INBRIJA 33MG Prášek k inhalaci v tvrdé tobolce

Přípravek Inbrija je indikován k přechodné léčbě epizodických motorických fluktuací (epizody OFF) u dospělých pacientů s Parkinsonovou chorobou léčených inhibitorem levodopy/dopa-dekarboxylázy.

Dávkování

Předtím, než pacienti začnou přípravek Inbrija užívat, mají mít stabilní režim inhibitoru levodopy/dopa-dekarboxylázy (např. karbidopy nebo benserazidu).

Pacienti vybraní pro léčbu přípravkem Inbrija mají být schopni rozpoznat nástup svých „OFF“ příznaků a dokázat připravit si inhalátor nebo mít k dispozici odpovědného pečovatele, který jim bude schopen inhalátor v případě potřeby připravit.

Přípravek Inbrija se má inhalovat v případě, kdy se začnou vracet motorické či nemotorické příznaky období OFF.

Doporučená dávka přípravka Inbrija jsou 2 tvrdé tobolky až 5krát denně, kdy každá poskytuje 33 mg

levodopy. Maximální denní dávka přípravku Inbrija nemá překročit 10 tobolek (330 mg). Nedoporučuje se užívat více než 2 tobolky za jednu epizodu OFF. Překročení doporučené dávky může vést ke zvýšení nežádoucích účinků spojených s levodopou.

Náhlé snížení dávky nebo vysazení jakéhokoliv léčivého přípravku s levodopou je nutné pečlivě sledovat, zvláště u pacientů, kteří rovněž dostávají neuroleptika. Viz bod 4.4 ohledně hyperpyrexie a zmatenosti v důsledku vysazení.

Starší pacienti

U starších pacientů (≥ 65 let) není nutná úprava dávkování přípravku Inbrija. U velmi starých pacientů (≥ 75 let) jsou k dispozici jen velmi omezené údaje.

Porucha funkce ledvin

Přípravek Inbrija nebyl studován u pacientů s poruchou funkce ledvin. Doporučuje se tento léčivý přípravek podávat opatrně pacientům se závažným onemocněním ledvin.

Porucha funkce jater

Přípravek Inbrija nebyl studován u pacientů s poruchou funkce jater. Doporučuje se tento léčivý přípravek podávat opatrně pacientům se závažnou poruchou funkce jater.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Inbrija u pacientů mladších 18 let nebyla dosud stanovena. Nejsou

dostupné žádné údaje. Způsob podání

Pouze k inhalačnímu podání. Tvrdé tobolky Inbrija se nesmí polykat. Po použití všech tobolek se inhalátor Inbrija musí zlikvidovat.

Tobolky se musí z blistru vyjmout bezprostředně před použitím.

Je nutné, aby lékař nebo jiný zdravotnický pracovník vydal pacientovi pokyny, jak přípravek správně podávat. Shrnutí, jak se přípravek Inbrija používá, je uvedeno níže.

• Úplná dávka jsou 2 tobolky, které se užívají jedna po druhé.

• Pacient vloží 1 tobolku do inhalátoru Inbrija, nadechne se a zadrží dech na 5 sekund. Pacient má

  slyšet tobolku „vířit“.

• Použitá tobolka se vyjme z inhalátoru Inbrija a do inhalátoru se vloží druhá tobolka Maximální doba mezi inhalací prášku z první a druhé tobolky nemá překročit 10 minut.

• Je důležité upozornit pacienta, že pokud neuslyší nebo neucítí, že tobolka při inhalaci „víří“, je možné, že se bude muset znovu hlouběji a déle nadechnout za použití stejné tobolky, nebo je možné, že bude muset vyčistit náustek.

Podrobné pokyny pro použití u pacientů jsou uvedeny v příbalové informaci.

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Glaukom s uzavřeným úhlem.

• Feochromocytom.

• Souběžné podávání s neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (MAO). Tyto inhibitory je zapotřebí vysadit nejméně dva týdny před zahájením terapie kvůli zavedené základní terapii levodopou (viz bod 4.5).

• Neuroleptický maligní syndrom (NMS) a/nebo netraumatická rhabdomyolýza v anamnéze.

Bronchospasmus u pacientů s onemocněním plic

Kvůli riziku bronchospasmu se použití prášku levodopy k inhalaci nedoporučuje u pacientů s astmatem, chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) nebo jiným chronickým základním onemocněním plic. O chronickém účinku přípravku Inbrija u pacientů s narušenou respirační funkcí jsou k dispozici jen omezené údaje.

