jater (benzodiazepiny nejsou indikovány k léčbě pacientů s těžkou poruchou funkce jater, protože mohou způsobit encefalopatii), s myasthenia gravis nebo se syndromem spánkové apnoe.

Amnézie

Benzodiazepiny mohou indukovat anterográdní amnézii. Tento stav se objevuje nejčastěji několik hodin po požití přípravku. Amnestické účinky mohou být spojeny s nevhodným chováním (viz bod 4.8).

Psychiatrické a „paradoxní“ reakce

Během užívání benzodiazepinů byly zaznamenány nežádoucí účinky jako neklid, agitovanost, podrážděnost, agresivita, bludy, hněv, noční můry, halucinace, psychózy, nevhodné chování a další poruchy chování. V těchto případech je vhodné vysazení léčivého přípravku. Pravděpodobněji se vyskytují u dětí a starších pacientů.

Délka léčby

Délka léčby má být co nejkratší (viz bod 4.2 Dávkování) a nemá překročit 8 až 12 týdnů, včetně období snižování dávky. Případnému prodloužení léčby musí předcházet vyhodnocení současného stavu pacienta.

Pacienta je vhodné informovat již na začátku léčby o její omezené délce a přesně vysvětlit, jak bude dávka postupně snižována. Dále je nutné pacienta informovat o možnosti vzniku rebound fenoménu a tím minimalizovat jeho obavy, pokud se během ukončování léčby tyto příznaky vyskytnou.

Při použití benzodiazepinů s dlouhým trváním účinku je nutné vyvarovat se výměny za benzodiazepiny s krátkým trváním účinku, protože by se mohly vyskytnout příznaky z vysazení.

Současné užití alkoholu/látek tlumících CNS

Je třeba se vyhnout současnému užívání bromazepamu s alkoholem a/nebo s látkami tlumícími CNS. Takové souběžné užívání má potenciál ke zvýšení klinických účinků bromazepamu včetně případné závažné sedace, klinicky významné respirační a/nebo kardiovaskulární deprese (viz bod 4.5).

Pacient má být na začátku léčby pravidelně kontrolován, aby se minimalizovalo dávkování a/nebo frekvence podávání a aby se zabránilo předávkování v důsledku akumulace.

Riziko plynoucí ze současného užívání s opioidy

Současné užívání bromazepamu a opioidů může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a úmrtí. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky jako bromazepam, spolu s opioidy vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Bromazepam Medreg současně s opioidy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby (viz také obecné doporučení dávkování v bodě 4.2).

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace.

V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Tolerance

Po opakovaném užívání benzodiazepinů po dobu několika týdnů může dojít k částečné ztrátě účinnosti.

Zvláštní skupiny pacientů

Starším pacientům se mají podávat snížené dávky (viz bod 4.2).

Nižší dávka se doporučuje také u pacientů s chronickou respirační insuficiencí vzhledem k riziku respirační deprese.

Benzodiazepiny nejsou indikovány k léčbě pacientů se závažnou poruchou funkce jater, protože

mohou urychlit encefalopatii.

Benzodiazepiny se nedoporučují k primární léčbě psychotických onemocnění.

K léčbě deprese nebo úzkosti doprovázené depresí nemají být samostatně předepsány benzodiazepiny (mohou u těchto pacientů urychlit sebevraždu). Proto musí být bromazepam užíván s opatrností a rozsah předepisování u pacientů se známkami a příznaky depresivní poruchy nebo sebevražednými sklony má být omezený.

Zvláštní obezřetnosti je zapotřebí při používání benzodiazepinů u pacientů s anamnézou zneužívání alkoholu nebo léků (viz bod 4.5).

Závislost

Používání benzodiazepinů může vést ke vzniku fyzické a psychické závislosti k těmto přípravkům. Riziko závislosti se zvyšuje s dávkou a délkou léčby; může být také vyšší u pacientů s anamnézou zneužívání alkoholu či léků.

Při rozvoji fyzické závislosti může být náhlé ukončení léčby doprovázeno abstinenčními příznaky. Ty mohou zahrnovat bolest hlavy, průjem, bolest svalů, extrémní úzkost, napětí, neklid, zmatenost a podrážděnost. V závažných případech se mohou vyskytnout i následující příznaky: derealizace, depersonalizace, hyperakuze, parestezie končetin, přecitlivělost na světlo, hluk a fyzický kontakt, halucinace nebo epileptické záchvaty.

