VELETRI 1,5MG Prášek pro infuzní roztok
Preskripční informace
Vykazovací limit
Režim výdeje
Podmínky omezení
Specializace předepisujícího lékaře
Indikační omezení úhrady
Interakce s
Omezení užívání
Další informace
Název LP
Složení
Léková forma
Držitel registrace
Poslední aktualizace SmPC
Používejte aplikaci Mediately
Získávejte informace o léčivech rychleji.
Více než 36k hodnocení
SPC - VELETRI 1,5MG
Přípravek VELETRI je indikován k léčbě:
Plicní arteriální hypertenze
Přípravek VELETRI je indikován k léčbě plicní arteriální hypertenze (PAH) (idiopatická nebo dědičná PAH a PAH spojená s onemocněním pojivových tkání) u pacientů se symptomy III-IV funkční třídy podle WHO ke zlepšení zátěžové kapacity (viz bod 5.1).
Hemodialýza
Přípravek VELETRI je indikován k užití při hemodialýze v akutních případech, kdy podání heparinu představuje vysoké riziko krvácení nebo jeho exacerbace, nebo pokud je podání heparinu kontraindikováno z jiných důvodů (viz bod 5.1).
Dávkování
Plicní arteriální hypertenze
Přípravek VELETRI je indikován pouze k intravenóznímu podání kontinuální infuzí.
Léčba má být zahájena a monitorována pouze lékařem se zkušenostmi s léčbou plicní arteriální
hypertenze.
Krátkodobá (akutní) titrace dávek
Tato fáze má probíhat v nemocnici s odpovídajícím resuscitačním vybavením.
Krátkodobá titrace, při níž se přípravek aplikuje periferním nebo centrálním žilním katetrem, je nezbytná ke stanovení rychlosti dlouhodobé infuze. Infuze se zahajuje rychlostí 2 ng/kg/min a ta se zvyšuje každých 15 minut nebo v delších časových intervalech vždy o 2 ng/kg/min, a to až do dosažení nejlepších výsledků hemodynamických parametrů nebo až do vyvolání farmakologických účinků limitujících příslušnou dávku.
Pokud není úvodní rychlost infuze 2 ng/kg/min tolerována, je třeba stanovit nižší dávku, kterou bude
pacient tolerovat.
Dlouhodobá kontinuální infuze
Dlouhodobou kontinuální infuzi přípravku VELETRI je třeba podávat pomocí centrálního žilního katetru. Až do vytvoření centrálního přístupu lze přípravek dočasně podávat periferní žilní infuzí. Dlouhodobou infuzi je třeba zahájit rychlostí o 4 ng/kg/min nižší, než byla maximálně tolerovaná rychlost stanovená krátkodobou titrací. Jestliže je maximální tolerovaná rychlost 5 ng/kg/min nebo nižší, je třeba dlouhodobou infuzi zahájit dávkováním 1 ng/kg/min.
Úprava dávek
Změny rychlosti dlouhodobé infuze mají vycházet z perzistence, recidiv nebo zhoršení charakteru symptomů plicní arteriální hypertenze nebo z výskytu nežádoucích účinků vyvolaných nadměrnými dávkami přípravku VELETRI.
Zpravidla je během doby nutné počáteční dávku aplikovanou v dlouhodobé infuzi zvyšovat. O zvýšení dávek se má uvažovat při přetrvávání symptomů plicní arteriální hypertenze nebo v případě recidiv po zlepšení stavu pacienta. Infuzní rychlost se má zvyšovat vždy o 1 až 2 ng/kg/min v intervalech postačujících k posouzení klinické odpovědi. Tyto intervaly mají být minimálně 15 minut. Po stanovení nové infuzní rychlosti je třeba pacienta pečlivě sledovat a monitorovat krevní tlak a srdeční frekvenci vestoje i vleže po dobu několika hodin k potvrzení dobré snášenlivosti této nové dávky.
