RAMLADIO 10MG/10MG Tvrdá tobolka

Přípravek Ramladio je indikován jako substituční léčba hypertenze u pacientů, jejichž krevní tlak je

dostatečně kontrolován ramiprilem a amlodipinem podávanými souběžně ve stejných dávkách jako

v kombinaci, ale v samostatných tabletách.

Dávkování

Doporučená denní dávka je jedna tobolka dané síly. Fixní kombinace není vhodná k zahájení léčby.

Před převedením na přípravek Ramladio mají být pacienti stabilizováni na daných dávkách jednotlivých složek užívaných ve stejnou dobu. Dávka přípravku Ramladio má být stanovena na základě výše dávky jednotlivých složek obsažených v kombinaci v době změny přípravku.

Je-li nutná úprava dávkování, provádí se individuální titrace jednotlivých složek kombinovaného přípravku.

Zvláštní skupiny pacientů

Pacienti léčení diuretiky

Opatrnost se doporučuje u pacientů léčených diuretiky, neboť u těchto pacientů se může vyskytnout deplece tekutin a/nebo solí. Je třeba monitorovat renální funkce a sérovou hladinu draslíku.

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Za účelem nalezení optimální zahajovací a udržovací dávky u pacientů s poruchou funkce ledvin se má dávka pro pacienty stanovit titrací jednotlivých složek, tj. ramiprilu a amlodipinu.

Během léčby přípravkem Ramladio je třeba monitorovat renální funkce a sérovou hladinu draslíku. V případě zhoršení renálních funkcí je třeba užívání přípravku Ramladio zastavit a jeho složky mají být podávány samostatně v adekvátně upravených dávkách.

Denní dávka ramiprilu u pacientů s poruchou funkce ledvin se má řídit clearance kreatininu (viz bod 5.2):

• pokud je clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není nutno upravovat počáteční dávku (2,5 mg/den); maximální denní dávka ramiprilu je 10 mg;

• pokud je clearance kreatininu 30–60 ml/min, není nutno upravovat počáteční dávku

  (2,5 mg/den); maximální denní dávka ramiprilu je 5 mg;

• pokud je clearance kreatininu 10-30 ml/min, počáteční dávka je 1,25 mg/den a maximální denní dávka ramiprilu je 5 mg;

• u hemodialyzovaných hypertoniků: ramipril je mírně dialyzovatelný; počáteční dávka je 1,25 mg/den a maximální denní dávka je 5 mg; léčivý přípravek má být podán za několik hodin po provedení hemodialýzy.

U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávkování amlodipinu.

Amlodipin není dialyzovatelný. Amlodipin se má dialyzovaným pacientům podávat se zvláštní opatrností (viz bod 4.4).

Pacienti s poruchou funkce jater

V případě poruchy funkce jater může být eliminace amlodipinu prodloužena. Přípravek se má podávat těmto pacientům se zvláštní opatrností, neboť doporučení pro přesné dávkování týkající se amlodipinu nebylo stanoveno (viz bod 4.4).

U pacientů s poruchou funkce jater lze léčbu ramiprilem zahájit pouze pod pečlivým lékařským dohledem, maximální denní dávka je 2,5 mg ramiprilu.

Tento léčivý přípravek neumožňuje podání 2,5mg dávky ramiprilu.

Přípravek Ramladio v síle ramiprilu 1,25 mg a 2,5 mg není v ČR registrován, na trhu jsou k dispozici jiné přípravky s obsahem ramiprilu v síle 1,25 mg a 2,5 mg.

Starší pacienti

Starším pacientům je možné podávat obvyklé dávky amlodipinu, při zvyšování dávky se doporučuje

opatrnost (viz bod 5.2).

Vzhledem k vyšší pravděpodobnosti nežádoucích účinků mají být počáteční dávky ramiprilu sníženy a následná titrace dávky má být postupná. Podávání přípravku Ramladio se nedoporučuje u velmi starých a křehkých pacientů.

