CITALOPRAM MEDREG 10MG Potahovaná tableta

Léčba deprese v její počáteční fázi a jako udržovací léčba prevence relapsu/rekurence onemocnění. Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní.

Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy.

Dávkování

Deprese

Dospělí:

Citalopram má být podáván v jedné perorální denní dávce 20 mg. V závislosti na individuální

odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit až na maximální denní dávku 40 mg.

Délka léčby:

Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2 až 4 týdnech léčby. Léčba antidepresivy je symptomatická a musí proto pokračovat adekvátně dlouhou dobu, obvykle až 6 měsíců po ústupu příznaků, aby se předešlo relapsu. U pacientů s rekurentní depresivní (unipolární) poruchou může být zapotřebí udržovací terapie po dobu několika let z důvodu prevence dalších epizod.

Panická porucha

Dospělí:

Během prvního týdne je doporučená perorální denní dávka 10 mg, poté se dávka zvýší na 20 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 40 mg.

Délka léčby:

Maximálního účinku citalopramu v léčbě panické poruchy je dosaženo za přibližně 3 měsíce léčby a účinek přetrvává během udržovací léčby.

Obsedantně-kompulzivní porucha

Dospělí:

Doporučená úvodní dávka je 20 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta může být dávka zvýšena až na maximální denní dávku 40 mg.

Délka léčby:

Nástup účinku při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy nastává po 2 až 4 týdnech a při pokračující léčbě dochází k dalšímu zlepšení.

Starší pacienti (> 65 let)

Dávka pro starší pacienty má být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 10–20 mg denně. Maximální doporučená dávka pro starší pacienty je 20 mg denně.

Pediatrická populace (< 18 let)

Citalopram nemá být používán k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin se nevyžaduje žádná úprava dávkování. Opatrnost se doporučuje u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu nižší než 30 ml/min, viz bod 5.2).

Porucha funkce jater

Pro pacienty s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater je úvodní doporučená dávka 10 mg denně po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit až na maximální denní dávku 20 mg.

U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se doporučuje opatrnost a obzvláště pečlivá titrace dávky

(viz bod 5.2).

Pomalí metabolizátoři substrátů CYP2C19

Pro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři substrátů enzymového systému CYP2C19, je doporučená úvodní denní dávka 10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné dávku zvýšit až na maximální denní dávku 20 mg (viz bod 5.2).

Příznaky z vysazení pozorované po vysazení léčby SSRI

Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby citalopramem má být dávka postupně snižována během nejméně 1−2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz body 4.4 a 4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby netolerovatelné příznaky z vysazení vyskytnou, lze zvážit pokračování v předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, ale pozvolnějším tempem.

Způsob podání

Citalopram Medreg se užívá v jedné denní dávce kdykoli v průběhu dne společně s jídlem nebo bez jídla.

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).

Některé případy se manifestovaly příznaky připomínajícími serotoninový syndrom.

Citalopram se nesmí podávat pacientům užívajícím IMAO (včetně selegilinu) v dávce přesahující

10 mg denně.

Citalopram se nesmí podávat 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO nebo po stanovenou

dobu po ukončení léčby reverzibilními IMAO (RIMA), jak je uvedeno v SmPC pro RIMA.

Mezi ukončením léčby citalopramem a začátkem léčby IMAO musí být dodržen interval 7 dní (viz bod 4.5).

Kombinace s linezolidem, pokud není k dispozici vybavení k pečlivému sledování a monitorování

krevního tlaku (viz bod 4.5).

U pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo se syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.

Současné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že prodlužují QT interval (viz bod 4.5).