Výskyt farmakologických na dávce závislých nežádoucích účinků během dlouhodobé infuze, podobných těm, které byly pozorovány během titrace rychlosti infuze, si může vyžádat snížení rychlosti infuze. V některých případech mohou nežádoucí účinky ustoupit i bez úpravy dávkování. Dávky je třeba snižovat postupně vždy o 2 ng/kg/min každých 15 minut nebo v delších časových intervalech, až do vymizení nežádoucích účinků. Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku VELETRI nebo náhlého snížení rychlosti infuze z důvodu možného výskytu fatálního rebound fenoménu (viz bod 4.4). S výjimkou život ohrožujících situací (bezvědomí, kolaps atd.) je třeba infuzní rychlosti přípravku VELETRI upravovat pouze pod dohledem lékaře.
Hemodialýza
Přípravek VELETRI se podává pouze formou kontinuální infuze, buď intravenózní, nebo se přidává ke krvi přicházející do dialyzátoru.
U dospělých pacientů je účinné následující schéma infuze:
-
Před vlastní dialýzou: 4 ng/kg/min intravenózně po dobu 15 minut
-
V průběhu dialýzy: 4 ng/kg/min do arteriálního vstupu dialyzátoru
Infuzi je třeba na konci dialýzy ukončit.
U renální dialýzy lze doporučovanou dávku překročit pouze při zajištění pečlivého monitorování hodnot krevního tlaku.
Starší pacienti
Specifické údaje, týkající se podávání přípravku VELETRI pacientům nad 65 let při hemodialýze nebo plicní arteriální hypertenzi, nejsou k dispozici. Obecně platí, že u starších pacientů je třeba dávku přípravku volit opatrně vzhledem k častějším poruchám jaterních, renálních (v případě plicní arteriální hypertenze) nebo srdečních funkcí, k možné přítomnosti přidruženého onemocnění a k současně užívané farmakoterapii.
Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku VELETRI u dětí nebyla dosud stanovena. Způsob podání
Dlouhodobé podávání přípravku VELETRI probíhá intravenózně pomocí centrálního žilního katetru napojeného na přenosnou infuzní pumpu. Pacient musí být odpovídajícím způsobem vyškolen ohledně všech aspektů péče o centrální žilní katetr, ohledně aseptické přípravy intravenózně podávaného přípravku VELETRI a přípravy a výměny zásobníku na léčivo v infuzní pumpě a ohledně péče o extenzní set.
Další informace týkající se potenciálně vhodných materiálů, ambulantních pump a pokynů k připojení k intravenózním přístupovým systémům, které mají být použity pro podávání přípravku VELETRI jsou uvedeny v bodě 6.6.
Snížení rizika zanesení infekce do krevního oběhu prostřednictvím katetru
Zvláštní pozornost je nutno věnovat doporučením v bodě 4.4 a následujícím, protože to by mělo
pomoci snížit riziko zanesení infekce do krevního oběhu prostřednictví katetru.
Péče o centrální žilní katetr a výstup z katetru se musí řídit zavedenými medicínskými principy.
Smějí se používat pouze extenzní sety s in-line filtrem o velikosti pórů 0,22 mikronu umístěným mezi infuzní pumpou a centrálním žilním katetrem. Doporučuje se používat filtry s hydrofilní membránou z polyethersulfonu. Extenzní set a in-line filtr se musí měnit přinejmenším každých 48 hodin (viz bod 6.6).
Příprava roztoku přípravku VELETRI pro intravenózní podání
Rekonstituované roztoky je zapotřebí před dalším naředěním zkontrolovat. V případě výskytu zabarvení nebo částic se roztok nesmí použít. Rekonstituované roztoky se musí ihned dále naředit na konečnou koncentraci.
Další pokyny pro rekonstituci a ředění tohoto léčivého přípravku před jeho podáním jsou uvedeny v bodě 6.6.
Přípravek VELETRI nesmí být podán formou bolusové injekce.
Přípravek VELETRI je kontraindikován u pacientů:
-
se známou přecitlivělostí na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě
6.1.
-
s městnavým srdečním selháním při těžké dysfunkci levé komory.
-
přípravek VELETRI nesmí dlouhodobě užívat pacienti, u nichž se v průběhu titrace dávky rozvine plicní edém.