Účinky na centrální nervový systém (CNS) a duševní poruchy

Somnolence a epizody náhlého nástupu spánku

Levodopa je spojována se somnolencí a epizodami náhlého nástupu spánku (viz bod 4.7). Velmi vzácně byl hlášen náhlý nástup spánku během denních aktivit, a to v některých případech bez

uvědomění si situace nebo jakýchkoliv výstražných známek. Pacienti o tom musí být informováni a musí být poučeni, aby během léčby postupovali opatrně při řízení nebo obsluze strojů (viz bod 4.7). Pacienti, u nichž dojde k somnolenci a/nebo epizodě náhlého nástupu spánku, nesmí řídit nebo obsluhovat stroje. Navíc lze uvažovat o snížení dávky či ukončení terapie.

Hyperpyrexie a zmatenost vyvolaná vysazením

Byl hlášen komplex symptomů, který připomíná neuroleptický maligní syndrom (vyznačující se zvýšenou teplotou, svalovou ztuhlostí, změněným vědomím a autonomní nestabilitou) bez žádné jiné zřejmé etiologie, ve spojení s rychlým poklesem dávky, vysazením nebo změnami základní dopaminergní terapie. Proto je jakékoliv náhlé snížení dávky nebo vysazení jakéhokoliv léčivého přípravku s levodopou nutné pečlivě sledovat, zvláště u pacientů, kteří rovněž dostávají neuroleptika.

Duševní poruchy

Pacienti mohou mít nové či zhoršující se duševní stavy a změny chovávání, které mohou být závažné, včetně chování podobného psychóze a sebevražedného chování během léčby levodopou nebo po zahájení léčby levodopou či zvýšení dávky levodopy. Toto abnormální myšlení a chování může zahrnovat jeden nebo více druhů projevů včetně úzkosti, deprese, paranoidní ideace, bludů, halucinací, zmatenosti, chování podobného psychóze, dezorientace, agresivního chování, agitovanosti a deliria.

Pacienti se závažnou psychotickou poruchou nebo psychotickou poruchou v anamnéze musí být inhibitorem levodopy/dopa-dekarboxylázy léčeni opatrně kvůli riziku zhoršení psychózy. Určité léčivé přípravky používané k léčbě psychózy mohou navíc zhoršovat příznaky Parkinsonovy choroby a mohou účinnost levodopy snižovat. Souběžné používání antipsychotik je nutno pečlivě kontrolovat

s ohledem na zhoršení motorických příznaků, zvláště v případě, kdy se používají antagonisté receptoru

D2 (viz bod 4.5).

Impulzivní poruchy

Pacienti mají být pravidelně monitorováni z důvodu možnosti rozvoje impulzivních poruch. Pacienti a jejich ošetřovatelé by měli být upozorněni, že u pacientů léčených levodopou se mohou rozvinout symptomy impulzivních poruch chování, včetně patologického hráčství, zvýšeného libida, hypersexuality, nutkavého utrácení nebo nakupování, záchvatovitého a nutkavého přejídání. Pokud se tyto příznaky objeví, doporučuje se léčbu přehodnotit.

Dyskineze

Přípravek Inbrija může způsobit dyskinezi. Lze uvažovat o úpravě terapie levodopou nebo jinými

léčivými přípravky používanými k léčbě Parkinsonovy choroby. Kardiovaskulární ischemické příhody

Přípravek Inbrija je nutné podávat s opatrností u pacientů se závažným kardiovaskulárním onemocněním. Při podávání přípravku Inbrija pacientům s infarktem myokardu v anamnéze, kteří mají reziduální atriální, nodální nebo ventrikulární arytmie, je nutno postupovat opatrně. Srdeční funkce je u takových pacientů nutné sledovat se zvláštní opatrností během zahájení léčby přípravkem Inbrija.

Peptické vředové onemocnění

Levodopu je nutné podávat opatrně pacientům s peptickým vředovým onemocněním v anamnéze (kvůli možnosti hemoragie v horní části gastrointestinálního traktu).

Glaukom

Levodopa může u pacientů s glaukomem zvyšovat nitrooční tlak. Pacienti s chronickým glaukomem mohou být léčeni levodopou s opatrností za předpokladu, že je během terapie dobře regulován nitrooční tlak a pacient pečlivě sledován s ohledem na změny nitroočního tlaku.

Melanom

Epidemiologické studie prokázaly, že u pacientů s Parkinsonovou chorobou je vyšší riziko (2krát až přibližně 6krát vyšší) rozvoje melanomu než u běžné populace. Není jasné, zda zvýšené pozorované riziko bylo způsobeno Parkinsonovou chorobou nebo jinými faktory, jako jsou léčivé přípravky používané k léčbě Parkinsonovy choroby.

