Přípravek Afexil je indikován k léčbě

• silné akutní nebo chronické bolesti.

• vysoké horečky nereflektující na jinou léčbu.

  Přípravek Afexil je indikován k léčbě dospělých a dospívajících ve věku od 15 let.

Dávkování
Dávkování závisí na intenzitě bolesti nebo horečky a individuální odpovědi pacienta na léčbu přípravkem Afexil. Je nezbytné zvolit nejnižší dávku, která je dostačující ke kontrole bolesti a/nebo horečky.

Perorální podání je obvykle dostačující k dosažení uspokojivé analgezie. Pouze tam, kde je vyžadován rychlý nástup analgetického účinku nebo perorální podání není vhodné (např. při zvracení, poruchách polykání apod.), se doporučuje podání intravenózní nebo intramuskulární. Při volbě způsobu podání je nutné vzít v úvahu, že parenterální podání je spojeno s vysokým rizikem anafylaktických/anafylaktoidních reakcí.

Dospělí a dospívající od 15 let (> 53 kg) mohou jednorázově užít až 1 000 mg metamizolu až 4× denně v intervalech 6-8 hodin, což odpovídá maximální denní dávce 4 000 mg.
Zřetelný nástup účinku lze očekávat 30-60 minut po perorálním podání.
Účinek přetrvává obvykle asi 4 hodiny.
Pokud je účinek jednotlivé dávky nedostačující nebo opožděný, když analgetický účinek odeznívá, je možné opakované podání dávky až do maximální denní dávky uvedené níže v tabulce.

V následující tabulce jsou uvedeny doporučené jednotlivé dávky a maximální denní dávky v závislosti na tělesné hmotnosti nebo věku:

Zvláštní populace
Porucha funkce jater a ledvin
Vzhledem k tomu, že při poruše funkce ledvin nebo jater je míra eliminace snížena, je třeba se vyhnout opakovanému podání vysokých dávek. Při krátkodobém užívání není třeba snížit dávku. Dosavadní zkušenosti s dlouhodobým užíváním metamizolu u pacientů s těžkou poruchou funkce jater a ledvin nejsou dostatečné.

Starší pacienti, oslabení pacienti a pacienti se sníženou clearance kreatininu
Dávka má být snížena u starších pacientů, u oslabených pacientů a u pacientů se sníženou clearance kreatininu, protože může být prodloužena eliminace metabolitů metamizolu.

Pediatrická populace
Dávkování viz tabulka výše.
Přípravek Afexil se nedoporučuje podávat dětem mladším 15 let vzhledem k danému množství 500 mg metamizolu obsaženému v jedné tabletě. K dispozici jsou jiné lékové formy/síly, které jsou vhodnější pro dávkování u mladších dětí.

Délka léčby
Délka léčby závisí na typu a závažnosti onemocnění.

Způsob podání
Perorální podání.
Doporučuje se polykat tablety vcelku bez kousání a zapít je dostatečným množstvím vody (přibližně půl sklenice).
Přípravek Afexil může být užíván s jídlem i bez něj (viz bod 5.2).

• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na jiné pyrazolony (např. fenazon, propyfenazon) nebo pyrazolidiny (např. fenylbutazon, oxyfenbutazon) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Agranulocytóza v anamnéze vyvolaná metamizolem, jinými pyrazolony nebo pyrazolidiny.

• Porucha funkce kostní dřeně nebo onemocnění krvetvorného systému.

• Použití u pacientů se syndromem analgetického astmatu nebo s analgetickou intolerancí typu urtikarie-angioedém, tj. pacienti se známým vznikem bronchospasmu nebo jiných anafylaktoidních reakcí (např. urtikarie, rinitida, angioedém) po podání salicylátů, paracetamolu nebo jiných nenarkotických analgetik, např. diklofenaku, ibuprofenu, indometacinu nebo naproxenu.

• Vrozený deficit glukóza-6-fosfátdehydrogenázy (riziko hemolýzy).

• Akutní intermitentní hepatická porfýrie (riziko vyvolání porfyrické ataky).

• Třetí trimestr těhotenství (viz bod 4.6).

Pancytopenie

V případě výskytu pancytopenie musí být léčba ihned ukončena a musí být monitorován kompletní krevní obraz, dokud se neupraví.

Všechny pacienty je třeba poučit, aby okamžitě vyhledali lékaře, pokud se u nich během léčby metamizolem objeví známky a příznaky svědčící o poruchách krve (např. celková slabost, infekce, přetrvávající horečka, vznik modřin, krvácení, bledost).

Závažné kožní reakce

V souvislosti s léčbou metamizolem byly hlášeny závažné život ohrožující kožní nežádoucí účinky (SCARs), včetně Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a polékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), které mohou být život ohrožující či fatální.

Pacient musí být upozorněn na symptomy těchto kožních reakcí a tyto reakce u něj musí být pečlivě sledovány.

Pokud se objeví symptomy naznačující tyto reakce, musí být metamizol okamžitě vysazen a jeho

podávání nesmí být již znovu zahájeno (viz bod 4.3).