Hodnota pH naředěného “připraveného roztoku” se ředěním snižuje a pohybuje se v rozmezí od 12,0
pro koncentraci 90 000 ng/ml a 11,7 pro koncentraci 45 000 ng/ml do 11,0 pro koncentraci
3 000 ng/ml. Proto se musí periferní intravenózní podávání omezit na krátkou dobu a musí se používat nízké koncentrace.
Vzhledem k vysoké hodnotě pH finálních infuzních roztoků je třeba dbát na to, aby nedošlo k extravazaci v průběhu aplikace a následnému riziku poškození tkání.
Přípravek VELETRI je vysoce účinné pulmonální a systémové vazodilatans. Kardiovaskulární účinky, které se mohou vyskytnout v průběhu infuze, vymizí během 30 minut po jejím ukončení.
Přípravek VELETRI je silný inhibitor agregace trombocytů, proto je třeba vzít v úvahu zvýšené riziko hemoragických komplikací, zejména u pacientů s dalšími rizikovými faktory pro vznik krvácení (viz bod 4.5).
Dojde-li při podávání přípravku VELETRI k významnému poklesu krevního tlaku, má se snížit dávka nebo přerušit aplikace infuze. V případě předávkování může být hypotenze závažná a může vést ke ztrátě vědomí (viz bod 4.9).
Během podávání přípravku VELETRI by se měly monitorovat hodnoty krevního tlaku a srdeční
frekvence.
Přípravek VELETRI může srdeční akci zpomalovat, nebo naopak zrychlovat. Změna rytmu je pravděpodobně podmíněna jak bazální srdeční frekvencí, tak rychlostí infuzního podání přípravku VELETRI.
Působení přípravku VELETRI na srdeční frekvenci může být modifikováno současným užíváním léčiv ovlivňujících kardiovaskulární reflexy.
U pacientů s onemocněním koronárních arterií je doporučena maximální opatrnost. Bylo hlášeno zvýšení hladiny glukózy v krvi (viz bod 4.8).
Rozpouštědlo neobsahuje žádné konzervační látky; proto by měla být lahvička na injekci použita
pouze jednou a pak zlikvidována. Plicní arteriální hypertenze
U některých pacientů s plicní arteriální hypertenzí se v průběhu nastavování dávek vyvinul plicní edém, který může mít souvislost s plicním veno-okluzivním onemocněním. Přípravek VELETRI nesmí být dlouhodobě podáván pacientům, u kterých se v průběhu nastavování dávek vyvinul plicní edém (viz bod 4.3).
S výjimkou život ohrožujících stavů je nutné se vyvarovat náhlému vysazení nebo přerušení infuze. Náhlé přerušení léčby může vést u plicní arteriální hypertenze k rebound fenoménu, který může způsobovat závrať, astenii, zhoršenou dušnost a může rovněž vést až k úmrtí pacienta (viz bod 4.2).
Přípravek VELETRI se podává kontinuální infuzí pomocí permanentně zavedeného centrálního žilního katetru, napojeného na malou přenosnou infuzní pumpu. Terapie přípravkem VELETRI vyžaduje pacientovu spolupráci při zajištění sterilní přípravy infuzního roztoku, aplikaci přípravku i při péči o permanentní centrální žilní katetr a přístup k intenzivní a trvalé edukaci pacienta.
Při přípravě léčiva a při péči o katetr je třeba dodržovat sterilní podmínky. Dokonce i krátká přerušení přísunu přípravku VELETRI mohou vést k rychlému symptomatickému zhoršení. Rozhodnutí, zda podávat přípravek VELETRI pacientům s plicní arteriální hypertenzí, je třeba založit na správném porozumění pacienta skutečnosti, že je zde vysoká pravděpodobnost, že léčba přípravkem VELETRI
bude dlouhodobá (pravděpodobně i několik let), a na pečlivém zvážení jeho schopnosti přijmout a pečovat o permanentní žilní katetr a infuzní pumpu.
Hemodialýza
Hypotenzní účinek přípravku VELETRI může být zesílen použitím acetátového pufru v dialyzačním roztoku v průběhu dialýzy.