Pediatrická populace

Přípravek Ramladio se nedoporučuje k použití u dětí a dospívajících do 18 let věku vzhledem

k nedostatečným údajům o bezpečnosti a účinnosti.

Způsob podání Perorální podání.

Tobolky se mají užívat perorálně jednou denně, každý den ve stejnou dobu, s jídlem nebo bez jídla. Nesmí se kousat ani drtit. Nesmí se užívat s grapefruitovou šťávou.

Vztahující se k ramiprilu:

• Angioedém v anamnéze (hereditární, idiopatický nebo angioedém při předchozím užití ACE

  inhibitorů nebo antagonistů receptoru pro angiotensin II).

• Extrakorporální léčba vedoucí ke kontaktu krve s negativně nabitými povrchy (viz bod 4.5).

• Signifikantní bilaterální stenóza renální tepny anebo stenóza renální tepny v jediné funkční ledvině.

• Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6).

• Ramipril se nesmí používat u pacientů s hypotenzí nebo v případě hemodynamicky nestabilních stavů.

• Souběžné užívání přípravku Ramladio s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a 5.1).

• Souběžné užívání se sakubitrilem/valsartanem. Přípravek Ramladio nesmí být nasazen dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.4 a 4.5).

  Vztahující se k amlodipinu:

• Závažná hypotenze.

• Šok (včetně kardiogenního šoku).

• Obstrukce odtokové části levé komory (např. stenóza aorty vysokého stupně).

• Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu.

  Vztahující se k ramiprilu/amlodipinu:

• Všechny kontraindikace vztahující se ke každé jednotlivé složce přípravku tak, jak jsou uvedeny výše, se vztahují i na fixní kombinaci ramiprilu/amlodipinu.

• Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné ACE inhibitory (angiotensin konvertujícího enzymu), deriváty dihydropyridinu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Všechna upozornění vztahující se ke každé jednotlivé složce přípravku tak, jak jsou uvedena níže, se vztahují i na fixní kombinaci ramiprilu/amlodipinu.

Vztahující se k ramiprilu:

Zvláštní skupiny pacientů

Těhotenství

V těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory, jako je např. ramipril, ani antagonisty receptoru pro angiotensin II (AIIRA). Pokud se pokračující léčba ACE inhibitory/antagonisty AIIRA nepovažuje za nezbytnou, musí být u pacientek plánujících otěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu, která má stanovený bezpečnostní profil pro podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství prokázáno, musí být léčba ACE inhibitory/antagonisty AIIRA okamžitě ukončena, a pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).

Pacienti s vysokým rizikem hypotenze

• Pacienti s výrazně aktivovaným renin-angiotensin-aldosteronovým systémem

  U pacientů s výrazně aktivovaným renin-angiotensin-aldosteronovým systémem existuje riziko akutního výrazného poklesu krevního tlaku a zhoršení funkce ledvin v důsledku ACE inhibice, především pokud je ACE inhibitor nebo diuretikum jako doprovodná léčba podáván poprvé nebo pokud se podává poprvé zvýšená dávka.

  U následujících pacientů je třeba předpokládat významnou aktivaci renin-angiotensin-aldosteronového systému a je zapotřebí lékařský dohled včetně sledování krevního tlaku:

• pacienti se závažnou hypertenzí.

• pacienti s dekompenzovaným městnavým srdečním selháním.

• pacienti s hemodynamicky významnou překážkou přítoku nebo odtoku v levé komoře (např. stenóza aortální nebo mitrální chlopně).

• pacienti s unilaterální stenózou renální tepny, přičemž druhá ledvina je funkční.

• pacienti, kteří mají nebo u nichž může vzniknout deplece tekutin nebo solí (včetně pacientů užívajících diuretika).

• pacienti s cirhózou jater a/nebo s ascitem.