Rebound insomnie a úzkosti

Jedná se o přechodný syndrom po ukončení léčby, kdy se příznaky, kvůli kterým byla léčba benzodiazepiny zahájena, mohou objevit v závažnější podobě. Mohou být doprovázeny jinými reakcemi zahrnujícími změny nálad, úzkost nebo poruchy spánku a neklid. Protože riziko vzniku příznaků z vysazení/rebound fenoménu je vyšší po náhlém ukončení léčby, doporučuje se postupné snižování dávky.

Přípravek Bromazepam Medreg obsahuje laktózu

Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Farmakodynamická interakce

Benzodiazepiny mají aditivní účinek, jsou-li užívány současně s alkoholem nebo dalšími látkami s tlumivým účinkem na CNS. Současné požívání alkoholu se nedoporučuje.

Bromazepam je nutné užívat s opatrností při kombinaci s jinými látkami tlumícími CNS. V případech souběžného podání s antipsychotiky (neuroleptiky), anxiolytiky/sedativy, některými antidepresivy, opioidy, antiepileptiky, sedativními H1-antihistaminiky může dojít ke zvýšení centrálního depresivního účinku.

Zvláštní pozornost je nutné věnovat lékům s tlumivým účinkem na respirační funkci, jako jsou opioidy (analgetika, antitusika, substituční léčba), zvláště u starších pacientů.

Opioidy:

Současné užívání sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky jako bromazepam, spolu s opioidy zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a úmrtí v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).

Farmakokinetická interakce

Farmakokinetické interakce mohou vzniknout, pokud je bromazepam podáván současně s léky, které inhibicí jaterního enzymu CYP3A4 zvyšují plazmatické hladiny bromazepamu.

Současné podávání bromazepamu se silnými inhibitory CYP3A4 (například azolová antimykotika, inhibitory proteáz nebo některá makrolidová antibiotika) má být provedeno s opatrností a mělo by se zvážit podstatné snížení dávky. V případě opioidních analgetik může dojít i ke zvýšení euforie, což může vést ke zvýšení psychické závislosti na léku.

Společné podávání cimetidinu, známého inhibitoru mnoha isozymů enzymového systému cytochromu P450 (konkrétně CYP3A3/4, CYP2C9, CYP1A2, CYP2C18, CYP2D6), může prodloužit poločas eliminace bromazepamu podstatným snížením clearance přibližně o 50 %.

Současné podávání propranololu prodlužuje poločas eliminace bromazepamu přibližně o 20 % a vede

k nevýznamnému zvýšení clearance bromazepamu.

Kombinované podávání s fluvoxaminem, inhibitorem CYP1A2, vede k významně zvýšené expozici bromazepamu (AUC, 2,4krát) a eliminačnímu poločasu (1,9krát).

Bromazepam při terapeutických dávkách neindukuje oxidační jaterní enzymy.

Pediatrická populace

Interakční studie byly provedeny pouze u dospělých.

Těhotenství

I když nejsou pro bromazepam k dispozici žádné specifické klinické údaje, rozsáhlé údaje z kohortových studií indikují, že expozice benzodiazepinu v prvním trimestru nemá za následek zvýšené riziko významných malformací. Nicméně z některých časných případových kontrolních epidemiologických studií vyplývá zvýšené riziko rozštěpů obličeje. Údaje ukázaly, že riziko, že po maternální expozici benzodiazepinu bude mít dítě rozštěp obličeje, je menší než 2/1000 novorozenců ve srovnání s očekávaným výskytem takových vad přibližně 1/1000 v obecné populaci.

Při podání benzodiazepinů ve vysokých dávkách během 2. a/nebo 3. trimestru těhotenství došlo ke snížení aktivních pohybů plodu a kolísání srdečního rytmu plodu.