Při podávání přípravku VELETRI během dialýzy je třeba zajistit, aby se srdeční výdej zvýšil víc než minimálně tak, aby nedošlo ke snížení přísunu kyslíku do periferních tkání.
Přípravek VELETRI není konvenční antikoagulans. Epoprostenol byl s úspěchem aplikován při hemodialýze místo heparinu, v malém počtu případů však byla pozorována tvorba krevních sraženin v dialyzačním okruhu vyžadujících ukončení dialýzy. Pokud se epoprostenol používá samostatně, nemusí být měření hodnot, jako např. ATC (activated whole blood clotting time), spolehlivé.
Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné injekční lahvičce, to
znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.
Pokud se přípravek VELETRI aplikuje pacientům užívajícím současně antikoagulancia, je vhodné zajistit standardní monitorování antikoagulačních parametrů.
Vazodilatační účinky přípravku VELETRI mohou dále zvyšovat účinek současně podávaných vazodilatancií a nebo být jimi zvyšovány.
Obdobně jako jiné analogy prostaglandinu, může i přípravek VELETRI snižovat trombolytickou účinnost aktivátoru tkáňového plazminogenu (tissue plasminogen activator - t-PA) zvyšováním jaterní clearance tohoto aktivátoru.
Při současném užívání nesteroidních antiflogistik anebo jiných léčiv ovlivňujících agregaci krevních destiček představuje přípravek VELETRI určitý potenciál ke zvyšování rizika krvácení.
U pacientů užívajících digoxin může dojít po zahájení léčby přípravkem VELETRI ke zvýšení hladin digoxinu. Ačkoli je toto zvýšení přechodné, může být u pacientů náchylných k toxicitě digoxinu klinicky významné.
Těhotenství
Údaje o podávání epoprostenolu těhotným ženám jsou omezené.
Studie na zvířatech nenaznačily žádné přímé nebo nepřímé škodlivé účinky s ohledem na reprodukční
toxicitu (viz bod 5.3).
Vzhledem k tomu, že alternativní léky nejsou k dispozici, může být epoprostenol podáván ženám, které se rozhodnou pro pokračování těhotenství i přes známá rizika plicní arteriální hypertenze v těhotenství.
Kojení
Není známo, zda je epoprostenol nebo jeho metabolity vylučovány do mateřského mléka. Riziko pro
kojené dítě nelze vyloučit. Kojení má být v průběhu léčby přípravkem VELETRI přerušeno.
Fertilita
Údaje o účincích epoprostenolu na fertilitu u lidí nejsou k dispozici. Reprodukční studie u zvířat neprokázaly žádný vliv na fertilitu (viz bod 5.3).
Plicní arteriální hypertenze a její léčba může ovlivnit schopnost řídit a obsluhovat stroje.
K dispozici nejsou žádné údaje týkající se účinků přípravku VELETRI užívaného k hemodialýze na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Nežádoucí účinky jsou uvedeny níže a jsou seřazeny podle třídy orgánových systémů a jejich četnosti. Frekvence jsou definovány následujícím způsobem: velmi časté ≥ 1/10 (≥ 10%); časté ≥ 1/100 a
< 1/10 (≥ 1% a < 10%); méně časté ≥ 1/1 000 a < 1/100 (≥ 0,1% a < 1%); vzácné ≥ 1/10 000 a
< 1/1 000 (≥ 0,01% a < 0,1%); velmi vzácné < 1/10 000 (< 0,01%) a není známo (z dostupných údajů nelze určit).