Léčba starších pacientů a pacientů s poruchou funkce ledvin a jater viz bod 4.2. Pediatrická populace (< 18 let)

Antidepresiva nemají být používána k léčbě dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování

(pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří užívali placebo. Pokud se na základě klinické potřeby přesto rozhodne o léčbě, má být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici data o dlouhodobé bezpečnosti použití u pediatrické populace týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Paradoxní úzkost

U některých pacientů s panickou poruchou mohou při zahájení léčby antidepresivy symptomy úzkosti zesílit. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během prvních dvou týdnů léčby. Ke snížení pravděpodobnosti výskytu paradoxního anxiogenního účinku se doporučuje zahájit léčbu nízkou úvodní dávkou (viz bod 4.2).

Hyponatremie

Při léčbě SSRI byla jako nežádoucí účinek vzácně pozorována hyponatremie, pravděpodobně v důsledku nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (syndrom SIADH), která obvykle vymizí po ukončení léčby. Zdá se, že riziko je obzvláště vysoké u starších žen.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení

Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné remise. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, mají být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k takovému zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.

Také další psychiatrická onemocnění u nichž je citalopram předepisován, mohou být doprovázena zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tyto stavy komorbidní s depresivní poruchou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí dodržovat stejná opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou nebo ti, kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před začátkem léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě monitorováni.

Meta-analýza placebem kontrolovaných klinických studií antidepresiv prováděných u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.

Pacienti, a to zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změnách v dávkování. Pacienti (a jejich pečovatelé) mají být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoli zhoršení klinického stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid

Léčba SSRI/SNRI je spojována s rozvojem akatizie charakterizované subjektivně nepříjemným nebo znepokojujícím neklidem a potřebou pohybu, která je často doprovázena neschopností klidně sedět nebo stát. S největší pravděpodobností k rozvoji těchto projevů dochází během prvních několika týdnů léčby. U pacientů, u kterých se tyto příznaky rozvinou, může být zvyšování dávky škodlivé.

Mánie

U pacientů s bipolární afektivní poruchou může dojít ke změně směrem k manické fázi. Pokud pacient vstoupí do manické fáze, je třeba léčbu citalopramem přerušit.

Epileptické záchvaty

Epileptické záchvaty jsou potenciálním rizikem u antidepresiv. Citalopram má být vysazen u každého pacienta, u kterého se rozvinou epileptické záchvaty. Citalopram nemá být užíván u pacientů s nestabilní epilepsií a pacienti s kontrolovanou epilepsií mají být pečlivě sledováni.

Citalopram má být vysazen, pokud dojde ke zvýšení frekvence záchvatů.

Diabetes mellitus

U pacientů s onemocněním diabetes mellitus může léčba SSRI narušit kontrolu glykémie. Může být

nutné upravit dávkování inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.

Serotoninový syndrom

Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI hlášen serotoninový syndrom.

Kombinace příznaků, jako je agitovanost, tremor, myoklonus a hypertermie může naznačovat rozvoj tohoto stavu. Léčba citalopramem má být okamžitě ukončena a má být zahájena symptomatická léčba.

Serotonergní léčivé přípravky

Citalopram nemá být užíván současně s léčivými přípravky se serotonergními účinky, jako jsou triptany (včetně sumatriptanu a oxitriptanu), opioidy (včetně tramadolu) a tryptofan.

Krvácení

Při podávání SSRI byly hlášeny případy kožního krvácení a/nebo abnormálního krvácení, jako je ekchymóza, gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a jiná kožní nebo slizniční krvácení (viz bod 4.8). SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). Opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících SSRI, zejména při současném užívání léčivých látek, o nichž je známo, že ovlivňují funkci krevních destiček, nebo jiných léčivých látek, které mohou zvyšovat riziko krvácení, a také u pacientů s poruchami krvácení v anamnéze (viz bod 4.5).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)

Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené; proto se doporučuje

opatrnost.

Třezalka tečkovaná

Nežádoucí účinky mohou být častější při současném užívání citalopramu a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum). Proto se citalopram a přípravky obsahující třezalku tečkovanou nemají užívat současně (viz bod 4.5).