Ke sledování melanomu u pacientů dostávajících přípravek Inbrija se doporučují pravidelná vyšetření kůže.

Laboratorní sledování

Mezi abnormální hodnoty laboratorních testů mohou patřit zvýšení hodnot testů jaterních funkcí, jako jsou alkalická fosfatáza, aspartátaminotransferáza (AST), alaninaminotransferáza (ALT), laktátdehydrogenáza (LDH) a bilirubin. Byly také hlášeny abnormální výsledky močovinového dusíku v krvi (BUN) a pozitivní Coombsův test.

Narušení testu

Levodopa může způsobovat falešně pozitivní reakci na ketolátky v moči, když se ke stanovení ketonurie použije testovací proužek. Tato reakce se nezmění vařením vzorků moči. Falešně negativní testy mohou být způsobeny použitím metod testování na glukosurii založených na glukooxidáze.

Velmi vzácně byly hlášeny případy falešně diagnostikovaného feochromocytomu u pacientů podstupujících terapii inhibitorem levodopy/dopa-dekarboxylázy. Při interpretaci koncentrací katecholaminů a jejich metabolitů v plazmě a moči u pacientů léčených levodopou nebo inhibitorem levodopy/dopa-dekarboxylázy je zapotřebí opatrnosti.

Ortostatická hypotenze

Levodopa může způsobit ortostatickou hypotenzi. Přípravek Inbrija se má používat opatrně v případě souběžného užívání léčivých přípravků, které mohou způsobit ortostatickou hypotenzi, jako jsou např. antihypertenzní léčivé přípravky.

Interkurentní infekce dýchacích cest

O použití přípravku Inbrija během infekce dýchacích cest jsou k dispozici jen omezené údaje. Na základě individuálních vyšetření závažnosti interkurentní infekce dýchacích cest může podávání přípravku Inbrija pokračovat, nebo být přerušeno, dokud respirační příznaky nezmizí (viz bod 4.2).

Neselektivní inhibitory monoaminooxidázy (MAO)

Užívání neselektivních inhibitorů MAO s levodopou je kontraindikováno (viz bod 4.3). Jakékoliv neselektivní inhibitory MAO je nutné vysadit nejméně 14 dnů před zahájením podávání levodopy.

Selektivní inhibitory monoaminooxidázy (MAO)

Užívání selektivních inhibitorů MAO-B (jako je např. rasagilin, selegilin a safinamid) s levodopou může být spojeno s ortostatickou hypotenzí. Pacienty, kteří tyto léčivé přípravky používají, je nutno pečlivě sledovat.

Antagonisté receptoru dopaminu D2 a isoniazid

Antagonisté receptoru dopaminu D2 (např. fenothiaziny, butyrofenony, risperidon, metoklopramid) a isoniazid mohou účinky levodopy snížit. Pacienty, kteří tyto léčivé přípravky užívají, je nutno sledovat se zřetelem ke zhoršení parkinsonských příznaků (viz bod 4.4).

Antihypertenziva

Ke vzniku symptomatické posturální hypotenze dochází při přidání kombinací levodopy a inhibitoru dopa-dekarboxylázy k léčbě pacientů, kteří již užívají antihypertenziva. Během souběžného používání přípravku Inbrija může být třeba úprava dávky antihypertenzních léčivých přípravků.

Anticholinergika

Anticholinergní léčivé přípravky mohou mít s levodopou synergický účinek na zlepšení třesu. Souběžné užívání však může způsobit zhoršení mimovolných motorických poruch. Anticholinergní léčivé přípravky mohou zhoršovat účinek perorálních léčivých přípravků s levodopou kvůli zpožděné absorpci. To může vyžadovat úpravu dávky levodopy.

Inhibitory COMT

Prokázalo se, že přídavek entakaponu k inhibitoru levodopy/dopa-dekarboxylázy zvyšuje dostupnost levodopy o 30 %. Při souběžném užívání inhibitorů COMT může být zapotřebí upravit dávku levodopy.

Tricyklická antidepresiva

Vzácně byly hlášeny nežádoucí účinky včetně hypertenze a dyskineze, které jsou výsledkem

souběžného užívání tricyklických antidepresiv a inhibitorem levodopy/dopa-dekarboxylázy.

Amantadin

Souběžné podávání levodopy a amantadinu může zvýšit zmatenost, halucinace, noční můry, gastrointestinální poruchy nebo jiné nežádoucí účinky podobné účinkům atropinu. U pacientů užívajících amantadin a levodopu byly pozorovány psychotické reakce.

