Terapie radiojódem je indikována u dospělých a dětí při:

• Hypertyreóze: Léčba Gravesovy-Basedowovy nemoci, toxické multinodulární strumy nebo autonomních adenomů.

• Léčbě papilárního a folikulárního karcinomu štítné žlázy včetně metastáz.

  Terapie jodidem (¹³¹I)-sodným je často kombinována s chirurgickým zásahem a antityroidní medikací.

Tento léčivý přípravek má být podáván pouze patřičně kvalifikovaným zdravotnickým personálem na pracovištích k tomu určených (viz bod 6.6).

Dávkování

Aplikovaná aktivita se stanoví individuálně na základě zhodnocení klinického stavu pacienta. Terapeutický efekt nastupuje až za několik týdnů. Před použitím má být stanovena aktivita tobolky.

Dospělí

Terapie hypertyreózy

V případě selhání nebo nemožnosti podání jiné léčby může být hypertyreóza léčena radioaktivním jódem. Pokud je to možné, pacienti mají mít před zahájením léčby radiojódem medikamentózně normalizovanou funkci štítné žlázy.

Podaná dávka závisí na diagnóze, velikosti žlázy, vychytávání ve štítné žláze a clearance jódu ve štítné žláze. Dávka u pacientů s průměrnou hmotností (70 kg) se většinou pohybuje v rozmezí 200 - 800 MBq, ale při opakované léčbě může kumulativní dávka dosáhnout až 5000 MBq. Při přetrvávající hypertyreóze je indikováno opakování léčby za 6 – 12 měsíců.

Podávaná aktivita může být definována pomocí fixních dávkovacích protokolů, nebo může být spočítána podle následující rovnice:

cílová dávka (Gy) x cílový objem (ml)

A (MBq) = x K

max. akumulace ¹³¹ I (%) x efektivní T ½ (dny)

Vysvětlivky:

cílová dávka = cílová dávka absorbovaná celou štítnou žlázou nebo adenomem

cílový objem = objem celé štítné žlázy (u Gravesovy-Basedowovy nemoci,

vícečetných nebo diseminovaných ložisek)

max. akumulace ¹³¹I = max. vychytávání ¹³¹I ve štítné žláze nebo v nodulech v % podané aktivity zjištěné po podání testovací dávky.

efektivní T ½ = efektivní poločas ¹³¹I ve štítné žláze vyjádřený ve dnech

K = 24,67

Užity mohou být následující cílové orgánové dávky:

1. Gravesovy-Basedowovy nemoci, při vícečetných nebo diseminovaných ložiscích, jsou výše uvedené cílové orgánové dávky vztaženy k celkovému objemu štítné žlázy; při jednotlivém autonomním ložisku je cílová orgánová dávka vztažena pouze k objemu adenomu. Doporučené dávky pro cílové orgány viz bod 11.

   Ke stanovení odpovídající cílové orgánové dávky (Gy) mohou být použity i další dozimetrické postupy, včetně testu akumulace technecistanu (^99mTc)-sodného ve štítné žláze.

   Ablace štítné žlázy a léčba metastáz

   Při odstraňování zbytků štítné žlázy po totální nebo částečné tyroidektomii se aplikovaná aktivita pohybuje v rozmezí 1850-3700 MBq v závislosti na velikosti zbytků tkáně a na akumulaci radiojódu. Při následné terapii metastáz se aktivita pohybuje v rozmezí 3700-11 100 MBq.

   Zvláštní skupiny pacientů

   Porucha funkce ledvin

   Je potřeba pečlivě zvážit podanou aktivitu, jelikož u pacientů s poruchou funkce ledvin může docházet ke zvýšení radiační zátěže pacienta. Terapeutické použití jodidu (¹³¹I)-sodného u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin vyžaduje zvláštní pozornost (viz bod 4.4).

   Pediatrická populace

   Aplikaci jodidu (¹³¹I)-sodného dětem a dospívajícím je nutné pečlivě zvažovat na základě klinických potřeb a zvážení poměru přínosů a rizik pro tuto skupinu pacientů.

