SUPRANE 100% Tekutina k inhalaci parou

Desfluran je indikován jako inhalační agens k vedení celkové anestezie u chirurgických výkonů prováděných u hospitalizovaných nebo ambulantních dospělých, dospívajících a intubovaných kojenců a dětí.

Dávkování

Podání celkové anestezie musí být provedeno individuálně na základě odpovědi pacienta. Desfluran je indikován pouze k vedení a nikoli k úvodu do anestezie (viz bod 4.3 a 4.4).

Dávkování

Minimální alveolární koncentrace (MAC) desfluranu se snižuje s rostoucím věkem. Dávka desfluranu

se podle toho upravuje. Hodnoty MAC byly stanoveny podle tabulky 1.

Vedení anestezie u dospělých

Při podání kyslíku nebo kyslíkem obohaceného vzduchu mohou být zapotřebí koncentrace desfluran v rozmezí 2,5 – 8,5 %. Chirurgické hladiny anestezie je u dospělých možné udržet sníženou koncentrací desfluranu, pokud je současně podáván oxid dusný.

Současně podávaná léčba

Desfluran lze kombinovat s dalšími látkami běžně používanými v anestezii, včetně sedativ, opioidů,

myorelaxancií a jiných plynů. Úpravy dávky viz bod 4.5.

Zvláštní populace

Dávkování při poruše funkce ledvin a jater

Koncentrace 1 – 4 % desfluranu ve směsi s oxidem dusným / kyslíkem byly úspěšně použity

u pacientů s chronickou poruchou funkce ledvin nebo jater a během transplantace ledvin. Vzhledem k minimálnímu metabolismu látky není u pacientů s poruchou funkce ledvin a jater zpravidla zapotřebí dávkování upravovat.

Pediatrická populace

Vedení anestezie u dětí a dospívajících

Chirurgické hladiny anestezie je u dětí a dospívajících možné udržet koncentracemi na konci výdechu 5,2 až 10 % desfluranu s nebo bez současného podání oxidu dusného. Přestože na konci výdechu byly krátkodobě podávány koncentrace až 18 % desfluranu, při použití vysokých koncentrací spolu

s oxidem dusným je důležité zajistit, aby vdechovaná směs obsahovala minimálně 25 % kyslíku.

Starší osoby

Vedení anestezie u starších pacientů

Při podání kyslíku nebo kyslíkem obohaceného vzduchu může být zapotřebí desfluran v koncentraci 5,5 – 7,4 %. Chirurgické hladiny anestezie je u starších pacientů možné udržet sníženou koncentrací desfluranu, pokud je současně podáván oxid dusný.

Způsob podání

Desfluran se podává inhalací.

Desfluran musí být podáván pouze osobami vyškolenými k podávání anestezie za použití odpařovače, který je specificky navržen a určen k podání s desfluranem.

Všichni pacienti na anestezii desfluranem musí být nepřetržitě monitorováni, včetně sledování elektrokardiogramu (EKG), krevního tlaku (TK), saturace kyslíkem a hladiny oxidu uhličitého (CO2) na konci výdechu. Koncentrace desfluranu dodávaná odpařovačem musí být stanovena přesně.

K dispozici musí být okamžitě prostředky pro udržování průchodných dýchacích cest, umělou plicní ventilaci, obohacování kyslíkem a kardiopulmonální resuscitaci.

Desfluran je kontraindikován u pacientů s přecitlivělostí na léčivou látku nebo se známou citlivostí na halogenové látky.

Desfluran se nesmí používat u pacientů, u kterých je kontraindikována celková anestezie. Nesmí se používat u pacientů se známou nebo geneticky vázanou dispozicí k syndromu maligní

hypertermie (také viz bod 4.4).

Desfluran se nesmí používat u pacientů s potvrzenou hepatitidou způsobenou halogenovými inhalačními anestetiky v anamnéze nebo s nevysvětlitelnou středně těžkou až těžkou dysfunkcí jater

(např. ikterus ve spojitosti s horečkou a/nebo eozinofilií) po anestezii halogenovými inhalačními

anestetiky v anamnéze.

Desfluran nesmí být používán jako jediné agens k úvodu do anestezie u pacientů s rizikem vzniku ischemické choroby srdeční nebo u pacientů, u nichž je nežádoucí vzestup srdeční frekvence či krevního tlaku.