• pacienti podstupující velkou operaci nebo během anestezie látkami, které navozují hypotenzi.

  Všeobecně se doporučuje před zahájením léčby upravit dehydrataci, hypovolemii nebo depleci solí (u pacientů se srdečním selháním se však úprava musí důkladně uvážit s ohledem na riziko objemového přetížení).

  Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)

  Bylo prokázáno, že souběžné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

  Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány souběžně u pacientů s diabetickou nefropatií.

• Přechodné nebo trvalé selhávání srdce po infarktu myokardu.

• Pacienti s rizikem srdeční nebo mozkové ischemie v případě akutní hypotenze. Úvodní fáze léčby vyžaduje zvláštní lékařský dohled.

Starší pacienti

Viz bod 4.2.

Chirurgický výkon

Je-li to možné, doporučuje se ukončit léčbu inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, jako je ramipril, jeden den před operací.

Sledování renálních funkcí

Před zahájením léčby a po dobu léčby, především v počátečních týdnech, musí být sledovány funkce ledvin a popřípadě upraveno dávkování. Zvláště důkladné sledování je nutné u pacientů s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.2). Riziko poruchy funkce ledvin existuje hlavně u pacientů s městnavým srdečním selháním anebo po transplantaci ledviny.

Angioedém

U pacientů léčených ACE inhibitory včetně ramiprilu byl hlášen angioedém (viz bod 4.8). V případě angioedému musí být ramipril vysazen.

Musí být ihned zahájena neodkladná lékařská pomoc. Pacient musí zůstat na pozorování nejméně

12 až 24 hodin a může být propuštěn až po úplném vymizení příznaků.

U pacientů léčených ACE inhibitory, včetně ramiprilu, byl hlášen intestinální angioedém (viz bod 4.8). U takových pacientů se objevily bolesti břicha (s nauzeou nebo se zvracením anebo bez těchto příznaků).

Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce ramiprilu. Léčbu ramiprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).

Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.

Anafylaktické reakce během desenzibilizace

Pravděpodobnost a závažnost anafylaktických a anafylaktoidních reakcí na jed hmyzu a další alergeny se v důsledku ACE inhibice zvyšuje. Před desenzibilizací je potřeba zvážit dočasné pozastavení léčby ramiprilem.

Monitoring elektrolytů: hyperkalemie

U některých pacientů léčených ACE inhibitory včetně ramiprilu byla pozorována hyperkalemie. ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalemii, protože brání uvolňování aldosteronu. U pacientů s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. K pacientům s rizikem hyperkalemie patří pacienti s poruchou funkce ledvin, starší pacienti (více než 70 let), pacienti s nekontrolovaným diabetem mellitem, pacienti užívající draselné soli, kalium šetřící diuretika a jiné léčivé látky, které mohou zvyšovat hladinu draslíku (např. heparin, trimethoprim nebo kotrimoxazol označovaný též jako trimethoprim/sulfamethoxazol a zejména antagonisty aldosteronu nebo blokátory receptorů angiotensinu) nebo stavy jako je dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolická acidóza. Jestliže je považováno souběžné užívání výše uvedených přípravků za potřebné, doporučuje se pravidelně sledovat hladinu draslíku v séru a funkce ledvin (viz bod 4.5).

Monitoring elektrolytů: hyponatremie

U některých pacientů léčených ramiprilem byl pozorován syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) a následná hyponatremie. U starších pacientů a pacientů, u nichž existuje riziko hyponatremie, se doporučuje pravidelně monitorovat hladinu sodíku v séru.

Neutropenie/agranulocytóza

Vzácně byla pozorována neutropenie/agranulocytóza stejně jako trombocytopenie a anémie a rovněž byl hlášen útlum kostní dřeně. Doporučuje se sledovat počet bílých krvinek, aby bylo možné odhalit případnou leukopenii. Častější kontroly jsou doporučeny v počáteční fázi léčby a u pacientů s poruchami funkce ledvin, u pacientů, kteří souběžně trpí kolagenózou (např. lupus erythematodes

nebo sklerodermie) a u všech pacientů léčených jinými léčivými přípravky, které mohou navozovat změny krevního obrazu (viz body 4.5 a 4.8).