2. některých případech má být aktivita pro použití u dětí a dospívajících určena po provedení individuálních dozimetrických měření (viz bod 4.4).

V léčení dětí a dospívajících lze i u benigních onemocnění použít v opodstatněných případech léčbu radiojódem, zvláště u relapsů onemocnění po předchozím podávání antityroidních léčivých přípravků nebo při výskytu závažných nežádoucích účinků u léčby antityroidními léčivými přípravky (viz bod 4.4).

Způsob podání

Přípravek Sodium Iodide (I131) Capsule T 37-7400 MBq je určen k perorálnímu podání. Tobolka se má užít na lačno. Polyká se vcelku a zapíjí se velkým množstvím tekutin, aby byl zajištěn volný průchod do žaludku a horní části tenkého střeva. V případě podání dětem, zejména malým dětem, musí být zajištěno spolknutí tobolky vcelku bez žvýkání. Doporučuje se podat ji s kašovitou potravou. Příprava pacienta viz bod 4.4.

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli z pomocných látek uvedenou v bodě 6.1.

• Těhotenství a kojení (viz bod 4.6).

• Pacienti s dysfagií, zúžením nebo strikturami jícnu, jícnovými divertikly, aktivní gastritidou, žaludečními erozemi nebo a žaludečními vředy.

• Pacienti s podezřením na snížení motility trávicího traktu.

Riziko hypersenzitivní reakce nebo anafylaxe

Pokud nastane hypersenzitivní reakce nebo anafylaxe, musí být podávání léčivého přípravku ihned přerušeno a, pokud je to nutné, je potřeba zahájit intravenózní léčbu tohoto stavu. K poskytnutí okamžité účinné pomoci musí být bezprostředně dostupné nezbytné léčivé přípravky a vybavení, jako jsou endotracheální intubace a umělá plicní ventilace.

Individuální posouzení přínosů a rizik

Vystavení pacienta ionizujícímu záření musí být vždy odůvodněné přínosem vyšetření. Aplikovaná aktivita musí být vždy co nejmenší, která ještě poskytne požadovaný terapeutický účinek.

Existuje jen málo důkazů o zvýšeném výskytu rakoviny, leukémie nebo mutací u pacientů po léčbě radioaktivním jódem pro benigní onemocnění štítné žlázy, a to navzdory jeho rozsáhlému použití. Při léčbě maligních onemocnění štítné žlázy byla ve studii provedené u pacientů s jodidem (¹³¹I)- sodným v dávce vyšší než 3700 MBq pozorována vyšší incidence karcinomu močového měchýře. Další studie zaznamenala mírný nárůst leukémie u pacientů, kteří dostávali velmi vysoké dávky. Proto se nedoporučují celkové kumulativní dávky vyšší než 26 000 MBq.

Hyponatrémie

Po terapii s využitím jodidu (¹³¹I)-sodného byly u starších pacientů, kteří podstoupili totální tyreoidektomii, hlášeny závažné projevy hyponatrémie. Mezi rizikové faktory patří starší věk, ženské pohlaví, užívání thiazidových diuretik a hyponatrémie přítomná na počátku terapie jodidem (¹³¹I)-sodným. U těchto pacientů je třeba zvážit pravidelné měření elektrolytů v séru.

Gonadální funkce u mužů

1. pacientů s rozsáhlým onemocněním je vhodné zvážit uložení spermatu ve spermabance ke kompenzaci potenciálního rizika reverzibilního poškození gonadální funkce u mužů v důsledku vysoké terapeutické dávky radiojódu.

   Porucha funkce ledvin

   U těchto pacientů je potřeba pečlivě zvážit poměr přínosů léčby k možným rizikům vzhledem

   k jejich možné vyšší expozici. U těchto pacientů může být nezbytné dávkování upravit.

