Přípravek Regiocit je určen jako náhradní roztok pro kontinuální náhradu funkce ledvin (CRRT) za použití regionální citrátové antikoagulace. Citrát je důležitý především v případech, kdy je systémová antikoagulace heparinem kontraindikována, např. u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení.

U pediatrických pacientů je přípravek Regiocit indikován ve všech věkových skupinách pod podmínkou, že je použité vybavení přizpůsobeno tělesné hmotnosti dítěte.

Dávkování

Rychlost podávání přípravku Regiocit závisí na cílené dávce citrátu a předepsaném průtoku krve (BFR). Při předepisování přípravku Regiocit je nutné uvážit rychlosti průtoku odpadního a dalších terapeutických roztoků, požadavky pacienta na odstranění tekutin, další příjem a výdej tekutin a požadovanou acidobazickou a elektrolytovou rovnováhu. Pouze lékař se zkušenostmi s léky pro akutní péči a CRRT (kontinuální náhradou funkce ledvin) smí předepsat a stanovit podávání přípravku Regiocit (dávku, rychlost infuze a kumulativní objem).

Rychlost infuze přípravku Regiocit před filtrem musí být předepsána a uzpůsobena podle rychlosti průtoku

krve pro dosažení cílové koncentrace citrátu v krvi 3 až 4 mmol/l krve.

Rychlost průtoku antikoagulantu v mimotělním okruhu je třeba titrovat, aby bylo dosaženo koncentrace ionizovaného kalcia za filtrem v rozmezí 0,25 až 0,35 mmol/l. Pacientovu systémovou koncentraci

ionizovaného kalcia je třeba udržovat v normálním fyziologickém rozmezí úpravou kalciových doplňků.

Citrát rovněž působí jako zdroj pufru (kvůli přeměně na hydrogenuhličitan); rychlost infuze přípravku Regiocit musí být zvážena ve vztahu k rychlosti podávání pufru z jiných zdrojů (např. dialyzát a/nebo náhradní roztok). Přípravek Regiocit musí být používán spolu s dialyzačním/náhradním roztokem s příslušnou koncentrací hydrogenuhličitanu.

Vždy je nutné podávat samostatnou infuzi kalcia. Při zastavení antikoagulace upravte nebo zastavte infuzi

kalcia podle lékařského předpisu.

Sledování krevního ionizovaného kalcia (iCa) za filtrem, systémového krevního iCa a celkových hladin kalcia v krvi ve spojení s dalšími laboratorními a klinickými parametry je nezbytné pro stanovení vhodného dávkování přípravku Regiocit na základě požadované úrovně antikoagulace (viz bod 4.4).

Plazmatické hladiny sodíku, hořčíku, draslíku a fosfátu mají být pravidelně sledovány a podle potřeby doplněny.

Rychlosti průtoku přípravku Regiocit u dospělých a dospívajících:

• Při kontinuální veno-venózní hemofiltraci

  • 1–2,5 l/h s rychlostí průtoku krve mezi 100 a 200 ml/min.

• Při kontinuální veno-venózní hemodiafiltraci

  • 1–2 l/h s rychlostí průtoku krve mezi 100 a 200 ml/min.

Pediatrická populace:

U novorozenců a kojenců (ve věku 0 až 23 měsíců) má mít přípravek Regiocit cílovou dávku 3 mmol citrátu na litr průtoku krve v kontinuální veno-venózní hemofiltraci nebo hemodiafiltraci. U dětí (ve věku 2 až

11 let) je třeba dávku upravit podle tělesné hmotnosti pacienta i rychlosti průtoku krve.

Zvláštní skupiny pacientů:

U starších pacientů není v porovnání s dospělými nutná žádná specifická úprava dávkování.

Porucha funkce jater nebo šok:

U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (např. Child-Pugh skóre ≤12) může být

zapotřebí snížit dávku. V případě poruchy funkce jater (zahrnuje např. jaterní cirhózu) je třeba počáteční

startovací dávku citrátu snížit, neboť jeho metabolismus může být nedostatečný (viz bod 4.4). Doporučuje se časté sledování hromadění citrátu. Přípravek Regiocit nesmí být podáván pacientům se závažně sníženou

funkcí jater nebo šokem se svalovou hypoperfuzí (např. stavy, jako je septický šok a laktátová acidóza) kvůli omezenému metabolismu citrátu (viz bod 4.3).

Způsob podání

Intravenózní podání. Přípravek Regiocit se musí používat pouze s vhodným mimotělním zařízením pro náhradu funkce ledvin určeným k CRRT v predilučním režimu s použitím specializované pumpy pro

citrátovou antikoagulaci, kde se rychlost průtoku roztoku automaticky přizpůsobí cílové dávce nastavené obsluhou (mmol citrátu/l krve).