Desfluran se nesmí použít jako inhalační agens k úvodu do anestezie u pediatrických pacientů

vzhledem k častému výskytu kašle, zadržení dechu, apnoe, laryngospazmu a zvýšené sekrece.

Maligní hypertermie

U vnímavých jedinců mohou silná inhalační anestetika spustit hypermetabolický stav kosterního svalstva vedoucí ke zvýšené spotřebě kyslíku a k rozvoji klinického syndromu zvaného maligní hypertermie. Ukázalo se, že desfluran je třeba řadit mezi látky potenciálně schopné spouštět maligní hypertermii. Klinický syndrom se projevuje hyperkapnií a může zahrnovat zvýšení tělesné teploty, svalovou rigiditu, tachykardii, tachypnoi, cyanózu, arytmii a/nebo nestabilní krevní tlak. Některé

z těchto nespecifických příznaků se mohou objevit též při mělké anestezii: akutní hypoxie, hyperkapnie a hypovolemie. Léčba maligní hypertermie zahrnuje přerušení podávání vyvolávajících látek, intravenózní podání sodné soli dantrolenu a dále se zaměřuje na podpůrnou léčbu. Později se může vyskytnout renální selhání, a proto je nutné monitorovat a udržovat diurézu, je-li to možné.

Desfluran nesmí být použit u jedinců se známou vnímavostí k maligní hypertermii. V souvislosti s desfluranem byl hlášen fatální případ maligní hypertermie.

Perioperativní hyperkalemie

Použití inhalačních anestetických přípravků včetně desfluranu bylo ve vzácných případech u pacientů během pooperačního období spojeno se vzestupem hladin draslíku v séru, což vyústilo v srdeční arytmie, některé fatální (viz bod 4.8). Nejzranitelnějšími se zdají být pacienti s latentními i zjevnými muskulárními dystrofiemi, zejména s Duchennovou svalovou dystrofií. Současné použití suxamethonium-chloridu bylo spojeno s většinou z těchto případů, ne však se všemi. U těchto pacientů docházelo také k významnému vzestupu sérových hladin kreatinkinázy a v některých případech ke změnám ve složení moči odpovídajícím myoglobinurii. Navzdory podobnosti s projevy maligní hypertermie nevykazoval žádný z těchto pacientů známky či příznaky svalové rigidity nebo hypermetabolického stavu.

Doporučuje se včasná a agresivní léčba hyperkalemie a rezistentních arytmií stejně jako následné posouzení latentního neuromuskulárního onemocnění.

Použití u dětí a dospívajících s bronchiální hyperreaktivitou

Vzhledem k potenciálnímu zúžení dýchacích cest a zvýšení rezistence dýchacích cest má být desfluran u dětí a dospívajících s astmatem nebo s anamnézou nedávné infekce horních dýchacích cest používán s opatrností.

Vedení anestezie u dětí

Z důvodu omezených údajů, které jsou dostupné u neintubovaných pediatrických pacientů, není desfluran schválen k vedení anestezie u neintubovaných dětí. Při použití desfluranu k vedení anestezie s laryngeální maskou (LMA), zejména u dětí ve věku 6 let nebo mladších, je zapotřebí opatrnosti vzhledem k možnosti zvýšení respiračních nežádoucích reakcí, jako je kašel a laryngospazmus, zvláště po odstranění LMA při hluboké anestezii.

Porodnictví

Vzhledem k omezenému počtu studovaných pacientek se desfluran nedoporučuje k použití při porodnických výkonech. Desfluran nemá být používán u těhotných pacientek, protože halogenovaná anestetika jsou děložní relaxans a snižují uteroplacentární průtok krve (viz bod 4.6).

Prodloužení intervalu QT

Bylo hlášeno prodloužení intervalu QT, velmi vzácně spojené s torsade de pointes (viz bod 4.8). Při podání desfluranu vnímavým pacientům (např. pacienti s kongenitálním syndromem dlouhého intervalu QT nebo pacienti užívající přípravky prodlužující interval QT je zapotřebí opatrnosti.