Anafylaktické/anafylaktoidní reakce

Značné riziko možnosti vzniku těžkých anafylaktoidních reakcí na metamizol je u následujících pacientů s:

• astmatem indukovaným analgetiky nebo s intolerancí analgetik typu urtikarie-angioedém (viz bod 4.3).

• bronchiálním astmatem, zejména se současnou polypózní rinitidou.

• chronickou urtikarií.

• přecitlivělostí na barviva (např. tartrazin) nebo na konzervační látky (např. benzoáty).

• intolerancí alkoholu, tj. pacienti reagující již na malé množství alkoholických nápojů kýcháním, slzením a výrazným zarudnutím obličeje. Alkoholová intolerance může být příznakem dříve nerozpoznaného syndromu analgetického astmatu (viz bod 4.3).

  Před podáním metamizolu je třeba odebrat od pacientů podrobnou anamnézu. U pacientů se

  zvýšeným rizikem anafylaktoidních reakcí, smí být metamizol podán pouze po pečlivém zvážení

  možného rizika proti očekávanému přínosu léčby. Jestliže se v takových případech metamizol podává, je nutný přísný lékařský dohled a musí být k okamžité dispozici resuscitační vybavení. Anafylaktický šok se může objevit hlavně u citlivých pacientů. Je proto třeba zvláštní opatrnosti u astmatických nebo atopických pacientů (viz bod 4.3).

  Izolované hypotenzní reakce

  Podání metamizolu může vyvolat izolované hypotenzní reakce (viz bod 4.8). Tyto reakce zřejmě závisí na dávce a jejich výskyt je pravděpodobnější po parenterálním podání. Navíc je riziko těžkých hypotenzních reakcí tohoto typu zvýšeno u:

• pacientů s hypotenzí, hypovolemií nebo dehydratací, s nestabilním oběhem nebo s počínajícím oběhovým selháním,

• pacientů s vysokou horečkou.

U těchto pacientů musí být indikace stanovena zvláště pečlivě a je nutný přísný lékařský dohled. Jsou nezbytná preventivní opatření (stabilizace oběhu) ke snížení rizika těžké hypotenzní reakce.

Pacientům, u nichž je absolutně nezbytné se vyhnout snížení tlaku krve, tj. pacienti s těžkou ischemickou chorobou srdeční nebo pacienti s významnou cerebrovaskulární stenózou, se smí metamizol podávat pouze za přísného sledování oběhových funkcí.

U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater je doporučeno vyhnout se vysokým dávkám metamizolu, protože je u těchto pacientů sníženo jeho vylučování.

Léky indukované poškození jater

U pacientů léčených metamizolem byly hlášeny případy akutní hepatitidy převážně hepatocelulárního charakteru s nástupem za několik dnů až několik měsíců po zahájení léčby. Symptomy zahrnovaly zvýšené hodnoty jaterních enzymů v séru doprovázené žloutenkou nebo bez žloutenky, často

v kontextu s dalšími hypersenzitivními reakcemi (např. kožní vyrážka, krevní dyskrazie, horečka a eozinofilie) nebo doprovázené projevy autoimunitní hepatitidy. Většina pacientů se po přerušení léčby metamizolem zotavila; v ojedinělých případech však byla hlášena progrese vedoucí až k akutnímu selhání jater vyžadujícímu transplantaci.

Mechanismus poškození jater vyvolaného metamizolem není zcela objasněn, nicméně dostupná data naznačují alergicko-imunitní mechanismus.

Pacienti mají být poučeni, aby v případě, že se u nich objeví symptomy naznačující poškození jater, kontaktovali svého lékaře. U těchto pacientů má být léčba metamizolem přerušena a mají být posouzeny jaterní funkce.

Metamizol nesmí být znovu nasazen pacientům s epizodou poškození jater během léčby metamizolem, u nichž nebyla nalezena jiná příčina poškození jater.

Interference s laboratorními testy

U pacientů podstupujících léčbu metamizolem byly zaznamenány abnormality v laboratorních

a diagnostických testech založených na Trinderově reakci nebo podobných reakcích (např. stanovení hladin kreatininu, triglyceridů, HDL cholesterolu nebo kyseliny močové v séru).

Přípravek Afexil obsahuje laktózu a sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje 32,7 mg sodíku v jedné tabletě, což odpovídá 1,6 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Přidáním metamizolu k metotrexátu se může zvýšit hematotoxicita metotrexátu, a to především

u starších pacientů. Je zapotřebí vyvarovat se podávání této kombinace.

Při současném podávání metamizolu může být snížen antiagregační účinek kyseliny acetylsalicylové (ASA). Proto je třeba opatrnosti při této kombinaci u pacientů užívajících nízké dávky ASA jako prevenci srdečních příhod.

Farmakokinetická indukce metabolizujících enzymů

Metamizol může indukovat metabolizující enzymy včetně CYP2B6 a CYP3A4.