| Infekce a infestace | |
| Časté | sepse, septikémie (související většinou s aplikační cestou přípravkuVELETRI)1 |
| Poruchy krve a lymfatického systému | |
| Časté | trombocytopenie, krvácení z různých míst (např. plicní, gastrointestinální,epistaxe, intrakraniální, post-procedurální, retroperitoneální) |
| Není známo | splenomegalie, hypersplenismus |
| Endokrinní poruchy | |
| Velmi vzácné | hypertyreóza |
| Psychiatrické poruchy | |
| Časté | anxieta, nervozita |
| Velmi vzácné | agitovanost |
| Poruchy nervového systému | |
| Velmi časté | bolest hlavy |
| Srdeční poruchy | |
| Časté | tachykardie2, bradykardie3, |
| Není známo | srdeční selhání s vysokým výdejem |
| Cévní poruchy | |
| Velmi časté | zrudnutí obličeje (pozorované i u pacientů v celkové anestezii) |
| Časté | hypotenze |
| Velmi vzácné | bledost |
| Není známo | ascites |
| Respirační, hrudní a mediastinální poruchy | |
| Není známo | plicní edém |
| Gastrointestinální poruchy | |
| Velmi časté | nauzea, zvracení, průjem |
| Časté | břišní kolika, někdy zaznamenána jako břišní diskomfort |
| Méně časté | sucho v ústech |
| Poruchy kůže a podkožní tkáně | |
| Časté | vyrážka |
| Méně časté | pocení |
| Není známo | urtikarie |
| Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně | |
| Velmi časté | bolest čelisti |
| Časté | artralgie |
| Celkové poruchy a reakce v místě aplikace | |
| Velmi časté | bolest (nespecifikovaná) |
| Časté | bolest v místě vpichu*, bolest na hrudi |
| Vzácné | lokální infekce * |
| Velmi vzácné | zarudnutí kůže v okolí místa aplikace infuze*, okluze dlouhého nitrožilníhokatetru*, malátnost, svíravé pocity na hrudi |
| Vyšetření | |
| Není známo | zvýšení hladiny glukózy v krvi |
* související s aplikační cestou epoprostenolu
1 Byly zaznamenány infekce související s katetrem způsobené mikroorganismy, které nejsou vždy považovány za patogenní (včetně mikrokoků).
2 Tachykardie byla zaznamenána jako odpověď na epoprostenol v dávkách 5 ng/kg/min a méně.
3 Bradykardie, provázená v některých případech ortostatickou hypotenzí, se vyskytla u zdravých dobrovolníků po dávkách epoprostenolu přesahujících 5 ng/kg/min. Po intravenózně podaném epoprostenolu v dávce odpovídající 30 ng/kg/min byla u zdravých dobrovolníků pozorována bradykardie spojená s výrazným poklesem systolického i diastolického krevního tlaku.
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového
formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky
případně na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48
100 00 Praha 10
e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz
Hlavním projevem předávkování bude pravděpodobně hypotenze.
Příznaky pozorované při předávkování přípravkem VELETRI obecně představují zvýrazněné farmakologické účinky léčivého přípravku (např. hypotenze a komplikace hypotenze).
V případě předávkování je třeba snížit dávku nebo přerušit infuzi a podle situace zahájit odpovídající podpůrná opatření, např. zvýšení plazmatického objemu a/nebo úpravu průtoku pumpou.
Farmakologické vlastnosti - VELETRI 1,5MG
Farmakoterapeutická skupina: Antitrombotika; Antiagregancia kromě heparinu, ATC kód: B01AC09
Hodnota pH přípravku VELETRI je vyšší než pH ostatních přípravků s obsahem epoprostenolu.
V porovnání s jinými naředěnými roztoky epoprostenolu, které jsou pufrovány glycinem, přípravek Veletri obsahuje l-arginin, který má nižší pufrovací kapacitu. To vede k širšímu rozmezí hodnot pH naředěného roztoku. Hodnota pH se ředěním snižuje z 12,0 při koncentraci 90 000 ng/ml a 11,7 při koncentraci 45 000 ng/ml na 11,0 při koncentraci 3 000 ng/ml.
Studie popsané níže pod nadpisem „Farmakodynamické vlastnosti” se vztahují ke studiím provedeným s roztokem epoprostenolu pufrovaným glycinem s pH mezi 10,3 a 10,8 (Flolan).
Mechanismus účinku
Epoprostenolum natricum je sodná sůl epoprostenolu, přirozeně se vyskytující prostaglandin produkovaný intimou, vnitřní vrstvou cévní stěny. Epoprostenol je vysoce účinný inhibitor agregace krevních destiček a zároveň patří k silně účinným vazodilatanciím.