Upozornění:

Porucha jater

Při použití halogenovaných anestetik byl hlášen rozvrat hepatálních funkcí, ikterus a fatální jaterní nekróza: tyto reakce patrně svědčí o hypersenzitivitě. Stejně jako ostatní halogenované anestetické přípravky může desfluran způsobit hepatitidu z hypersenzitivity u pacientů, kteří byli senzibilizováni předešlým podáním halogenovaných anestetik, což může vzácně vést k selhání jater a jaterní nekróze. Cirhóza, virová hepatitida nebo jiná preexistující jaterní nemoc může být důvodem výběru jiného než halogenovaného anestetika.

Zvýšený edém mozku

Desfluran stejně jako jiná těkavá anestetika může zvyšovat tlak cerebrospinálního likvoru, je-li podán pacientům s lézemi zmenšujícími volný cerebrospinální prostor. U těchto pacientů má být desfluran podáván v MAC 0,8 nebo nižší a ve spojení s indukcí barbituráty a hyperventilací (hypokapnie) až do kraniální dekomprese. Je nutno věnovat příslušnou pozornost udržení cerebrálního perfuzního tlaku.

Monitorování krevního tlaku a srdeční frekvence

U pacientů s ischemickou chorobou srdeční je pro prevenci ischemie myokardu důležité udržení normální hemodynamiky. S rychlým nárůstem koncentrace desfluranu jsou spojeny výrazný vzestup srdeční frekvence, středního arteriálního tlaku a krevních hladin epinefrinu (adrenalinu)

a norepinefrinu (noradrenalinu). Desfluran je nutné používat s dalšími přípravky, nejlépe

s intravenózními opioidy a hypnotiky.

Hypotenzní a hypovolemičtí pacienti

Během vedení anestezie je třeba pečlivě sledovat krevní tlak a srdeční frekvenci, aby se vyhodnotila hloubka anestezie. Vzestup srdeční frekvence a krevního tlaku, které se vyskytují po rychlém zvýšení koncentrace desfluranu na konci výdechu, nemusí znamenat nedostatečnou anestezii. Změny způsobené aktivací sympatiku odezní přibližně po 4 minutách. Zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku, ke kterým dochází zvýšením koncentrace desfluranu nebo bez něj, se může interpretovat jako lehká anestezie.

Hypotenze a respirační deprese se zvyšují s prohlubováním anestezie.

Použití desfluranu u hypovolemických, hypotenzních a oslabených pacientů nebylo dostatečně zkoumáno. Podobně jako u jiných vysoce účinných anestetických přípravků k inhalaci se u těchto pacientů doporučuje podání nižších koncentrací.

Použití s oxidem uhličitým (CO2)

Desfluran může reagovat s absorbenty vysušeného oxidu uhličitého (CO2) v recirkulačních anestetických systémech a vytvořit oxid uhelnatý, který může vést u některých pacientů ke zvýšení hladin karboxyhemoglobinu. Proto mohou být použity pouze absorbenty čerstvého (vlhkého) CO2. Kazuistiky naznačují, že baryové vápno a natronové vápno vyschnou, když čerstvé plyny prochází skrze zásobník s CO2 ve vysokých rychlostech proudění mnoho hodin nebo dní. Má-li lékař podezření, že absorbent CO2 může být vyschlý, musí ho před podáním desfluranu vyměnit.

Stejně jako u ostatních rychle působících anestetických přípravků je třeba vzít v úvahu rychlé působení desfluranu tam, kde je po anestezii očekávaná bolest. Je zapotřebí podat pacientům na konci procedury nebo na jednotce intenzivní péče vhodnou analgetickou léčbu.

Probuzení z anestezie u dětí může navodit krátkodobý stav agitovanosti, který může ztížit spolupráci. Stejně jako u jiných těkavých anestetik se u pacientů se středním a vysokým rizikem pooperační

nauzey a zvracení doporučuje podání antiemetik.

Konkrétní doporučení pro opakovanou anestezii nelze uvést kvůli nedostatečné zkušenosti. Stejně jako u ostatních halogenovaných anestetik je zapotřebí k opakované anestezii během krátkého období přistupovat s opatrností.

Desfluran se nepodává pacientům, kteří mají sklon k rozvoji bronchiálních kontrakcí, protože může dojít k bronchiálním spazmům.

Koncentrace ostatních plynů

MAC desfluranu je snížena současným podáním N2O (viz tabulka 1 v bodě 4.2).