Příznaky z vysazení pozorované po vysazení SSRI

Příznaky z vysazení při přerušení léčby jsou časté, zvláště pokud je přerušení náhlé (viz bod 4.8). V klinické studii prevence rekurence s citalopramem byly nežádoucí účinky po přerušení aktivní léčby pozorovány u 40 % pacientů ve srovnání s 20 % u pacientů, kteří v užívání citalopramu pokračovali.

Riziko výskytu příznaků z vysazení může záviset na několika faktorech včetně doby trvání a dávky a míry snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční nestabilita, podrážděnost a poruchy vidění jsou nejčastěji hlášené reakce. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně závažné, avšak u některých pacientů mohou mít závažnou intenzitu.

Obvykle se objevují během prvních několika dnů po přerušení léčby, ale velmi vzácně byly hlášeny takové příznaky u pacientů, kteří neúmyslně vynechali dávku.

Obecně tyto příznaky samy odezní a obvykle vymizí do 2 týdnů, i když u některých jedinců mohou přetrvávat delší dobu (2–3 měsíce nebo déle). Proto se doporučuje, aby dávka citalopramu byla při ukončování léčby postupně snižována po dobu několika týdnů nebo měsíců, podle potřeb pacienta (viz bod 4.2).

Sexuální dysfunkce

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) mohou způsobovat příznaky sexuální dysfunkce (viz bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po přerušení léčby SSRI/SNRI.

Psychóza

Léčba psychotických pacientů s depresivními epizodami může zesílit psychotické příznaky.

Prodloužení QT intervalu

Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje prodloužení QT intervalu závislé na dávce. Po uvedení na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně torsade de pointes, a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrnost se doporučuje u pacientů s významnou bradykardií; nebo u pacientů s nedávno prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.

Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie a hypomagnezemie zvyšují riziko maligních

arytmií a mají být upraveny před zahájením léčby citalopramem.

U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním má být před zahájením léčby zváženo EKG

vyšetření.

Pokud se během léčby citalopramem objeví příznaky srdeční arytmie, má být léčba přerušena a má být provedeno EKG vyšetření.

Glaukom s uzavřeným úhlem

SSRI včetně citalopramu mohou mít vliv na velikost zornic vedoucí k mydriáze. Tento mydriatický účinek má potenciál zúžit oční komorový úhel, což vede ke zvýšenému nitroočnímu tlaku a glaukomu s uzavřeným úhlem, zejména u pacientů s predispozicí. Citalopram má proto být používán s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.

Pomocné látky

Citalopram Medreg obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Farmakodynamické interakce

Na farmakodynamické úrovni byly hlášeny případy výskytu serotoninového syndromu při současném užití s citalopramem a moklobemidem a buspironem.

Kontraindikované kombinace Inhibitory MAO

Současné užívání citalopramu a inhibitorů MAO může vést k závažným nežádoucím účinkům, včetně

serotoninového syndromu (viz bod 4.3).

Případy závažných a někdy fatálních reakcí byly hlášeny u pacientů užívajících SSRI v kombinaci s inhibitorem monoaminooxidázy (IMAO), včetně ireverzibilního IAMO selegilinu, reverzibilních IMAO linezolidu a moklobemidu, a u pacientů, kteří nedávno vysadili SSRI a zahájili léčbu IMAO. Některé případy se manifestovaly příznaky připomínajícími serotoninový syndrom.

Příznaky interakce léčivé látky s IMAO zahrnují: hypertermii, rigiditu, myoklonus, autonomní nestabilitu s možnými rychlými fluktuacemi vitálních funkcí, změny duševního stavu, které zahrnují zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost progredující do deliria a kómatu (viz bod 4.3).

Prodloužení QT intervalu

Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání citalopramu s léčivými přípravky, které prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. deriváty fenothiazinu, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá antihistaminika (astemizol, mizolastin) kontraindikováno.