Současné podávání metamizolu s bupropionem, efavirenzem, metadonem, valproátem, cyklosporinem, takrolimem nebo sertralinem může způsobit snížení plazmatických koncentrací těchto léků s možným snížením klinické účinnosti. Při současném podávání metamizolu se proto doporučuje opatrnost;

v případě potřeby má být sledována klinická odpověď a/nebo hladiny léku.

Těhotenství

Existují pouze omezené údaje o použití metamizolu u těhotných žen.

Na základě publikovaných údajů o užívání metamizolu těhotnými ženami během prvního trimestru (n = 568) nebyl zjištěn žádný důkaz teratogenních nebo embryotoxických účinků. Ve vybraných případech by jednotlivé dávky metamizolu podané během prvního a druhého trimestru mohly být akceptovány, pokud neexistují jiné možnosti léčby. Nicméně obecně se užívání metamizolu během prvního a druhého trimestru nedoporučuje. Použití během třetího trimestru je spojeno s fetotoxicitou (porucha funkce ledvin a uzávěr ductus arteriosus), a proto je používání metamizolu během třetího

trimestru těhotenství kontraindikováno (viz bod 4.3). V případě neúmyslného užití metamizolu během třetího trimestru mají být plodová voda a ductus arteriosus kontrolovány ultrazvukem

a echokardiografií.

Metamizol prochází placentární bariérou.

U zvířat vyvolal metamizol reprodukční toxicitu, ale ne teratogenitu (viz bod 5.3).

Kojení

Metabolity metamizolu jsou vylučovány do mateřského mléka ve značném množství a nelze vyloučit riziko pro kojené dítě. Je nezbytné vyhnout se zejména opakovanému použití metamizolu během kojení. V případě jednorázového podání metamizolu se doporučuje, aby matky shromažďovaly

a likvidovaly mateřské mléko 48 hodin po podání dávky.

Fertilita

Nejsou dostupné žádné klinické údaje.

V rozmezí doporučených dávek nejsou známy žádné nežádoucí účinky ovlivňující schopností reagovat a soustředit se. Preventivně, alespoň při podávání vyšších dávek, je třeba vzít v úvahu možnost ovlivnění a pacienti se proto mají vyvarovat používání strojů, řízení vozidel a provádění jiných nebezpečných činností. To platí zejména v kombinaci s alkoholem.

Nežádoucí účinky jsou seřazeny podle frekvence výskytu následovně: velmi časté (≥ 1/10), časté

(≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000), velmi vzácné

(< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

1 Tyto reakce jsou pravděpodobně imunologické. Mohou se projevit i přesto, že užívání metamizolu proběhlo již mnohokrát dříve bez komplikací.

Mezi typické příznaky trombocytopenie patří zvýšený sklon ke krvácení a výskyt petechií na kůži

nebo sliznicích.

2 Tyto reakce jsou závažné až život ohrožující, v některých případech dokonce fatální. Mohou se objevit i v případě, že předchozích několik podání metamizolu bylo bez komplikací. Mohou se rozvinout okamžitě po podání metamizolu nebo několik hodin po něm; obvykle se však objeví během první hodiny po podání.

3 Tyto mírné reakce mohou přejít do závažnějších forem, s generalizovanou kopřivkou, závažným angioedémem (včetně laryngeálního edému), závažným bronchospasmem, srdečními arytmiemi, poklesem krevního tlaku (někdy i s předchozím vzestupem krevního tlaku) a oběhovým šokem. U pacientů s analgetickým astmatickým syndromem se nesnášenlivost typicky projevuje jako astmatický záchvat.

4 Mohou mít farmakologický původ a nemusí být doprovázeny jinými příznaky anafylaktoidní nebo anafylaktické reakce. Taková reakce vede jen zřídka k závažnému poklesu krevního tlaku.

5 V souvislosti s léčbou metamizolem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky, včetně Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a polékové reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS) (viz bod 4.4).

6 Ve velmi vzácných případech, zejména u pacientů s onemocněním ledvin v anamnéze, se může

objevit akutní selhání ledvin, v některých případech s oligurií, anurií nebo proteinurií.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky předávkování

Po akutním předávkování byly hlášeny reakce jako nauzea, zvracení, abdominální bolest, porucha funkce ledvin/akutní selhání ledvin (např. v podobě intersticiální nefritidy) a vzácněji příznaky poruchy centrálního nervového systému (závrať, somnolence, kóma, křeče) a pokles krevního tlaku, který může progredovat do šoku a také tachykardie. Po velmi vysokých dávkách může exkrece kyseliny rubazonové způsobit červené zabarvení moče.

Léčba předávkování

Není známo žádné specifické antidotum metamizolu. Bezprostředně po požití metamizolu je možné se pokusit omezit další systémovou absorpci léčivé látky opatřeními primární detoxikace (např. výplach žaludku) nebo opatřeními navrženými k omezení absorpce (např. aktivní uhlí).

Hlavní metabolit metamizolu (4 N-methylaminoantipyrin (MAA)), může být odstraněn hemodialýzou, hemofiltrací, hemoperfuzí nebo plazmatickou filtrací.

Léčba intoxikace a prevence závažných komplikací mohou vyžadovat obecné a specifické intenzivní monitorování a léčbu.