Rozdíly mezi etniky

ACE inhibitory způsobují vyšší výskyt angioedému u pacientů černošské populace v porovnání

s ostatními.

Podobně jako další ACE inhibitory může být ramipril méně účinný při snižování krevního tlaku u pacientů černé pleti, pravděpodobně kvůli vyšší prevalenci hypertenze s nízkou hladinou reninu v černošské populaci s hypertenzí.

Kašel

Při užívání ACE inhibitorů byl hlášen kašel. Obvykle se jedná o neproduktivní, přetrvávající kašel a vymizí po ukončení léčby. Kašel vyvolaný ACE inhibitorem je třeba zvážit v rámci diferenciální diagnostiky kašle.

Vztahující se k amlodipinu:

Bezpečnost a účinnost amlodipinu u hypertenzní krize nebyla stanovena.

Pacienti se srdečním selháním

Pacienti se srdečním selháním musí být léčeni s opatrností. V dlouhodobé, placebem kontrolované studii u pacientů se závažným srdečním selháním (třída NYHA III a IV) byla u pacientů léčených amlodipinem hlášena vyšší incidence plicního edému než u pacientů užívajících placebo (viz bod 5.1). Blokátory kalciových kanálů, včetně amlodipinu, mají být podávány s opatrností pacientům s městnavým srdečním selháním z důvodu možného zvýšení rizika dalších kardiovaskulárních příhod a mortality.

Pacienti s poruchou funkce jater

Hodnoty plazmatického poločasu amlodipinu a AUC jsou vyšší u pacientů s poruchou funkce jater; dávkovací schéma u těchto pacientů nebylo stanoveno. Podávání amlodipinu proto má být zahájeno na spodní hranici dávkového rozpětí a je třeba opatrnosti při zahájení léčby i v případě zvyšování dávky. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater může být nutné pomalé titrování dávky a pečlivé sledování.

Starší pacienti

U starších pacientů je třeba dávku zvyšovat s opatrností (viz body 4.2 a 5.2).

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U těchto pacientů lze použít amlodipin v normálním dávkování. Změny plazmatických koncentrací amlodipinu nekorelují se stupněm poruchy funkce ledvin. Amlodipin není dialyzovatelný.

Vztahující se k ramiprilu:

Kontraindikované kombinace

Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve s negativně nabitými povrchy, jako např. dialýza nebo hemofiltrace, při použití některých vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány), a aferéza lipoproteinů s nízkou denzitou s dextran-sulfátem, z důvodu zvýšeného rizika závažných anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Při léčbě tohoto typu je nutné uvážit použití jiného typu dialyzační membrány nebo léčivého přípravku z jiné skupiny antihypertenziv. Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).

Upozornění pro použití

Soli draslíku, heparin, draslík šetřící diuretika a další léčivé látky zvyšující hladinu draslíku v plazmě (včetně antagonistů angiotensinu II, takrolimu, cyklosporinu): Může se vyskytnout hyperkalemie,

proto se vyžaduje pečlivé sledování hladiny draslíku v séru. Při podávání ramiprilu společně s dalšími látkami, které zvyšují hladinu sérového kalia, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), je zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se chová jako kalium šetřící diuretikum jako amilorid. Proto není kombinace ramiprilu s výše zmíněnými přípravky doporučena.

Cyklosporin

Při souběžném užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Heparin

Při souběžném užívání ACE inhibitorů a heparinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Antihypertenziva (např. diuretika) a jiné látky snižující krevní tlak (např. nitráty, tricyklická antidepresiva, anestetika, akutní požití alkoholu, baklofen, alfuzosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): Je třeba očekávat zvýšení rizika hypotenze (viz bod 4.2 pro diuretika).

Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) inhibitory ACE, blokátory receptorů

pro angiotensin II nebo aliskirenem

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Vazopresorická sympatomimetika a další látky (např. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin), které mohou snižovat antihypertenzní účinek ramiprilu: Doporučuje se sledovat krevní tlak.

Alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a další látky, které mohou měnit počet krvinek: Zvýšená pravděpodobnost hematologických reakcí (viz bod 4.4).

Soli lithia: ACE inhibitory mohou snižovat vylučování lithia, a proto může být toxicita lithia zvýšena. Hladina lithia se musí monitorovat.

Antidiabetika včetně insulinu: Mohou se vyskytnout hypoglykemické reakce. Doporučuje se sledovat

glykemii.

Nesteroidní antiflogistika (NSAID) a kyselina acetylsalicylová: Je třeba očekávat oslabení antihypertenzního účinku ramiprilu. Souběžné podávání ACE inhibitorů a NSAID může mimoto vést ke zvýšenému riziku zhoršení renálních funkcí a ke zvýšení hladiny draslíku v krvi.

Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,

temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (viz bod 4.4).

Vztahující se k amlodipinu:

Účinky jiných léčivých přípravků na amlodipin

Inhibitory CYP3A4: Souběžné užívání amlodipinu se silnými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteázy, azolová antimykotika, makrolidy jako erythromycin, verapamil nebo diltiazem) může významně zvýšit expozici amlodipinu. Klinické důsledky těchto farmakokinetických odchylek mohou být výraznější u starších pacientů. Může být proto nutné pacienty klinicky sledovat a dávku upravit.

Klarithromycin: Klarithromycin je inhibitor CYP3A4. U pacientů užívajících klarithromycin souběžně

s amlodipinem existuje zvýšené riziko hypotenze. Jestliže je amlodipin podáván souběžně

s klarithromycinem, doporučuje se pečlivě pacienty sledovat.

Induktory CYP3A4: Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např. rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.

Souběžné podávání amlodipinu s grapefruitem či grapefruitovou šťávou se nedoporučuje, protože u některých pacientů může vést k vyšší biologické dostupnosti amlodipinu působící větší pokles krevního tlaku.

Dantrolen (infuze): U zvířat byly po podání verapamilu a intravenózního dantrolenu pozorovány letální ventrikulární fibrilace a kardiovaskulární kolaps v souvislosti s hyperkalemií. Z důvodu možného rizika hyperkalemie je doporučeno se u pacientů náchylných ke vzniku maligní hypertermie a během léčby maligní hypertermie vyvarovat souběžnému podání blokátorů kalciového kanálu, jako je amlodipin.

Účinky amlodipinu na jiné léčivé přípravky

Účinky amlodipinu na snížení krevního tlaku zesilují účinky jiných léčivých přípravků

s antihypertenzními vlastnostmi.

Takrolimus: Při souběžném užívání takrolimu s amlodipinem existuje riziko zvýšení hladiny takrolimu v krvi, avšak farmakokinetický mechanismus této interakce není úplně známý. Aby se zamezilo toxicitě takrolimu, je u pacientů léčených takrolimem při současném podávání amlodipinu třeba monitorovat hladiny takrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování takrolimu.

Inhibitory mTOR (Mechanistic Target of Rapamycin): inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty CYP3A. Amlodipin je slabým inhibitorem CYP3A. Při souběžném použití inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici inhibitorům mTOR.

Cyklosporin: Nebyly provedeny žádné studie interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých dobrovolníků nebo jiných populací vyjma pacientů po renální transplantaci, u nichž bylo pozorováno variabilní zvýšení minimální koncentrace cyklosporinu (v průměru 0 % – 40 %). Je třeba uvážit sledování hladin cyklosporinu u pacientů po renální transplantaci léčených amlodipinem a podle potřeby snížit dávku cyklosporinu.