Pimozid

Současné podávání jednotlivé dávky 2 mg pimozidu pacientům léčeným racemickým citalopramem

v dávce 40 mg/den po dobu 11 dnů způsobilo zvýšení AUC a Cmax pimozidu, avšak nerovnoměrně v celé studii. Současné podávání pimozidu a citalopramu vedlo k průměrnému prodloužení QT intervalu přibližně o 10 ms. Vzhledem k interakci zaznamenané u nízké dávky pimozidu je současné podávání citalopramu a pimozidu kontraindikováno.

Kombinace vyžadující opatrnost při použití

Selegilin (selektivní inhibitor MAO-B)

Studie farmakokinetických/farmakodynamických interakcí se souběžně podávaným citalopramem

(20 mg denně) a selegilinem (10 mg denně) neprokázala žádné klinicky relevantní interakce. Současné

podávání citalopramu a selegilinu (v dávkách nad 10 mg denně) je kontraindikováno (viz bod 4.3).

Serotonergní léčivé přípravky

Lithium a tryptofan

V klinických studiích, ve kterých byl citalopram podáván současně s lithiem, nebyly zjištěny žádné farmakodynamické interakce. Byly však hlášeny případy zesílení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, a proto je třeba při současném užívání citalopramu s těmito léčivými přípravky postupovat s opatrností. Pravidelné monitorování hladin lithia má pokračovat jako obvykle.

Současné podávání se serotonergními léčivými přípravky, např. opioidy (včetně tramadolu) a triptany (včetně sumatriptanu a oxitriptanu) může vést ke zvýšení účinků spojených s 5‑HT. Dokud nebudou k dispozici další informace, nedoporučuje se současné užívání citalopramu a 5-HT agonistů, jako je sumatriptan a další triptany (viz bod 4.4).

Třezalka tečkovaná

Mohou se objevit dynamické interakce mezi SSRI a rostlinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum), které mohou zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4). Farmakokinetické interakce nebyly zkoumány.

Krvácení

Opatrnosti je třeba u pacientů, kteří jsou současně léčeni perorálními antikoagulancii nebo léčivými přípravky ovlivňujícími funkci krevních destiček, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), kyselina acetylsalicylová, dipyridamol a tiklopidin nebo jiné léčivé přípravky (např. atypická antipsychotika), které mohou zvyšovat riziko krvácení (viz bod 4.4).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)

Nejsou k dispozici žádné klinické studie hodnotící poměr rizik a přínosů současného použití

elektrokonvulzivní terapie (ECT) a citalopramu (viz bod 4.4).

Alkohol

Mezi citalopramem a alkoholem nebyly prokázány žádné farmakodynamické nebo farmakokinetické interakce. Kombinace citalopramu a alkoholu se však nedoporučuje.

Léčivé přípravky vyvolávající hypokalemii/hypomagnezemii

Opatrnost je zapotřebí při současném užívání léčivých přípravků vedoucích k hypokalemii/hypomagnezemii, protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky snižující práh pro vznik epileptických záchvatů

SSRI mohou snižovat práh pro vznik epileptických záchvatů. Opatrnost se doporučuje při současném užívání jiných léčivých přípravků, které mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva (SSRI), neuroleptika (thioxantheny a butyrofenony)), meflochin, bupropion a tramadol).

Farmakokinetické interakce

Metabolismus citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkován izoenzymy cytochromového systému P450, enzymy CYP2C19 (přibližně 38 %), CYP3A4 (přibližně 31 %) a CYP2D6 (přibližně 31 %). Skutečnost, že citalopram je metabolizován více než jedním enzymem CYP, znamená, že inhibice jeho metabolismu je méně pravděpodobná, jelikož inhibice jednoho enzymu může být kompenzována funkcí jiného enzymu. Proto je při současném podávání citalopramu s jinými léčivými přípravky velmi malá pravděpodobnost vzniku farmakokinetické interakce.

Příjem potravy

Nebylo hlášeno, že by absorpce a další farmakokinetické vlastnosti citalopramu byly ovlivněny příjmem potravy.