   Pediatrická populace

   Indikace léčby je nutné pečlivě zvažovat vzhledem k tomu, že efektivní dávka / MBq je u dětí vyšší než u dospělých (viz bod 11). Při léčbě dětí a dospívajících je potřeba vzít v úvahu větší citlivost

   dětských tkání a také dlouhou předpokládanou dobu dožití těchto pacientů. Tato rizika je potřeba zvážit taktéž v porovnání s riziky jiných možností léčby (Viz body 4.2 a 11).

2. léčení dětí a dospívajících lze i u benigních onemocnění použít v opodstatněných případech léčbu radiojódem, zvláště u relapsů onemocnění po předchozím podávání antityroidních léčivých přípravků nebo při výskytu závažných nežádoucích účinků u léčby antityroidními léčivými přípravky. Při terapii benigních onemocnění štítné žlázy radiojódem u lidí neexistují přesvědčivé důkazy o zvýšeném výskytu nádorů, leukémií nebo o mutagenním působení, a to i přes rozsáhlé používání. Osoby, které v dětství nebo dospívání podstoupily radioterapii štítné žlázy, mají být opakovaně jednou ročně vyšetřeny.

Příprava pacientů

Pacienti mají být vyzváni ke zvýšení příjmu tekutin pitím a k co nejčastějšímu močení, aby se snížila radiační zátěž močového měchýře. Obzvláště to platí v případě použití vyšších aktivit, jako např. při terapii karcinomu štítné žlázy. Pacienti s poruchami močení by měli být po aplikaci vyšších aktivit radiojódu cévkováni.

V případě, že pacient nemá stolici alespoň jednou denně, může být ke snížení radiační zátěže tlustého střeva nutné použít mírná laxativa (ale ne změkčovače stolice nestimulující pohyby střeva).

Aby se zabránilo sialoadenitidě, která se může vyskytnout po podání vysokých dávek radiojódu, má být pacient před léčbou nabádán k jezení potravin nebo pití tekutin obsahujících kyselinu citrónovou (citrónová šťáva, vitamin C) ke stimulaci sekrece slin. Doplňkově lze použít farmakologickou ochranu.

Před zahájením léčby jodidem je potřeba zjistit možné přetížení organismu jódem z potravy nebo léčebných zásahů (viz bod 4.5). Strava s nízkým obsahem jódu podávaná před terapií zvýší vychytávání radiofarmaka ve funkční tyroidní tkáni.

Tyroidní substituční léčba má být před podáváním radiojódu z důvodu karcinomu tyroidey přerušena, aby byla zajištěna dostatečná akumulace. Doporučuje se terapii trijodtyroninem přerušit na 14 dnů a terapii tyroxinem na 4 týdny. Opět se mají nasadit 2 dny po léčbě.

Karbimazol a propylthiouracil mají být vysazeny 1 týden před podáním léčby hypertyreózy a opět nasazeny několik dnů poté.

Podávání radiojódu v léčbě Gravesovy-Basedowovy nemoci má probíhat za současného podávání kortikosteroidů, zejména při výskytu endokrinní oftalmopatie.

U pacientů se suspektním gastrointestinálním onemocněním je potřeba dbát při léčbě tobolkami jodidu (¹³¹I)-sodného zvláštní opatrnosti. Doporučuje se současné podávání antagonistů H2 nebo blokátorů protonové pumpy.

Opatření po aplikaci přípravku

Po aplikaci přípravku má být na přiměřenou dobu omezen bezprostřední kontakt s dětmi a těhotnými ženami.

V případě zvracení je potřeba vzít v úvahu riziko kontaminace radioaktivním materiálem. Pacienti s léčbou modifikující tyroidní funkci mají být ve vhodných intervalech vyšetřováni.

Zvláštní upozornění

Tento léčivý přípravek obsahuje 63,5 mg sodíku v jedné tobolce, což odpovídá 3 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku. U pacientů s dietou omezující příjem soli, je potřeba vzít tuto skutečnost v úvahu.

Tento léčivý přípravek obsahuje 23 mg sacharózy v jedné tobolce. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo se sacharázo-izomaltázovou deficiencí, nemají být tímto přípravkem léčeni.

