Středně silné až silné bolesti při nádorovém onemocnění a silné bolesti, které nereagují na neopioidní

analgetika.

Buprenorphine Teva není vhodný k léčbě akutní bolesti.

Dávkování

Pacienti nad 18 let

Dávkování přípravku Buprenorphine Teva má být přizpůsobeno individuálně každému pacientovi dle charakteru jeho obtíží a reakce na léčbu (intenzita bolesti, míra utrpení, individuální odezva na léčbu). Má být podána nejnižší možná dávka zajišťující přiměřenou úlevu od bolesti. Jsou k dispozici tři síly náplastí, které zajistí individuálně přizpůsobenou léčbu: Buprenorphine Teva 35 mikrogramů/h, Buprenorphine Teva 52,5 mikrogramů/h a Buprenorphine Teva 70 mikrogramů/h.

Cíle léčby a ukončení léčby

Před zahájením léčby přípravkem Buprenorphine Teva má být společně s pacientem dohodnuta léčebná strategie včetně délky léčby, cílů léčby a plánu ukončení léčby v souladu s pokyny pro léčbu bolesti. Během léčby má lékař s pacientem často komunikovat, aby zhodnotil potřebu pokračování léčby, zvážil její ukončení a v případě potřeby upravil dávkování. Pokud pacient již nevyžaduje léčbu přípravkem Buprenorphine Teva, může být vhodné dávku postupně snižovat, aby se předešlo příznakům z vysazení. Při nedostatečném tlumení bolesti je třeba zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese základního onemocnění (viz bod 4.4).

Volba počáteční dávky

U pacientů, kteří dosud neužívali žádná analgetika, má být léčba zahájena náplastí nejnižší síly

(Buprenorphine Teva 35 mikrogramů/h).

Pacienti, kterým byla podávána analgetika 1. stupně dle WHO (neopioidní) nebo analgetika 2. stupně dle WHO (slabé opioidy), mají také začít s náplastí Buprenorphine Teva 35 mikrogramů/h. V souladu s doporučeními WHO je možné s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu pacienta pokračovat v podávání neopioidních analgetik.

Když se přechází z analgetik 3. stupně (silných opioidních analgetik) na přípravek Buprenorphine Teva a vybírá se počáteční síla náplasti, musí se vzít v úvahu charakter předešlé medikace, způsob podání a zamýšlená denní dávka, aby se zabránilo opětovnému výskytu bolesti. Obecně se doporučuje dávku vytitrovat individuálně zahájením léčby nejnižší sílou transdermální náplasti (Buprenorphine Teva 35 mikrogramů/h). Klinické zkušenosti ukazují, že u pacientů, kteří užívali vyšší denní dávky silných opioidních analgetik (v rozmezí kolem 120 mg morfinu p.o.), lze léčbu zahájit transdermální náplastí se silnějším účinkem (viz též bod 5.1).

Během titrace dávky by měla být k dispozici doplňková analgetika s okamžitým účinkem, aby byla umožněna adaptace na individuální dávku v přiměřeném čase.

Potřebná síla přípravku Buprenorphine Teva musí odpovídat individuálním potřebám pacienta a musí být pravidelně kontrolována.

Po aplikaci první náplasti přípravku Buprenorphine Teva se sérové koncentrace buprenorfinu zvyšují pozvolna u obou skupin pacientů, u těch, kteří byli předtím léčeni analgetiky i u pacientů, kteří léčeni nebyli. Z toho důvodu je rychlý nástup účinku zpočátku nepravděpodobný. Proto by se první hodnocení analgetického účinku mělo provést až po 24 hodinách.

Analgetikum (kromě transdermálních opioidů), které pacient užíval před zahájením léčby náplastí, má být podáno během prvních 12 hodin po aplikaci přípravku Buprenorphine Teva a v případě potřeby i v následujících 12 hodinách.

Titrace dávky a udržovací léčba

Náplast musí být odstraněna nejpozději po 72 hodinách (tj. 3 dnech). Dávka má být titrována individuálně až do dosažení analgetického účinku. Jestliže je analgezie na konci počáteční aplikační

doby nedostatečná, dávka může být zvýšena, buď použitím více než jedné náplasti stejné síly nebo přechodem na náplast se silnějším účinkem. Ve stejnou dobu nemají být aplikovány více než dvě náplasti, bez ohledu na jejich sílu.