Simvastatin: Souběžné podávání vícenásobných dávek 10 mg amlodipinu s 80 mg simvastatinu vedlo k 77% zvýšení expozice simvastatinu v porovnání se samostatným simvastatinem. U pacientů užívajících amlodipin je denní dávka simvastatinu limitována 20 mg.

V klinických studiích interakcí neovlivnil amlodipin farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu ani

warfarinu.

Vzhledem k účinkům jednotlivých složek v tomto kombinovaném přípravku na těhotenství a kojení:

Přípravek Ramladio se nedoporučuje užívat v prvním trimestru těhotenství a je kontraindikován ve druhém a třetím trimestru těhotenství.

Přípravek Ramladio se nedoporučuje užívat během kojení. Při rozhodování, zda pokračovat v kojení/ukončit kojení, či pokračovat v léčbě/ukončit léčbu přípravkem Ramladio, je třeba zvážit přínos kojení pro dítě a přínos léčby amlodipinem pro matku.

Těhotenství

Vztahující se k ramiprilu:

Nedoporučuje se užívat přípravek Ramladio v prvním trimestru těhotenství (viz bod 4.4) a užívání přípravku ve druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod 4.3).

Pokud jde o riziko teratogenity, epidemiologický důkaz po expozici ACE inhibitorům během prvního trimestru těhotenství nebyl přesvědčivý, přesto malé zvýšení rizika nelze vyloučit. Pokud se pokračování léčby ACE inhibitorem nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být pacientky plánující otěhotnění převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s ověřeným bezpečnostním profilem pro používání v těhotenství. Po zjištění těhotenství musí být léčba ACE inhibitory okamžitě ukončena, a pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba.

Je známo, že léčba ACE inhibitory během druhého a třetího trimestru těhotenství způsobuje u lidí fetotoxicitu (snížená funkce ledvin, oligohydramnion, opoždění osifikace lebky) a neonatální toxicitu (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3). Dojde-li k expozici ACE inhibitorům od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se ultrazvuková kontrola funkce ledvin a lebky. Novorozenci, jejichž matky užívaly ACE inhibitory, musí být důkladně sledováni kvůli možné hypotenzi, oligurii a hyperkalemii (viz také body 4.3 a 4.4).

Vztahující se k amlodipinu:

Bezpečnost amlodipinu u těhotných žen nebyla stanovena.

Ve studiích na zvířatech byla při podání vysokých dávek pozorována reprodukční toxicita (viz bod

5.3).

Proto se jeho použití v těhotenství doporučuje pouze tehdy, pokud neexistuje jiná bezpečnější alternativa a pokud onemocnění samo o sobě přináší větší riziko pro matku a plod.

Kojení

Vztahující se k ramiprilu:

Vzhledem k nedostatku informací o používání ramiprilu během kojení (viz bod 5.2) se ramipril nedoporučuje a je upřednostňována alternativní léčba s lépe prokázaným bezpečnostním profilem při kojení, a to hlavně v případě kojení novorozenců nebo předčasně narozených dětí.

Vztahující se k amlodipinu:

Amlodipin je vylučován do mateřského mléka. Množství, které z matky přejde do kojence, má odhad interkvartilního rozpětí 3–7 % (max. 15 %) mateřské dávky. Účinek amlodipinu na kojence není známý. Při rozhodování, zda pokračovat v kojení/ukončit kojení, či pokračovat v léčbě/ukončit léčbu amlodipinem, je třeba zvážit přínos kojení pro dítě a přínos léčby amlodipinem pro matku.

Fertilita

U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly pozorovány reverzibilní biochemické změny v hlavičce spermie. Klinické údaje o možném vlivu amlodipinu na fertilitu nejsou dostatečné. V jedné studii na potkanech byly pozorovány nežádoucí účinky na fertilitu samců (viz bod 5.3).