Opatření ve vztahu nebezpečí pro životní prostředí, viz bod 6.6.

Jsou popsány interakce mnoha léčivých látek s radiojódem. Různými způsoby dochází k ovlivnění vazby na bílkoviny, farmakokinetiky nebo samotného dynamického účinku značeného jodidu. Následkem těchto interakcí může být sníženo vychytávání léčiva v tyroidní tkáni. Je proto nezbytné zjistit kompletní profil léků užívaných pacientem a příslušné léčivé přípravky vysadit před podáním jodidu (¹³¹I)-sodného.

Například léčba následujícími látkami má být přerušena:

* Vzhledem k velmi dlouhému poločasu amiodaronu může dojít k omezené akumulaci radiojódu ve štítné žláze po dobu až několik měsíců.

** Nelze použit u Gravesovy-Basedowovy nemoci

Ženy ve fertilním věku

Pokud je radiofarmakum zamýšleno podávat ženám ve fertilním věku, je nutno vždy vyloučit nebo potvrdit těhotenství. Každá žena, které vynechá menstruace, má být považována za těhotnou, dokud není těhotenství vyloučeno. Pokud existují pochybnosti o možném těhotenství, je zapotřebí zvážit všechny možnosti léčby, které neobsahují použití radiace. Ženy léčené jodidem (¹³¹I)-sodným musejí být poučeny, že během následujících 6-12 měsíců po podání přípravku nesmějí otěhotnět.

Antikoncepce u mužů a žen

Po léčbě jodidem (¹³¹I)-sodným se doporučuje u obou pohlaví používat antikoncepci po dobu 6 měsíců (u pacientů s benigním onemocněním štítné žlázy), resp. 12 měsíců (u pacientů s maligním onemocněním štítné žlázy). Muži nemají zplodit dítě po dobu 6 měsíců po ukončení terapie, po této době dojde k nahrazení spermií ovlivněných ionizujícím zářením spermiemi zdravými. U mužů s rozsáhlým onemocněním má být zvážena možnost uchování spermatu ve spermabance, jelikož mohou být léčeni vysokými dávkami jodidu (¹³¹I)-sodného.

Těhotenství

Jodid (¹³¹I)-sodný je kontraindikován během potvrzeného těhotenství nebo při podezření na ně nebo pokud se těhotenství nedá vyloučit, protože průchod jodidu (¹³¹I)-sodného placentární bariérou může způsobit vážné a možná ireverzibilní hypotyreózy u novorozenců; (absorbovaná dávka pro dělohu je zhruba v rozmezí 11-511 mGy, a štítná žláza plodu významně vychytává jód během druhého a třetího trimestru) (viz bod 4.3).

Pokud je během těhotenství diagnostikován diferencovaný karcinom štítné žlázy, má být léčba radioaktivním jódem zahájena až po porodu.

Kojení

Před aplikací radiofarmaka kojícím ženám je nutné uvážit, zda je možné vyšetření odložit na dobu, kdy už bude kojení ukončeno a zda je, vzhledem k možnosti sekrece do mateřského mléka, dané radiofarmakum vhodné. Pokud je podání jodidu (¹³¹I)-sodného požadováno za nezbytné, musí být kojení přerušeno nejméně 8 týdnů před aplikací a poté nesmí být obnoveno (viz bod 4.3).

Po podání léčiva se z důvodu ochrany před radiací doporučuje omezit bezprostřední kontakt matky s dítětem po dobu alespoň jednoho týdne.

Fertilita

Po léčbě karcinomu štítné žlázy radiojódem se může vyskytnout na dávce závislé snížení fertility u mužů a žen. V závislosti na dávce aktivity se může při dávkách nad 1850 MBq vyskytnout dočasná porucha spermatogeneze. Po podání dávek vyšších než 3700 MBq byly popsány klinicky relevantní účinky včetně oligospermie a azoospermie a zvýšené hladiny FSH.