Před aplikací další síly náplasti přípravku Buprenorphine Teva je třeba vzít v úvahu kromě předešlé náplasti i množství buprenorfinu podaného navíc v sublinguálních tabletách, tj. celkové požadované množství buprenorfinu a dávku podle toho přizpůsobit. Pacienti požadující doplňkové analgetikum (např. kvůli pronikavé bolesti) smějí navíc kromě náplasti užívat každých 24 hodin jednu až dvě sublinguální tablety s 0,2 mg buprenorfinu. Jestliže je nutné pravidelné doplňování 0,4-0,6 mg buprenorfinu sublinguálně, měla by být použita další síla náplasti.

Pediatrická populace

Jelikož Buprenorphine Teva nebyl studován na pacientech do 18 let věku, použití léčivého přípravku u těchto pacientů se nedoporučuje.

Starší pacienti

Starší pacienti nevyžadují úpravu dávkování přípravku Buprenorphine Teva.

Pacienti s renální nedostatečností

Vzhledem k tomu, že farmakokinetika buprenorfinu není během renálního selhání změněna, je jeho použití u pacientů s renální insuficiencí možné.

Pacienti s jaterní nedostatečností

Buprenorfin je metabolizován v játrech. Intenzita a trvání jeho účinku mohou být ovlivněny u pacientů se zhoršenými jaterními funkcemi. Z toho důvodu pacienti s jaterní nedostatečností mají být během léčby přípravkem Buprenorphine Teva pečlivě monitorováni.

Způsob podání

Přípravek Buprenorphine Teva má být aplikován na nepodrážděnou a neochlupenou, rovnou část povrchu kůže, ale ne na části kůže kde jsou rozsáhlé jizvy. Na horní části těla se dává přednost těmto místům: horní část zad nebo pod klíční kostí na hrudníku. Zbytky ochlupení se mají ostříhat nůžkami (ne holit). Pokud místo aplikace vyžaduje očištění, mělo by být omyto vodou. Nemá se používat mýdlo nebo jiné prostředky. Je třeba vyloučit pleťové přípravky, které by mohly ovlivnit adhezi náplasti v místě vybraném pro aplikaci přípravku Buprenorphine Teva.

Kůže musí být před aplikací úplně suchá. Buprenorphine Teva musí být aplikován bezprostředně po vyjmutí ze sáčku. Po odstranění pásky, se náplast na místě pevně přitlačí dlaní po dobu přibližně 30 sekund. Koupání, sprchování nebo plavání nemá na náplast vliv. Nemá však být vystavena nadměrnému teplu (např. sauna, infračervené záření).

Náplast přípravku Buprenorphine Teva má zůstat nalepena po dobu 3 dnů. Po odstranění předešlé náplasti má být další náplast přípravku Buprenorphine Teva aplikována na jinou část kůže. Před aplikací nové náplasti na stejnou část kůže má uplynout nejméně jeden týden.

Délka podávání

Buprenorphine Teva nemá být za žádných okolností podáván déle než je absolutně nutné. Jestliže je vzhledem k povaze a síle onemocnění třeba dlouhodobého léčení bolesti přípravkem Buprenorphine Teva, je pak nutné provádět pečlivé a pravidelné monitorování (pokud je to nezbytné i s přerušením léčby) ke stanovení, zda a v jakém rozsahu je nutná další léčba.

Přerušení podávání náplasti Buprenorphine Teva

Po odstranění náplasti Buprenorphine Teva klesají sérové koncentrace buprenorfinu pozvolna a tím je analgetický efekt udržován ještě po určitou dobu. To se má brát v úvahu, pokud po léčbě přípravkem Buprenorphine Teva následuje léčba jinými opioidy. Obecně platí pravidlo, že další opioidy nemají být podávány během 24 hodin po odstranění náplasti Buprenorphine Teva. Pro určení intervalu a počáteční dávky jiných opioidů podaných po přerušení léčby náplastí Buprenorphine Teva jsou zatím jen omezené údaje.

Buprenorphine Teva je kontraindikován:

• při známé hypersenzitivitě na léčivou látku buprenorfin, sóju, arašídy nebo na kteroukoli

  pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

• u pacientů závislých na opioidech a při odvykací léčbě

• při stavech, kdy je vážně porušeno dýchací centrum a jeho funkce, nebo k jeho poruše může dojít

• u pacientů, kterým jsou podávány MAO inhibitory nebo je užívali během posledních dvou týdnů (viz

• 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce)

• u pacientů trpících myasthenia gravis

• u pacientů v deliriu tremens

• v těhotenství (viz bod 4.6).