Většina účinků epoprostenolu se projevuje cestou stimulace adenylátcyklázy, což vede ke zvýšení nitrobuněčné hladiny cyklického adenozin-3’5’-monofosfátu (cAMP). Byla popsána postupná stimulace adenylátcyklázy v krevních destičkách u lidí s následnou aktivací fosfodiesterázy. Zvýšená hladina cAMP reguluje koncentraci intracelulárního vápníku tím, že zvyšuje jeho přestup z buňky do extracelulárního prostoru.
V důsledku toho dojde k inhibici agregace krevních destiček snížením koncentrace cytoplazmatického kalcia. Na koncentraci cytoplazmatického kalcia závisejí změny tvaru destiček, jejich shlukování a uvolňování.
Farmakodynamické účinky
Infuze s dávkou 4 ng/kg/min po dobu 30 minut nemá žádný významný vliv na srdeční frekvenci nebo hodnoty krevního tlaku, i když při této hladině může dojít ke zrudnutí obličeje.
Plicní arteriální hypertenze
Nitrožilní infuze epoprostenolu trvající až 15 minut vyvolají zvýšení hodnot srdečního indexu (cardiac index - CI), tepového objemu (stroke volume - SV), pokles plicní cévní rezistence (pulmonary vascular resistance - PVR), celkové plicní rezistence (total pulmonary resistance - TPR) a středního systémového arteriálního tlaku (systemic arterial pressure – SAPm), a to v závislosti na dávce. Vliv epoprostenolu na střední tlak v plicnici (pulmonary artery pressure - PAPm) byl u pacientů s PAH proměnný a nevýznamný.
Hemodialýza
Vliv epoprostenolu na agregaci krevních destiček závisí na dávce (při nitrožilní aplikaci v rozmezí 2 až 16 ng/kg/min). Při dávkách 4 ng/kg/min a více dochází k významné inhibici agregace destiček indukované adenozindifosfátem.
Vliv na krevní destičky vymizí v průběhu 2 hodin po ukončení infuze a hemodynamické změny vyvolané epoprostenolem se vrátí na výchozí stav během 10 minut od ukončení šedesátiminutové infuze s dávkou v rozmezí 1 až 16 ng/kg/min.
Vyšší dávky epoprostenolu (20 ng/kg/min) rozptýlí cirkulující agregáty destiček a až dvojnásobně prodlouží dobu kožní krvácivosti.
Epoprostenol zesiluje antikoagulační aktivitu heparinu asi o 50 %, pravděpodobně snížením uvolňování faktoru neutralizujícího heparin.
Klinická účinnost a bezpečnost
Plicní arteriální hypertenze
Dlouhodobé podávání kontinuální infuze epoprostenolu pacientům s idiopatickou nebo dědičnou PAH bylo hodnoceno ve 2 prospektivních, otevřených, randomizovaných studiích v trvání 8 a 12 týdnů
(n = 25 a n = 81), porovnávající kombinaci epoprostenolu a konvenční terapie proti konvenční terapii samotné. Konvenční terapie se lišila u jednotlivých pacientů a zahrnovala některá nebo všechna z následujících léčiv: antikoagulancia u všech pacientů, perorální vazodilatancia, diuretika a digoxin u poloviny až dvou třetin pacientů; a doplňkové podávání kyslíku přibližně u poloviny pacientů. S výjimkou dvou pacientů s NYHA (New York Heart Association) funkční klasifikací třídy II, byli
všichni pacienti klasifikováni jako třída III nebo IV. Vzhledem k tomu, že výsledky obou studií byly podobné, jsou popsány souhrnné výsledky. Kombinované výchozí průměrné hodnoty testu 6minutové chůze (6-minute walking test, 6MWT) byly ve skupině se samotnou konvenční terapií 266 metrů a ve skupině s epoprostenolem 301 metrů.