Jodid (¹³¹I)-sodný nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Souhrn bezpečnostního profilu

Četnost hlášených nežádoucích účinků je odvozena z údajů nalezených v lékařské literatuře. Bezpečnostní profil jodidu (¹³¹I)-sodného se výrazně liší v závislosti na podávané dávce, přičemž aplikované dávky závisí nejvíce na typu léčby (např. terapie maligních vs. benigních stavů). Bezpečnostní profil navíc koreluje s kumulativní dávkou a závisí na použitém dávkovacím režimu. Hlášené nežádoucí účinky jsou tedy popsány ve skupinách podle jejich výskytu při léčbě maligních nebo benigních onemocnění;

Nežádoucí účinky s vysokou frekvencí výskytu jsou: hypotyreóza, přechodná hypertyreóza, poruchy slinných a slzných žláz a místní účinky záření. U léčby nádorů se navíc často vyskytují nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt a útlum kostní dřeně.

Tabelární přehled nežádoucích účinků

V následujících tabulkách jsou nežádoucí účinky seřazeny podle orgánových systémů. Symptomy, které jsou ve vztahu k příslušnému orgánu spíše sekundární (např. sicca syndrom) jsou uvedeny v závorkách u příslušných syndromů.

Nežádoucí účinky jsou seřazeny dle četnosti takto:

Velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10 000) a není známo (z dostupných údajů nelze určit)

V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny v pořadí dle klesající závažnosti.

Nežádoucí účinky při léčbě benigních onemocnění:

Nežádoucí účinky při léčbě maligních onemocnění:

* obzvláště u již existující stenózy trachey

Popis vybraných nežádoucích účinků:

Všeobecná upozornění

Expozice ionizujícímu záření je spojena s indukcí rakovinného bujení a s možností rozvoje dědičných poruch. Dávka radiace použitá k terapii může mít za následek zvýšený výskyt nádorů a mutací. Ve všech případech je nezbytné zajistit, že riziko aplikované radiace bude nižší, než riziko vyplývající ze

samotného léčeného onemocnění. Efektivní dávka po podání terapeutických dávek jodidu (¹³¹I)- sodného je 3108 mSv při podání maximální doporučené aktivity 11 000 MBq (s absorpcí štítné žlázy 0 %).

Poruchy štítné žlázy a příštítných tělísek

Jako pozdní následek léčby hypertyreózy radiojódem se může vyskytnout hypotyreóza ve stupni odpovídajícím podané dávce.

Často je hypotyreóza popisována jako nežádoucí účinek při terapii maligního onemocnění štítné žlázy, ale terapie nádorového onemocnění radiojódem obecně následuje až po tyroidektomii.

Destrukce folikulů štítné žlázy po expozici jodidu sodnému může vést po 2-10 dnech k exacerbaci již existující hypertyreózy nebo dokonce k projevům tyreotoxické krize. Po latentním období 2-10 měsíců se může vyskytnout i imunitně zprostředkovaná hypertyreóza. Po 1-3 dnech od podání vysokých dávek radiojódu může mít pacient projevy přechodné tyroitidy a tracheitidy, které mohou vést, zejména u již existujícího zúžení průdušnice, i k těžké tracheální konstrikci.

Ve vzácných případech se může vyskytnout přechodná hypertyreóza, dokonce i v případech terapie funkčního karcinomu štítné žlázy.

Po podání radiojódu byly pozorovány případy přechodné hypoparatyreózy; je zapotřebí je příslušně monitorovat a podávat substituční léčbu.

Pozdní následky

Jako pozdní následek terapie hypertyreózy radiojódem se může vyskytnout hypotyreóza závislá na dávce. Tato hypotyreóza se může vyskytnout po několika týdnech až letech po léčbě a vyžaduje sledování funkce štítné žlázy a vhodnou hormonální substituční léčbu. Hypotyreóza se obecně nevyskytuje dříve než za 6 – 12 týdnů po podání radiojódu.

Poruchy oka

Po léčení hypertyreózy nebo Gravesovy-Basedowovy nemoci radiojódem se může vyvinout nebo zhoršit endokrinní oftalmopatie. Léčba Gravesovy-Basedowovy nemoci radiojódem má být spojena s léčbou kortikosteroidy.