Nedepolarizující a polarizující myorelaxancia

Desfluran potencuje účinek běžně používaných myorelaxancií.

Anestetické koncentrace desfluranu v rovnováze snižuje ED95 suxamethonium-chloridu přibližně o 30 % a atrakuria přibližně o 50 % ve srovnání s N2O / opioidovou anestezií. Dávky atrakuria, rokuronia a dalších myorelaxancií, jimiž lze dosáhnout 95% (ED95) snížení neuromuskulárního

převodu, jsou pro různé koncentrace desfluranu uvedeny v tabulce 2. ED95 vekuronia je o 14 % nižší

u desfluranu než u isofluranu. Dále je zotavení po neuromuskulární blokádě delší u desfluranu než

u isofluranu.

*n.ú. = nejsou údaje

Léčivé přípravky podávané před anestezií

V klinických studiích nebyly hlášeny klinicky významné nežádoucí interakce s přípravky běžně používanými před anestezií nebo při anestezii (intravenózní a lokální anestetika). Účinek desfluranu na vlastnosti dalších přípravků nebyl stanoven.

Sedativa a opioidy

U pacientů anestetizovaných různými koncentracemi desfluranu, kteří dostávali stoupající dávky intravenózního fentanylu nebo intravenózního midazolamu, bylo patrné snížení potřeby anestetika nebo MAC. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 3. Lze předpokládat, že podobný vliv na MAC má desfluran s dalšími opioidy a sedativy, např. remifentanilem, dexmedetomidinem a droperidolem.

* Zahrnuje hodnoty pro věkové rozmezí 18–65 let

Těhotenství

Vzhledem k omezenému počtu pacientek ve studii nebyla stanovena bezpečnost desfluranu pro použití při porodnických výkonech. Desfluran je relaxancium dělohy a snižuje uteroplacentární průtok krve. K dispozici nejsou odpovídající údaje o použití desfluranu u těhotných nebo kojících žen, proto není desfluran indikován k použití během těhotenství (viz bod 4.4). Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).

Kojení

Desfluran není indikován k použití u kojících žen. Není známo, zda se desfluran vylučuje do mateřského mléka.

Fertilita

Údaje o účincích na fertilitu u člověka nejsou k dispozici.

Pacienty je třeba poučit, že jejich schopnost vykonávat činnosti, jako je řízení vozidel či obsluha strojů, je z důvodu sedace a ztráty vědomí po celkové anestezii narušena, a doporučuje se, aby se během následujících 24 hodin takovým činnostem vyhnuli.

Podobně jako všechna silně působící inhalační anestetika může desfluran způsobovat kardiorespirační útlum, který je úměrný podané dávce. Většina ostatních nežádoucích účinků je lehká a přechodná.

V pooperačním období byly pozorovány nauzea a zvracení, což je po chirurgických výkonech

a celkové anestezie běžné a což může být způsobeno reakcí na inhalační anestetikum, jinými látkami podanými během operace nebo pooperačně a odpovědí pacienta na chirurgický výkon.

Četnost nežádoucích účinků je vyjádřena následujícím rozdělením:

- Velmi časté (≥ 1/10),

- Časté (≥ 1/100 až < 1/10),

- Méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100),

- Vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000),

• Velmi vzácné (< 1/10 000),

• Není známo (z dostupných údajů nelze určit).

° Hlášeno během úvodu do anestezie s desfluranem

+ Hlášeno během úvodu a vedení anestezie s desfluranem

* Reakce v důsledku náhodné expozice osob, které nebyly pacienty

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Lze předpokládat, že příznaky předávkování desfluranem budou podobné jako u ostatních těkavých látek a budou zahrnovat prohlubování anestezie, srdeční a/nebo respirační depresi u spontánně dýchajících pacientů a srdeční depresi u ventilovaných pacientů, u nichž se v pozdním stadiu může rozvinout hyperkapnie a hypoxie.

V případě předávkování nebo podezření na předávkování je zapotřebí učinit následující opatření:

1. Zastavit nebo minimalizovat přívod desfluranu.

2. Zajistit průchodnost dýchacích cest a zahájit asistovanou nebo řízenou ventilaci se 100% kyslíkem.

3. Podpořit a zachovat adekvátní hemodynamiku.