Zlepšení proti výchozím hodnotám srdečního indexu (0,33 proti -0,12 l/min/m2), tepového objemu (6,01 proti -1,32 ml/stah), arteriální saturace kyslíkem (1,62 proti -0,85 %), středního plicního arteriálního tlaku (-5,39 proti 1,45 mmHg), středního tlaku v pravé síni (right atrial presure, RAPm) (- 2,26 proti 0,59 mmHg), celkové plicní rezistence (-4,52 proti 1,41 Wood U), plicní cévní rezistence (- 3,60 proti 1,27 Wood U) a systémové cévní rezistence (-4,31 proti 0,18 Wood U) byly statisticky rozdílné u pacientů, kterým byl dlouhodobě podáván epoprostenol a u těch, kterým podáván nebyl.
Střední systémový arteriální tlak se u obou skupin významně nelišil (-4,33 proti -3,05 mmHg). Tato hemodynamická zlepšení se jevila jako přetrvávající, když byl epoprostenol podáván po dobu nejméně 36 měsíců v otevřené, nerandomizované studii.
Statisticky významné zlepšení bylo pozorováno u zátěžové kapacity (p = 0,001), měřené pomocí 6MWT u pacientů, kterým byla podávána kontinuální intravenózní infuze epoprostenolu plus konvenční terapie (n = 52) po dobu 8 nebo 12 týdnů v porovnání s pacienty, kterým byla podávána samotná konvenční terapie (n = 54) (kombinované výsledky po 8 a 12 týdnech - změny proti výchozímu stavu – medián 49 proti -4 metrů; průměr 55 proti -4 metrů). Zlepšení bylo patrné již první týden léčby. Po ukončení léčby došlo, ve 12týdenní studii, ke zlepšení přežití u pacientů s funkční třídou NYHA III a IV. Osm ze 40 (20 %) pacientů, kterým byla podávána samotná konvenční terapie, zemřelo, zatímco žádný pacient z 41, kterým byl podáván epoprostenol, nezemřel (p = 0,003).
Dlouhodobé podávání kontinuální infuze epoprostenolu pacientům s PAH/SSD bylo hodnoceno
v prospektivní, otevřené randomizované studii trvající 12 týdnů, porovnávající kombinaci epoprostenolu a konvenční terapie (n = 56) proti konvenční terapii samotné (n = 55). S výjimkou 5 pacientů s NYHA funkční klasifikací třídy II, byli všichni pacienti klasifikováni jako třída III nebo IV. Konvenční terapie se lišila u jednotlivých pacientů a zahrnovala některá nebo všechna z následujících léčiv: antikoagulancia u všech pacientů, doplňkové podávání kyslíku a diuretika u dvou třetin pacientů, perorální vazodilatancia u 40 % pacientů a digoxin u třetiny pacientů. Primárním cílovým parametrem účinnosti bylo zlepšení 6MWT. Medián výchozích hodnot byl u samotné konvenční terapie 240 metrů a u epoprostenolu plus konvenční terapie 270 metrů. Statisticky významné zvýšení CI a statisticky významné snížení PAPm, RAPm, PVR a SAPm po 12 týdnech léčby bylo pozorováno u pacientů, kterým byl dlouhodobě podáván epoprostenol proti těm, kterým podáván nebyl.
Po 12 týdnech byl pozorován statistický rozdíl (p < 0,001) ve změně proti výchozím hodnotám 6MWT u skupiny, které byl podáván epoprostenol a konvenční terapie, v porovnání se skupinou, které byla podávána samotná konvenční terapie (medián: 63,5 proti –36,0 metrů; průměr: 42,9 proti -40, 7 metrů).
Zlepšení bylo u některých pacientů patrné na konci prvního týdne léčby. Zvýšení zátěžové kapacity bylo provázeno statisticky významným zlepšením u dyspnoe, měřeno pomocí Borg Dyspnoea Index. Ve 12 týdnu se zlepšila funkční klasifikace NYHA u 21 pacientů z 51 (41 %) léčených epoprostenolem naproti tomu ve skupině léčené samotnou konvenční terapií nedošlo ke zlepšení u žádného ze 48 pacientů. V obou skupinách však u vyššího počtu pacientů (28/51 [55 %] ve skupině s epoprostenolem a 35/48 [73 %] ve skupině se samotnou konvenční terapií) nedošlo k žádné změně ve funkční třídě a u 2/51 (4 %) pacientů ze skupiny s epoprostenolem a u 13/48 (27 %) pacientů ze skupiny se samotnou konvenční terapií došlo ke zhoršení.