Přípravek Regiocit smí být používán pouze lékařem kompetentním podat regionální citrátovou antikoagulaci

v CRRT nebo pod jeho dohledem.

Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Těžká porucha funkce jater.

Šok se svalovou hypoperfuzí.

Přípravek Regiocit není určen k přímé intravenózní infuzi. Smí se používat pouze predilučně s vhodným mimotělním zařízením pro náhradu funkce ledvin určeným k CRRT. Dialyzační přístroj musí být vhodný k citrátové antikoagulaci.

Pro lepší komfort pacienta je možné přípravek Regiocit ohřát na teplotu 37 °C. Ohřívání roztoku před použitím je třeba provádět pouze pomocí suchého tepla. Roztoky se nemají ohřívat ve vodě ani v mikrovlnné troubě z důvodu možného poškození nebo diskomfortu pacienta. Před podáním má být přípravek Regiocit vizuálně zkotrolován, zda neobsahuje částice a zda nedošlo ke změně zabarvení, kdykoli to roztok a jeho obal umožňují. Roztok nepodávejte, pokud není čirý a svary jsou porušeny.

Použijte pouze v případě, že jsou přebal a vak s roztokem nepoškozené. Použití kontaminovaného roztoku může vést k sepsi a šoku.

Vzhledem ke složení přípravku Regiocit musí mít další roztoky použité k léčbě odpovídající koncentraci hydrogenuhličitanu.

Přípravek Regiocit obsahuje citrát, který může ovlivnit pacientovu elektrolytovou a acidobazickou rovnováhu. Před léčbou a během ní je nutné důkladně sledovat pacientův hemodynamický stav, bilanci tekutin, glykemii, rovnováhu elektrolytů a acidobazickou rovnováhu.

Pečlivě sledujte hladinu sodíku, hořčíku, draslíku, fosfátu a vápníku. Několikrát během dne je nutné vyhodnotit koncentraci v krvi a další potřeby pacienta, a to včetně zhodnocení příjmu infuzí a celkového výdeje. K doplnění jakékoli ztráty může být zapotřebí infuze elektrolytů (viz body 4.9).

Přípravek Regiocit neobsahuje kalcium a může vést k systémové ionizované hypokalcemii v důsledku ztráty

kalcia vázaného na citrát v odpadním roztoku a/nebo v případě systémového hromadění citrátu.

Přípravek Regiocit neobsahuje hořčík. Použití přípravku Regiocit může mít za následek hypomagnesemii způsobenou ztrátami v odpadním roztoku CRRT. Pacient má být sledován z důvodu případné nutnosti infuze hořčíku.

Přípravek Regiocit neobsahuje glukózu. Podávání přípravku Regiocit může vést k hypoglykemii. Glykemie se má pravidelně sledovat.

Přípravek Regiocit neobsahuje draslík. Před léčbou a během léčby CRRT musí být sledována koncentrace

draslíku v séru.

Hromadění citrátu z důvodu metabolického selhání:

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům se selháním jater (zahrnuje např. jaterní cirhózu nebo akutní

selhání jater) nebo šokem (viz body 4.3), neboť metabolismus citrátu u nich může být významně snížen a tito pacienti mohou být vystaveni jeho hromadění. Pokud je u těchto pacientů použita hemofiltrace, doporučuje se častější sledování hromadění citrátu. Pokud játra a kosterní svaly přestanou citrát

metabolizovat, nedochází k tvorbě hydrogenuhličitanu a citrát se může hromadit. Dochází pak k metabolické acidóze a ionizované hypokalcemii. Hromadění citrátu lze zjistit sledováním koncentrace ionizovaného

kalcia, celkového kalcia a hydrogenuhličitanu v krvi. Pokud se citrát hromadí, poměr celkového

a ionizovaného kalcia v krvi roste. Pokud poměr celkového/ionizovaného kalcia vzroste nad 2,3, citrátový pufr je třeba snížit nebo zastavit. Aby se metabolická acidóza napravila, je třeba nahradit hydrogenuhličitan. V CRRT lze pokračovat bez antikoagulace nebo lze zvážit jiný typ antikoagulace.

Hromadění citrátu z důvodu nevhodné infuze:

Nevhodná infuze příliš velkého množství citrátu (viz také bod 4.9) způsobuje akutní hypokalcemii

a metabolickou alkalózu a může pacienta vystavit neurologickým a srdečním komplikacím. Léčba sestává

z přerušení infuze citrátu a podání infuze kalcia.