Lokální nebo systémové plicní léčivé příznaky

Interakce přípravku Inbrija s lokálními nebo systémovými plicními léčivými přípravky nebyly zkoumány, protože se přípravek Inbrija nedoporučuje u pacientů s astmatem, chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) nebo jiným chronickým základním plicním onemocněním (viz bod 4.4).

Těhotenství

Údaje o podávání levodopy těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Podávání přípravku Inbrija se nedoporučuje v těhotenství a u žen, které mohou otěhotnět a které nepoužívají antikoncepci.

Kojení

Levodopa se vylučuje do lidského mateřského mléka. Informace o účincích levodopy na novorozence/děti jsou nedostatečné. Kojení má být během léčby přípravkem Inbrija přerušeno.

Fertilita

Údaje o účincích přípravku levodopy na lidskou fertilitu nejsou k dispozici. Studie na zvířatech neindikovaly žádný účinek na fertilitu (viz bod 5.3).

Levodopa může mít významné účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Určité nežádoucí účinky, například ospalost a závratě, které byly hlášeny u léčivých přípravků s jinými formami levodopy, mohou nepříznivě ovlivnit schopnost některých pacientů řídit a obsluhovat stroje.

Pacienti léčení léčivými přípravky obsahující levodopu a trpící somnolencí a/nebo epizodami náhlého nástupu spánku musí být informováni o tom, že nesmí řídit ani provádět činnosti, kde snížená bdělost může způsobit jim samotným nebo jiným osobám riziko závažného zranění či úmrtí (např. použití strojů), dokud se takové znovu se vyskytující epizody a somnolence nevyřeší (viz též bod 4.4).

Shrnutí bezpečnostního profilu

Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášené v klinických studiích s přípravkem Inbrija byly kašel (15,6%), pád (8,7%), infekce horních cest dýchacích (5,8%), dyskineze (5,7%) a změna barvy sputa (2,8%). Závažné nežádoucí účinky alergického edému byly hlášeny u léčivých přípravků s levodopou, ale ne v klinických studiích s přípravkem Inbrija. U léčivých přípravků obsahujících inhibitor levodopy/dopa-dekarboxylázy se může objevit komplex příznaků připomínajících maligní neuroleptický syndrom a rabdomyolýza, nicméně v klinických studiích s přípravkem Inbrija nebyly zjištěny žádné případy. Gastrointestinální krvácení bylo hlášeno u léčivých přípravků s levodopou a jednou bylo pozorováno také v klinických studiích s přípravkem Inbrija.

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle třídy orgánových systémů a frekvence v tabulce 1 níže. Kategorie frekvencí jsou definovány následovně: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 1: Nežádoucí účinky

a Porucha srdečního rytmu je v tomto případě kombinovaný termín zahrnující fibrilaci srdečních síní, flutter síní,

atrioventrikulární blokádu, raménkovou blokádu, syndrom nemocného sinu, bradykardii a tachykardii.

Popis vybraných nežádoucích účinků

Náhlý nástup spánku

Levodopa je spojována se somnolencí a velmi vzácně bývá spojována s nadměrnou somnolencí během

dne a epizodami náhlého nástupu spánku.

Impulzivní poruchy

U pacientů léčených agonisty dopaminu a/nebo dopaminergními přípravky obsahujícími levodopu se mohou rozvinout symptomy jako patologické hráčství, zvýšené libido, hypersexualita, nutkavé utrácení nebo nakupování a záchvatovité a nutkavé přejídání (viz bod 4.4).

Kašel

V klinických studiích s přípravkem Inbrija byl kašel hlášen nejčastěji mírný až středně závažný z hlediska intenzity a obvykle je udáván během prvních 30 dnů léčby. Kvůli kašli ukončila 2 % subjektů hodnocení účast v klinických studiích s přípravkem Inbrija.

Pocit dušení

Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy pocitu dušení spojené s dopadem prášku léčivého přípravku na zadní stranu hrdla bezprostředně po podání.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměrů přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného Dodatku V.

Lze očekávat, že se v důsledku nadměrné dopaminergní stimulace vyskytnou akutní příznaky předávkování levodopou. Použití více než jedné dávky přípravku Inbrija (2 tobolky) k léčbě stejné OFF epizody může způsobit poruchy CNS se zvyšující se pravděpodobností kardiovaskulární poruchy (např. hypotenze, tachykardie) a závažnějších psychiatrických problémů při vyšších dávkách.

Pacienty je nutné sledovat a zajistit jim podpůrnou péči. Pacienti mají mít zajištěné elektrokardiografické sledování vzniku arytmií; pokud to bude zapotřebí, je třeba jim zajistit vhodnou léčbu antiarytmiky.