Buprenorphine Teva se musí užívat jen se zvláštní opatrností při akutní alkoholové intoxikaci, křečových stavech, u pacientů s poraněním hlavy, v šoku, za sníženého stavu vědomí nejasného původu, při zvýšeném intrakraniálním tlaku bez možnosti ventilace.

Buprenorfin může způsobit útlum dýchání. Z toho důvodu je třeba dávat pozor při léčbě pacientů se zhoršenou respirační funkcí nebo u pacientů užívajících léky, které mohou útlum dýchání způsobit.

Riziko plynoucí ze současného používání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky

Současné používání přípravku Buprenorphine Teva a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Buprenorphine Teva současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Tolerance a porucha užívání opioidů (zneužívání a závislost)

Při opakovaném podávání opioidů, jako je Buprenorphine Teva, může vzniknout tolerance, fyzická a psychická závislost a porucha užívání opioidů (opioid use disorder, OUD). Opakované používání přípravku Buprenorphine Teva může vést k OUD. Vyšší dávka a delší trvání léčby opioidy může zvýšit riziko vzniku OUD. Zneužití nebo úmyslné zneužití přípravku Buprenorphine Teva může vést k předávkování a/nebo úmrtí. Riziko vzniku OUD je zvýšené u pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) poruch spojených s užíváním návykových látek (včetně poruch spojených s konzumací alkoholu), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s osobní anamnézou jiných duševních poruch (např. velké deprese, úzkosti a poruchy osobnosti).

Před zahájením léčby přípravkem Buprenorphine Teva a v jejím průběhu mají být s pacientem

dohodnuty cíle léčby a plán ukončení léčby (viz bod 4.2). Před zahájením léčby a v jejím průběhu má

být pacient rovněž informován o rizicích a příznacích OUD. Pokud se tyto příznaky objeví, mají být pacienti upozorněni, aby kontaktovali svého lékaře.

Pacienty bude třeba sledovat, zda se u nich neprojeví příznaky chování, při kterém vyhledávají drogy (např. příliš časné žádosti o doplnění léků). To zahrnuje kontrolu souběžně užívaných opioidů a psychoaktivních léků (např. benzodiazepinů). U pacientů se známkami a příznaky OUD je třeba zvážit konzultaci s odborníkem na závislosti.

Po dlouhodobém užívání přípravku Buprenorphine Teva abstinenční příznaky, podobné těm jako při vysazení opioidů, nelze zcela vyloučit (viz bod 4.8). Tyto symptomy jsou: neklid, úzkost, nervozita, nespavost, hyperkineze, třes a gastrointestinální obtíže.

Buprenorfin je metabolizován v játrech. Intenzita a trvání účinku by mohly být změněny u pacientů s poruchami jaterních funkcí. Z toho důvodu takoví pacienti mají být během léčby přípravkem Buprenorphine Teva pečlivě monitorováni.

Sportovci si mají být vědomi možnosti, že tento přípravek vykáže pozitivní reakci při dopingovém

testu.

Poruchy dýchání ve spánku

Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání spojené se spánkem včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a hypoxemie spojené se spánkem. Používání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. Je třeba zvážit snížení celkové dávky opioidů u pacientů,u nichž se projevuje CSA.

Pediatrická populace

Jelikož Buprenorphine Teva nebyl studován u pacientů do 18 let věku, použití léčivého přípravku u těchto pacientů se nedoporučuje.

Pacienti s horečkou/působení vnějšího tepla

Horečka a působení vnějšího tepla mohou zvýšit permeabilitu kůže. Teoreticky by se za takových okolností mohly během léčby zvýšit sérové koncentrace buprenorfinu. Proto se při léčbě přípravkem Buprenorphine Teva má dávat pozor na zvýšenou možnost opioidních reakcí u pacientů s horečkou nebo v případech zvýšené teploty kůže v důsledku jiných okolností.

Serotoninový syndrom

Souběžné podávání přípravku Buprenorphine Teva a dalších serotonergních látek, např. inhibitorů MAO, selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklických antidepresiv, může vést k serotoninovému syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.5).

Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními látkami klinicky opodstatněná, doporučuje se pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a zvýšení dávky.

Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální symptomy.

V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti symptomů zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Při užívání MAO inhibitorů během posledních 14 dnů před podáváním opioidu pethidinu byly pozorovány život ohrožující interakce ovlivňující centrální nervový systém, respirační a kardiovaskulární funkce. Stejné interakce nemohou být vyloučeny ani mezi MAO inhibitory a přípravkem Buprenorphine Teva (viz bod 4.3).

Pokud je Buprenorphine Teva aplikován spolu s jinými opioidy, anestetiky, hypnotiky, sedativy, antidepresivy, neuroleptiky a obecně s léky, které tlumí dýchání a centrální nervový systém, mohou být zesíleny účinky na CNS. Totéž platí také pro alkohol.

Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky

Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny, jim podobné látky a gabapentinoidy (gabapentin a pregabalin) může vést k respirační depresi, hypotenzi, hluboké sedaci, kómatu nebo úmrtí (viz bod 4.4). Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného používání.

Současné podávání buprenorfinu s anticholinergiky nebo léky s anticholinergní aktivitou (např. tricyklická antidepresiva, antihistaminika, antipsychotika, svalová relaxancia, antiparkinsonika) může vést ke zvýšení nežádoucích anticholinergních účinků.

Při podání spolu s inhibitory nebo induktory CYP 3A4 může být účinnost přípravku Buprenorphine Teva zesílena (inhibitory) nebo zeslabena (induktory).

Přípravek Buprenorphine Teva je třeba používat s opatrností při souběžném podávání s:

• serotonergními léčivými látkami, např. inhibitory MAO, selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklickými antidepresivy, neboť dochází ke zvýšení rizika serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.4).

Těhotenství

Nejsou k dispozici dostatečné údaje týkající se použití náplastí buprenorfinu u těhotných žen. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé.

Ke konci těhotenství vysoké dávky buprenorfinu mohou vyvolat útlum dýchání u novorozence dokonce i po krátké době podávání.

Dlouhodobé podávání buprenorfinu během posledních tří měsíců těhotenství by mohlo způsobit abstinenční příznaky u novorozence.

Z toho důvodu je přípravek Buprenorphine Teva během těhotenství kontraindikován.

Kojení

Buprenorfin je vylučován do mateřského mléka. Studie na potkanech ukázaly, že buprenorfin inhibuje kojení.

Přípravek Buprenorphine Teva nemá být používán v průběhu kojení.

Fertilita

Účinek buprenorfinu na fertilitu u lidí není znám. Buprenorfin ve studiích u zvířat fertilitu neovlivnil (viz bod 5.3).

Přípravek Buprenorphine Teva má výrazný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

I když je používán podle návodu, může přípravek Buprenorphine Teva ovlivnit pacientovy reakce tak, že naruší schopnost bezpečně řídit a obsluhovat stroje. To platí zejména pro zahájení léčby, při jakékoli změně dávkování, a pokud je přípravek Buprenorphine Teva podáván spolu s jinými centrálně

působícími látkami včetně alkoholu, trankvilizérů, sedativ a hypnotik.

Pacienti, kteří jsou takto ovlivněni (pociťují závratě, ospalost nebo rozmazané či dvojité vidění) nemají během používání přípravku Buprenorphine Teva a nejméně 24 hodin po jeho odstranění řídit nebo obsluhovat stroje.

Následující nežádoucí účinky byly zaznamenány po použití náplastí přípravku Buprenorphine Teva v klinických a postmarketingových studiích.

Hodnocení jejich četnosti je následující:

velmi časté (≥1/10) časté (≥1/100 až <1/10)

méně časté (≥1/1000 až <1/100) vzácné (≥1/10 000 až <1/1000) velmi vzácné (<1/10000)

není známo (z dostupných údajů nelze určit).