Systémová hypokalcemie (nízká hladina ionizovaného kalcia) může vzniknout v důsledku dvou různých mechanismů:

• Nedostatečnou kompenzací ztrát kalcia s citrátem přes filtr (nízká hladina ionizovaného kalcia

  a nízká hladina celkového kalcia), která vyžaduje úpravu rychlosti průtoku roztoku kalcia za účelem jeho doplnění.

• Hromadění citrátu v důsledku špatného metabolismu v játrech a svalech (vysoký poměr

celkového/ionizovaného kalcia), což vyžaduje částečný nebo úplný přechod z přípravku Regiocit na náhradní roztok bez citrátu (kontinuální veno-venózní hemofiltrace) nebo kombinaci snížení či

zastavení rychlosti průtoku přípravku Regiocit a zvýšení rychlosti průtoku dialyzátu, aby se zvýšilo odstraňování citrátu (kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace).

Systémová hyperkalcemie

K vysoké hladině celkového kalcia s vysokou hladinou ionizovaného kalcia může dojít důsledkem nadměrné perfuze náhradního roztoku s kalciem. Tato situace vyžaduje snížení rychlosti průtoku roztoku s kalciem.

Výsledkem hromadění kalcium-citrátu vzhledem k nadměrné rychlosti průtoku citrátu nebo neschopnosti metabolizovat jeho dostatečné množství je vysoká hladina celkového kalcia s vysokým poměrem celkového kalcia k ionizovanému kalciu. Tato situace má vést ke snížení nebo přerušení infuze s citrátem.

Metabolická acidóza

Pokud játra a kosterní svaly nedokážou zajistit adekvátní metabolismus kyseliny citronové, může docházet k hromadění citrátu, což se může projevit při jaterní cirhóze nebo akutním selhání jater. V těchto případech se kyselina citronová hromadí, což vede ke vzniku metabolické acidózy. U těchto pacientů také roste

klasické aniontové okno, což odráží zvýšení hladiny ionizovaného citrátu. Ve většině případů se také hromadí laktát.

Metabolickou acidózu v důsledku selhání metabolizace kyseliny citronové lze časně diagnostikovat rutinním sledováním metabolismu.

Pokud se během léčby přípravkem Regiocit začne hromadit citrát a/nebo se rozvine či zhorší metabolická acidóza, může být nutné snížit rychlost infuze nebo její podávání zastavit.

Metabolická alkalóza

Někteří pacienti vyžadují a dobře snášejí vysoké rychlosti infuze citrátu, které slouží k tomu, aby se hladiny

ionizovaného kalcia v mimotělním okruhu udržely v požadovaném rozmezí. Přípravek Regiocit obsahuje citrát, který přispívá k celkovému zatížení pufru. Přídavný hydrogenuhličitan sodný (nebo zdroj pufru)

obsažený v roztocích CRRT nebo v jiných roztocích podávaných během léčby může zvýšit riziko

metabolické alkalózy. Metabolická alkalóza může nastat, pokud čistá rychlost podávání citrátu překračuje rychlost potřebnou k udržení acidobazické rovnováhy (viz bod 4.2).

Tu lze zvládnout snížením rychlosti průtoku krve, čímž se umožní snížení rychlosti infuze citrátu pacientovi.

Metabolickou alkalózu lze rovněž zvládnout zvýšením rychlosti průtoku dialyzátu (čímž se také udržuje dávka při CRRT) a infuzí 0,9% chloridu sodného postfiltračně nebo změnou složení roztoku CRRT.

Hromadění citrátu s metabolickou alkalózou a hypokalcemií se rovněž může objevit, pokud pacient dostal velký objem krevních produktů obsahujících citrát a dávka pro CRRT je příliš nízká.

U pacientů s metabolickou alkalózou se mají pravidelně sledovat hladiny kalcia v krvi, protože tento stav může zesílit hypokalcemii.

Použití u pacientů s poruchou funkce jater

Metabolismus citrátu (na hydrogenuhličitan) může být u pacientů s poruchou funkce jater snížen, což má za následek hromadění citrátu. Pokud je přípravek Regiocit podáván pacientům s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater (např. Child-Pugh skóre ≤12), je pro zabránění elektrolytové a/nebo acidobazické nerovnováze důležité provádět časté sledování pH, elektrolytů, poměru celkového/ionizovaného kalcia a systémového ionizovaného kalcia (viz bod 4.3).

Hemodynamický stav a bilance tekutin

V průběhu celé procedury má být sledován hemodynamický stav pacienta a bilance tekutin.

• V případě hypervolemie může být zvýšena rychlost čisté ultrafiltrace předepsané pro zařízení CRRT a/nebo může být snížena rychlost podávání roztoků jiných, než jsou náhradní roztoky, a/nebo

  dialyzačního roztoku.