Pokud je z klinických důvodů nutná léčba v posledním trimestru, je možné i při nízkých dávkách pozorovat „floppy infant syndrom“, jako je axiální hypotonie nebo potíže se sáním a špatným přibýváním tělesné hmotnosti. Tyto známky jsou reverzibilní, ale mohou trvat 1 až 3 týdny, v závislosti na poločasu přípravku. Při vysokých dávkách se může u novorozenců objevit respirační deprese nebo apnoe a hypotermie. Navíc mohou být u novorozence několik dnů po narození pozorovány příznaky z vysazení doprovázené hyperexcitabilitou, agitovaností a třesem, i v případech, kdy „floppy infant syndrom“ nebyl pozorován.

Vezmeme-li v úvahu tyto údaje, může být užívání bromazepamu během těhotenství zváženo, pokud jsou přísně dodržovány léčebné indikace a dávkování.

Pokud je přípravek předepsán ženě ve fertilním věku, má být upozorněna, aby vyhledala lékaře kvůli přerušení léčby, plánuje-li otěhotnět nebo si myslí, že může být těhotná, Je-li podávání bromazepamu během poslední fáze těhotenství nutné, je potřeba se vyvarovat podání vysokých dávek a u novorozence je nutné monitorovat abstinenční příznaky a/nebo „floppy infant syndrom“.

Kojení

Vzhledem k tomu, že se bromazepam vylučuje do mateřského mléka, kojení se během léčby nedoporučuje.

Schopnost řídit a obsluhovat stroje může být negativně ovlivněna sedací, amnézií, poruchou koncentrace a poruchou funkce svalů. V případě nedostatku spánku může být zvýšena pravděpodobnost zhoršení pozornosti (viz bod 4.5). Tento účinek se zvyšuje, pokud pacient požil alkohol.

Bromazepam Medreg je při terapeutických dávkách dobře tolerován.

Následující nežádoucí účinky, které se objevily během užívání bromazepamu, jsou seřazeny podle četnosti výskytu:

velmi časté (≥ 1/10)

časté (≥ 1/100 až < 1/10)

méně časté (≥ 1/1 000 až < 1 /100) vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) velmi vzácné (< 1/10 000)

není známo (z dostupných údajů nelze určit)

* Tyto jevy se vyskytují především na začátku léčby a obvykle mizí při opakovaném podávání.

** Viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití.

*** Riziko pádů a fraktur se zvyšuje u těch, kteří současně užívají sedativa (včetně alkoholických nápojů), a u starších osob.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky

Benzodiazepiny obvykle způsobují ospalost, ataxii, dysartrii a nystagmus. Předávkování bromazepamem je zřídka život ohrožující, pokud je přípravek užit samostatně, ale může vést k nezřetelné řeči, areflexii, apnoe, hypotenzi, kardiorespirační depresi a kómatu. Kóma, pokud k němu dojde, obvykle trvá několik hodin, ale může být i déletrvající a cyklické, zejména u starších pacientů. Tlumivé respirační účinky benzodiazepinů jsou závažnější u pacientů s respiračním onemocněním.

Benzodiazepiny zvyšují účinky jiných látek tlumících centrální nervový systém, včetně alkoholu.

Léčba

Monitorování vitálních funkcí a zahájení podpůrných opatření je indikováno na základě klinického stavu pacienta. Pacienti mohou vyžadovat symptomatickou léčbu zejména kvůli kardiorespiračním účinkům nebo účinkům na centrální nervový systém.

Další absorpci je třeba zabránit použitím vhodné metody, např. do 1-2 hodin léčbou aktivním uhlím. Pokud je použito aktivní uhlí, u utlumených pacientů je nezbytná ochrana dýchacích cest. V případě požití více léků může být zvažován výplach žaludku, ale není to rutinní opatření.

Je-li deprese CNS závažná, lze zvážit použití flumazenilu, antagonisty benzodiazepinu. Ten by měl být podáván pouze za přísně sledovaných podmínek. Má krátký poločas rozpadu (asi hodinu), proto pacienti, kterým je podáván flumazenil, vyžadují monitorování po odeznění jeho účinku. Flumazenil má být používán s extrémní opatrností při současném užívání přípravků, které snižují práh pro vznik záchvatů (např. tricyklická antidepresiva). Pro další informace o správném užívání tohoto přípravku viz souhrn údajů o přípravku flumazenilu.