Účinky vyvolané místním ozářením tkání

Po podávání jodidu (¹³¹I)-sodného byly popsány poruchy funkce a paralýza hlasivkových vazů; v některých případech však může být tato porucha vyvolána operačním zákrokem na štítné žláze a někdy nelze s jistotou rozhodnout o příčině.

Zvýšená akumulace radiojódu v tkáních může být spojena s místní bolestivostí, diskomfortem a otokem, např. při terapii zbytkové tkáně štítné žlázy podáváním radiojódu se může vyskytnout difúzní a silná bolest v oblasti hlavy a krku.

U pacientů s plicním metastatickým procesem s původem z diferencovaného karcinomu štítné žlázy byla popsána iradiační pneumonie a plicní fibróza vyvolaná destrukcí tkáně metastáz. Dochází k ní zejména po podávání vysokých dávek radiojódu.

Při léčbě karcinomu štítné žlázy s metastázami do centrálního nervového systému je třeba vzít

v úvahu možnost zhoršení existujícího nebo vzniku nového fokálního edému mozku.

Gastrointestinální poruchy

Vysoké úrovně radioaktivity mohou vést k poruchám v oblasti gastrointestinálního traktu, které se obvykle projevují během prvních hodin nebo dnů po podání. Pro prevenci těchto poruch viz bod 4.4.

Poruchy slinných a slzných žláz

Může se vyskytnout sialoadenitida doprovázená otokem a bolestí slinných žláz, suchem v ústech a částečnou ztrátou chuti. Sialoadenitida se obvykle spontánně nebo po protizánětlivé léčbě upraví, ale jsou popsány případy s trvalou na dávce závislou ztrátou chuti a suchostí ústní sliznice. Nedostatek slin může vést k infekcím, zubním kazům a event. ztrátě zubů. Více k prevenci obtíží se slinnými žlázami viz bod 4.4.

Poruchy funkce slinných a/nebo slzných žláz s následným sicca syndromem se mohou vyskytnout i s odstupem několika měsíců nebo až dvou let po terapii radioaktivním jódem. Ačkoli je sicca syndrom ve většině případů přechodným jevem, u některých pacientů mohou příznaky přetrvávat roky.

Útlum kostní dřeně

Jako pozdní následek léčby se může vyskytnout přechodný útlum činnosti kostní dřeně hlásící se izolovanou trombocytopenií nebo erytrocytopenií, které mohou být nicméně fatální. Útlum kostní dřeně se s větší pravděpodobností vyskytne po jednotlivé aplikaci aktivity vyšší než 5000 MBq nebo po opakovaném podání v intervalech kratších než 6 měsíců.

Sekundární malignity

Po aplikaci vysokých aktivit, typicky užívaných zejména k terapii maligních nádorů štítné žlázy, byl pozorován zvýšený výskyt leukémie. Existují záznamy o zvýšeném výskytu solidních nádorů indukovaných podáním vyšších aktivit (více než 7,4 GBq).

Pediatrická populace

Typy nežádoucích účinků očekávaných u dětí jsou obdobné jako u dospělých. Frekvence i intenzita se však mohou lišit z důvodu vyšší senzitivity dětských tkání k ozáření (viz bod 11) a také z důvodu očekávaného delšího přežití.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Tento přípravek smí být používán pouze osobami patřičně kvalifikovanými na pracovištích k tomu

určených. Riziko předávkování je proto jen teoretické.

Když je to možné, má být v případě podání nadměrné dávky radiace absorbovaná dávka radiace snížena zvýšením eliminace radionuklidu z těla forsírovanou diurézou a častým vyprazdňováním měchýře. Doporučuje se i blokáda štítné žlázy (např. jodidem draselným nebo chloristanem draselným) aby se snížila expozice štítné žlázy ozáření. Ke snížení vstřebávání jodidu (¹³¹I) )-sodného lze podat emetika.