• V případě hypovolemie může být snížena rychlost čisté ultrafiltrace předepsané pro zařízení CRRT a/nebo může být zvýšena rychlost podávání roztoků jiných, než jsou náhradní roztoky, a/nebo

dialyzačního roztoku.

Hypoosmolarita/hypotonicita

Přípravek Regiocit je hypoosmolární/hypotonický ve srovnání se standardními CRRT náhradními roztoky a má být používán s opatrností u pacientů s traumatickým poraněním mozku, mozkovým edémem nebo zvýšeným intrakraniálním tlakem.

Je třeba důsledně dodržovat návod k použití. Nesprávné použití přístupových portů nebo jiné omezení

průtoku tekutin může vést k nesprávnému úbytku tělesné hmotnosti pacienta a přístroj může spustit varovná hlášení. Pokračování v léčbě bez vyřešení původní příčiny může vést k poranění pacienta nebo jeho smrti.

Použijte pouze v případě, že je roztok čirý a neobsahuje žádné viditelné částice.

CRRT vede k odstranění sodíku úměrně obsahu sodíku v plazmě. Aby se zabránilo poklesu hladiny sodíku

v krvi pacienta (hyponatremie), musí být součástí celkové kontroly tekutin a elektrolytů vyrovnávání

sodíkových ztrát (viz bod 4.8). Podávání dialyzačních tekutin v rámci CRRT i těch mimo předpis CRRT vyžaduje důkladné vyhodnocení.

Koncentrace filtrovatelných/dialyzovatelných léků v krvi se může během léčby snížit kvůli jejich odstranění mimotělním filtrem. Pokud je u léků odstraněných během léčby zapotřebí znovu dosáhnout požadovaných krevních koncentrací, použije se odpovídající nápravná léčba.

Mezi konstituenty přípravku Regiocit nejsou očekávány žádné farmakodynamické lékové interakce.

Interakce lze očekávat pouze v případě neadekvátního nebo nesprávného léčebného použití roztoku (viz

body 4.4 a 4.9).

Jsou však možné následující interakce s léčivými přípravky obsahujícími:

• vitamin D a další analoga vitaminu D, stejně jako léčivé přípravky obsahující kalcium (např. chlorid

  vápenatý nebo kalcium-glukonát používané k udržení homeostázy kalcia u pacientů s CCRT, kteří dostávají citátovou antikoagulaci), mohou zvýšit riziko hyperkalcemie a mít za následek snížení antikoagulačního

  účinku.

• hydrogenuhličitan sodný, který může zvyšovat riziko vysoké koncentrace hydrogenuhličitanu v krvi

  (metabolická alkalóza – viz bod 4.8).

Fertilita:

Nejsou očekávány žádné účinky na fertilitu, neboť sodík, chlorid a citrát jsou normálními složkami těla.

Těhotenství a kojení:

Nejsou zdokumentovány žádné klinické údaje o použití přípravku Regiocit během těhotenství a kojení. Přípravek Regiocit smí být podáván těhotným a kojícím ženám pouze v případě jednoznačné potřeby.

Není známo, že by přípravek Regiocit ovlivňoval schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

K nežádoucím účinkům může dojít vlivem podání roztoku Regiocit nebo dialyzační léčby. Zvláštní opatření pro použití byla popsána v bodě 4.4.

Následující nežádoucí účinky byly popsány v publikované literatuře (velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až

<1/10), méně časté (≥1/1000 až <1/100), vzácné (≥1/10000 až <1/1000), velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit):

* Nežádoucí účinky související s dialyzační léčbou. Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili

podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Nežádoucí podání příliš vysokých objemů náhradních roztoků může vést k předávkování, což může

u pacienta způsobit život ohrožující situaci. V souvislosti s předávkováním tekutinami může dojít k plicnímu edému a městnavému srdečnímu selhání a vlivem přetížení citrátem v krevním řečišti k hypokalcemii (viz bod 4.4). Tuto nerovnováhu je nutné neprodleně napravit zastavením

objemu náhradního roztoku a intravenózním podáním kalcia. Pečlivé doplnění kalcia může zvrátit účinky předávkování. Riziko může být sníženo pečlivým sledováním pacienta během léčby.

U pacientů s poruchou citrátového metabolismu (selhání jater nebo šok) se může předávkování projevit jako hromadění citrátu, metabolická acidóza (viz bod 4.8) spolu se zvýšeným poměrem celkového

kalcia/ionizovaného kalcia.

Podávání přípravku Regiocit má proto být sníženo nebo zastaveno.

Aby se metabolická acidóza napravila, je třeba nahradit hydrogenuhličitan. V kontinuální náhradě funkce

ledvin lze pokračovat bez antikoagulace nebo se musí zvážit jiný typ antikoagulace.