Přípravek Ramladio může mít malý nebo mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Některé nežádoucí účinky (např. příznaky sníženého krevního tlaku, jako je závrať, bolest hlavy, únava) mohou zhoršit schopnost pacienta soustředit se a reagovat, a proto představují riziko v situacích, kdy jsou tyto schopnosti zvláště důležité (např. při řízení vozidla nebo obsluze strojů).

Může k tomu dojít především na začátku léčby nebo při převádění z jiných léčivých přípravků. Je nutná opatrnost, zvláště na začátku léčby.

Souhrn bezpečnostního profilu

Součástí bezpečnostního profilu ramiprilu je výskyt přetrvávajícího suchého kašle a reakcí souvisejících s hypotenzí. Mezi závažné nežádoucí účinky patří cévní mozková příhoda, infarkt myokardu, angioedém, hyperkalemie, porucha funkce ledvin nebo jater, pankreatitida, závažné kožní reakce a neutropenie/agranulocytóza.

Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky během léčby amlodipinem jsou somnolence, závrať, bolest hlavy, palpitace, zrudnutí, bolest břicha, nauzea, otok kotníků, edém a únava.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Frekvence nežádoucích účinků je definována s použitím následující konvence:

Velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až <1/100); vzácné (≥ 1/10 000

až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Během samostatné léčby ramiprilem nebo amlodipinem byly hlášeny následující nežádoucí účinky:

*nejčastěji odpovídající cholestáze

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Neexistují žádné informace o předávkování ramiprilem/amlodipinem u lidí. Vztahující se k ramiprilu:

Příznaky spojené s předávkováním ACE inhibitory mohou zahrnovat výraznou periferní vazodilataci (s výraznou hypotenzí, šokem), bradykardii, poruchy elektrolytů a selhání ledvin. Pacienta je třeba důkladně monitorovat, léčba má být symptomatická a podpůrná. Navrhovaná opatření zahrnují primární detoxikaci (výplach žaludku, podání adsorbentů) a opatření pro obnovu hemodynamické stability, včetně podání alfa-1 adrenergních agonistů nebo podání angiotensinu II (angiotensinamid). Ramiprilát, aktivní metabolit ramiprilu, se hemodialýzou z krevního oběhu odstraňuje obtížně.

Vztahující se k amlodipinu:

U lidí jsou zkušenosti s úmyslným předávkováním omezené.

Symptomy

Dostupné údaje ukazují, že velké předávkování může způsobit nadměrnou periferní vazodilataci

a pravděpodobně i reflexní tachykardii. Byla též hlášena výrazná a pravděpodobně prolongovaná systémová hypotenze vedoucí až k šoku a fatálnímu konci.

Nekardiogenní plicní edém byl vzácně hlášen v důsledku předávkování amlodipinem, nástup se může projevit až opožděně (24–48 hodin po požití) a může vyžadovat ventilační podporu. Včasná resuscitační opatření (včetně hypervolemie) k udržení perfuze a srdečního výdeje mohou být spouštějící faktory.

Léčba

Klinicky významná hypotenze v důsledku předávkování amlodipinem vyžaduje aktivní podporu kardiovaskulárních funkcí, včetně častého monitorování kardiorespiračních funkcí, elevaci končetin a pozorné sledování objemu cirkulujících tekutin a objemu vyloučené moči.

Při obnově vaskulárního tonu a krevního tlaku mohou být užitečné vasokonstrikční látky, pokud ovšem jejich aplikace není kontraindikována. K potlačení účinků blokády kalciových kanálů může být užitečné podat intravenózně kalcium-glukonát.

V některých případech může být užitečné provést výplach žaludku. Bylo prokázáno, že podání aktivního uhlí zdravým dobrovolníkům až do 2 hodin po požití 10 mg amlodipinu snižuje jeho absorpci.

Vzhledem k tomu, že amlodipin se ve značné míře váže na bílkoviny krevní plazmy, dialýza nemá větší význam.