1. Nejčastěji hlášené systémové nežádoucí účinky byly nauzea a zvracení.

2. Nejčastěji hlášené lokální nežádoucí účinky byly erytém a pruritus.

   Poruchy imunitního systému

   Velmi vzácné: závažné alergické reakce*

   Poruchy metabolizmu a výživy

   Vzácné: nechutenství

   Psychiatrické poruchy

   Méně časté: zmatenost, poruchy spánku, neklid

   Vzácné: psychotické projevy (např. halucinace, úzkost, noční můry), pokles libida

   Velmi vzácné: závislost, změny nálad

   Poruchy nervového systému

   Časté: závratě, bolesti hlavy

   Méně časté: sedace, somnolence

   Vzácné: poruchy koncentrace, poruchy řeči, necitlivost, poruchy rovnováhy, parestézie (např.pálivé či bodavé vjemy v kůži)

   Velmi vzácné: svalové fascikulace, parageuzie

   Poruchy oka

   Vzácné: poruchy vidění, rozmazané vidění, edém víček

   Velmi vzácné: miosa

   Poruchy ucha a labyrintu

   Velmi vzácné: bolesti ucha

   Srdeční / cévní poruchy

   Méně časté: oběhové poruchy (jako je hypotenze nebo vzácně i oběhový kolaps)

   Vzácné: návaly

   Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

   Časté: dyspnoe

   Vzácné: deprese dýchání

   Velmi vzácné: hyperventilace, škytavka

   Gastrointestinální poruchy

   Velmi časté: nauzea

   Časté: zvracení, zácpa

   Méně časté: sucho v ústech

   Vzácné: pyróza

   Velmi vzácné: říhání

   Poruchy kůže a podkožní tkáně

   Velmi časté: erytém, pruritus Časté: exantém, diaforéza Méně časté: vyrážka

   Vzácné: kopřivka

   Velmi vzácné: pustulky a puchýřky

   Není známo: kontaktní dermatitida, změny zbarvení kůže v místě aplikace

   Poruchy ledvin a močových cest

   Méně časté: retence moče, poruchy mikce

   Poruchy reprodukčního systému a prsu

   Vzácné: pokles erekce

   Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

   Časté: edém, únava

   Méně časté: vyčerpanost

   Vzácné: abstinenční příznaky*, lokální reakce v místě podání

   Velmi vzácné: bolesti na hrudníku

   * viz bod c)

   Závislost na lécích

   Opakované používání přípravku Buprenorphine Teva může vést k závislosti na lécích, a to i při terapeutických dávkách. Riziko závislosti na lécích se může lišit v závislosti na individuálních rizikových faktorech pacienta, dávkování a délce léčby opioidy (viz bod 4.4).

3. V některých případech se objeví opožděná lokální alergická reakce se zřetelnými známkami zánětu.

V takových případech má být léčba přípravkem Buprenorphine Teva přerušena.

Riziko vzniku závislosti je u buprenorfinu nízké. Vznik abstinenčních příznaků po přerušení léčby přípravkem Buprenorphine Teva je nepravděpodobný. Je to způsobeno velmi pomalým uvolňováním buprenorfinu z opiátových receptorů a pozvolným poklesem sérových koncentrací buprenorfinu (po odstranění poslední náplasti obvykle přesahuje dobu 30 hodin). Nicméně po dlouhodobém užívání náplastí Buprenorphine Teva nelze vyloučit rozvoj abstinenčních příznaků podobných těm, které se objevují při odebrání opiátů. Tyto příznaky zahrnují: agitaci, úzkost, nervozitu, nespavost, hyperkinezi, třes a gastrointestinální poruchy.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Buprenorfin má široké rozmezí bezpečnosti. V důsledku řízeného uvolňování malého množství buprenorfinu do krevního oběhu jsou nepravděpodobné vysoké nebo toxické koncentrace buprenorfinu v krvi. Maximum sérové koncentrace buprenorfinu po aplikaci transdermální náplasti Buprenorphine Teva 70 mikrogramů/h je 10krát menší než po intravenózním podání terapeutické dávky 0,3 mg buprenorfinu.

Symptomy

V zásadě, při předávkování buprenorfinem jsou očekávány symptomy podobné jako u jiných centrálně působících analgetik (opioidů). Jsou to: útlum dýchání, sedace, somnolence, nauzea, zvracení, kardiovaskulární selhání a výrazná mióza.

Léčba

Vyžadují se rychlá naléhavá opatření: uvolnit dýchací cesty (aspirace!), udržovat dýchání a krevní oběh. Opatření závisí na symptomech. Naloxon má jen omezenou prospěšnost při antagonizaci útlumu dýchání. Je nutné podat vysoké dávky buď v opakovaných bolusech nebo infuzí (např. začít bolusovou dávkou 1-2 mg intravenózně a po dosažení adekvátního antagonistického účinku pokračovat infúzí pro udržení konstantní sérové hladiny naloxonu). Z toho důvodu má být zavedena přiměřená ventilace.