Účinek jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku citalopramu

Současné podávání s ketokonazolem (potentní inhibitor CYP3A4) nezměnilo farmakokinetiku

citalopramu.

Studie farmakokinetických interakcí lithia a citalopramu neodhalila žádné farmakokinetické interakce (viz také výše).

Cimetidin

Cimetidin, známý enzymový inhibitor, způsobil mírné zvýšení průměrných hladin citalopramu v ustáleném stavu. Při podávání citalopramu v kombinaci s cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. Současné podávání escitalopramu (aktivní enantiomer citalopramu) s omeprazolem (inhibitor CYP2C19) v dávce 30 mg jednou denně vedlo k mírnému (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.

Proto je zapotřebí opatrnost při současném užívání s inhibitory CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo cimetidinem. Snížení dávky citalopramu může být nezbytné na základě sledování nežádoucích účinků během souběžné léčby (viz bod 4.4).

Při současném podávání citalopramu s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány převážně tímto enzymem a které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon a metoprolol (při použití k léčbě srdečního selhání) nebo některými léčivými přípravky působícími na CNS, které jsou metabolizovány zejména CYP2D6, např. antidepresiva jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika, jako je risperidon, thioridazin a haloperidol, je třeba postupovat s opatrností.

Může být odůvodněná úprava dávkování.

Citalopram a demethylcitalopram jsou velmi slabé inhibitory CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4 a pouze slabé inhibitory CYP1A2, CYP2C19 a CYP2D6 ve srovnání s jinými SSRI, které se prokázaly jako silné inhibitory.

Metoprolol

Současné podávání s metoprololem vedlo ke dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin metoprololu, ale statisticky významně nezvýšilo účinek metoprololu na krevní tlak a srdeční rytmus. Studie farmakokinetických/farmakodynamických interakcí se současným podáváním citalopramu a metoprololu (substrát CYP2D6) prokázala dvojnásobné zvýšení koncentrací metoprololu, ale žádné statisticky významné zvýšení účinku metoprololu na krevní tlak a srdeční frekvenci u zdravých dobrovolníků.

Levomepromazin, digoxin, karbamazepin

Při podávání citalopramu se substráty CYP1A2 (klozapin a theofylin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin a mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) a CYP3A4 (warfarin, karbamazepin (a jeho metabolit karbamazepin-epoxid) a triazolam) nebyly pozorovány žádné změny nebo byly pozorovány pouze velmi malé změny bez klinické významnosti.

Nebyla pozorována žádná farmakokinetická interakce mezi citalopramem a levomepromazinem nebo

digoxinem (což naznačuje, že citalopram neindukuje ani neinhibuje P-glykoprotein).

Desipramin, imipramin

Ve farmakokinetické studii nebyl prokázán žádný účinek na hladiny citalopramu ani imipraminu, ačkoli hladina desipraminu, primárního metabolitu imipraminu, byla zvýšena. Při kombinaci desipraminu s citalopramem bylo pozorováno zvýšení plazmatické koncentrace desipraminu. Může být nutné snížit dávku desipraminu.

Těhotenství

Velké množství údajů o těhotných ženách (více než 2 500 expozic) nenaznačuje žádnou malformační feto/neonatální toxicitu. Citalopram však nemá být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné, a má být podáván pouze po pečlivém zvážení poměru rizika/přínosu.

Novorozenci, jejichž matky užívaly citalopram do pozdního těhotenství, zejména ve třetím trimestru, mají být sledováni. Během těhotenství je třeba se vyhnout náhlému ukončení léčby.

U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdního těhotenství, se mohou vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, epileptické záchvaty, teplotní nestabilita, potíže s krmením, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita, podrážděnost, letargie, neustálý pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky mohou být způsobeny buď serotonergními účinky nebo příznaky z vysazení. Ve většině případů komplikace začínají okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zejména v jeho pozdním stadiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze u novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se vyskytují 1 až 2 případy PPHN na 1 000 těhotenství.

Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení

Citalopram se vylučuje do lidského mateřského mléka. Odhaduje se, že kojené dítě může dostávat přibližně 5 % z denní dávky užité matkou v přepočtu na tělesnou hmotnost (mg/kg). U novorozenců nebyly pozorovány žádné nebo pouze malé příhody. Stávající informace jsou však pro posouzení rizika pro dítě nedostatečné.

Doporučuje se opatrnost.

Fertilita

Studie na zvířatech ukázaly, že citalopram může ovlivňovat kvalitu spermií (viz bod 5.3).

U člověka případové studie s některými SSRI prokázaly, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní.

Vliv na fertilitu u člověka zatím nebyl pozorován.

Citalopram Medreg má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

Psychoaktivní léčivé přípravky mohou snižovat schopnost činit úsudek a reagovat na mimořádné události. Pacienti mají být o těchto účincích informováni a mají být upozorněni, že jejich schopnost řídit nebo obsluhovat stroje může být ovlivněna.

Nežádoucí účinky pozorované u citalopramu jsou obecně mírné a přechodné. Nejčastěji se vyskytují během prvního jednoho nebo dvou týdnů léčby a obvykle se následně zmírňují. Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle preferovaných termínů dle MedDRA.

U následujících nežádoucích účinků byla zjištěna závislost odpovědi na dávce: zvýšené pocení, sucho

v ústech, insomnie, somnolence, průjem, nauzea a únava.

Tabulka ukazuje procento nežádoucích účinků spojených s SSRI a/nebo citalopramem pozorovaných buď u ≥ 1 % pacientů ve dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích nebo v období po uvedení přípravku na trh. Frekvence jsou definovány jako: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až

<1/10), méně časté (≥1/1 000 až <1/100), vzácné (≥1/10 000 až < 1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000),

není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Počet pacientů: citalopram/placebo = 1 346/545

1 Během léčby citalopramem nebo brzy po jejím ukončení byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).

2 Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).

Prodloužení QT intervalu

V období po uvedení na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).

Zlomeniny kostí

Epidemiologické studie, provedené především u pacientů ve věku od 50 let, ukazují zvýšené riziko

fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají SSRI a TCA. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.

Příznaky z vysazení pozorované při přerušení léčby SSRI

Vysazení citalopramu (zejména náhlé) často vede k rozvoji příznaků z vysazení. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční nestabilita, podrážděnost a poruchy vidění jsou nejčastěji hlášené reakce. Obecně jsou tyto příhody mírné až středně závažné a samy odezní, avšak u některých pacientů mohou být závažné a/nebo dlouhodobé.

Proto pokud již léčba citalopramem není dále nutná, doporučuje se její ukončení postupným

snižováním dávky (viz body 4.2 a 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Toxicita

Komplexní klinické údaje o předávkování citalopramem jsou omezené a mnoho případů zahrnuje současné předávkování jinými léčivými přípravky/alkoholem. Fatální případy předávkování byly hlášeny po užití samotného citalopramu; většina fatálních případů však zahrnovala předávkování dalšími souběžně užívanými léky.

Příznaky

Při hlášeném předávkování citalopramem byly pozorovány následující příznaky: konvulze, tachykardie, somnolence, prodloužení QT intervalu, kóma, zvracení, tremor, hypotenze, srdeční zástava, nauzea, serotoninový syndrom, agitovanost, bradykardie, vertigo, blokáda raménka, rozšíření komplexu QRS, hypertenze, mydriáza, torsade de pointes, stupor, pocení, cyanóza, hyperventilace, síňová a komorová arytmie.

Léčba

Není známo žádné specifické antidotum citalopramu. Léčba má být symptomatická a podpůrná. Je třeba zvážit podání aktivního uhlí, osmoticky působící laxativa (jako je síran sodný) a gastrickou laváž. V případě poruchy vědomí má být pacient intubován. Je třeba sledovat EKG a vitální funkce. U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. poruchou funkce jater, se

v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.