Po 12 týdnech nebyl pozorován statisticky významný rozdíl v přežití u pacientů s PAH/SSD léčených epoprostenolem oproti pacientům léčeným samotnou konvenční terapií. Na konci léčby zemřeli 4 z 56 (7 %) pacientů, kterým byl podáván epoprostenol a 5 z 55 (9 %) pacientů, kterým byla podávána samotná konvenční terapie.
Hemodialýza
V šesti studiích kontrolovaných heparinem a v pěti akutních studiích bylo hodnoceno použití epoprostenolu všeobecně v rámci hemodialýzy za použití různých technik. Primární měření účinnosti zahrnovalo clearance močovinového dusíku v krvi (BUN) a kreatininu v rámci dialýzy, odstranění tekutin (ultrafiltrace) v rámci dialýzy a srážlivost v mimotělním okruhu.
Významná srážlivost (nutnost trvalého přerušení dialýzy nebo nutnost výměny dialyzačního přístroje) se vyskytla přibližně u 9 % (N = 56) všech dialýz s podáním epoprostenolu a u < 1 % (N = 1) všech dialýz s podáním heparinu v hlavních kontrolovaných studiích a akutních studiích. Většina dialýz
s podáním epoprostenolu (67 %), u kterých byla nutná výměna dialyzačního přístroje, byla následně dokončena bez výskytu srážlivosti. Nicméně 9 z 27 dialýz s podáním epoprostenolu však nebylo úspěšně dokončeno ani po opakovaném úsilí.
Nehledě na technické potíže, které se vyskytovaly zřídka u obou typů léčby, nedošlo k závažnému dialýzu omezujícímu srážení u 93 % všech dialýz s podáním epoprostenolu a u 99 % všech dialýz s podáním heparinu.
Méně významná srážení (dostatečná k tomu, aby byla zapotřebí intervence, ale nevyžadující trvalé přerušení dialýzy nebo výměnu dialyzačního přístroje) byla hlášena častěji u dialýzy s podáním epoprostenolu než u dialýzy s podáním heparinu. Méně významná srážení se nevyskytla u žádné dialýzy s podáním heparinu a vyskytla se u 5 % (N = 32) dialýz s podáním epoprostenolu.
Viditelná srážení (bez nutnosti intervence) byla hlášena u dalších 31 % dialýz s podáním
epoprostenolu a u 5 % dialýz s podáním heparinu.
Aby bylo možné stanovit, zda je u pacientů podstupujících hemodialýzu zvýšení rizika krvácení méně časté, pokud je jim podáván epoprostenol, než pokud je jim podáván heparin, byly provedeny
2 významné prospektivní kontrolované studie. Každému pacientovi byla náhodně přiřazena sekvence dialýz s podáním epoprostenolu nebo s podáním heparinu. Poté absolvoval až 6 dialýz v jedné studii a až 3 dialýzy ve druhé studii.
Riziko krvácení bylo definováno jako:
-
Velmi vysoké riziko – aktivní krvácení v době zahájení dialýzy
-
Vysoké riziko – aktivní krvácení během 3 dnů před dialýzou, které ustalo v pre-dialyzační fázi; nebo rána po chirurgickém zákroku nebo úrazu během 3 dnů před dialýzou
Ve významných kontrolovaných studiích podstoupilo dvanáct pacientů s velmi vysokým rizikem krvácení 35 dialýz s podáním epoprostenolu a 11 pacientů podstoupilo 28 dialýz s podáním heparinu. V akutních studiích podstoupilo šestnáct pacientů 24 dialýz s podáním epoprostenolu.
Ve významných kontrolovaných studiích, kde byly ve všech dialýzách kombinovány oba typy léčby (podávání heparinu nebo epoprostenolu), se u více pacientů, kterým byl podán heparin, vyskytlo krvácení během dne před dialýzou (n = 13/17 proti 8/23), dne dialýzy (n = 25/28 proti 16/35) a během dne po dialýze (n = 16/24 proti 5/24) v porovnání s pacienty, kterým byl podán epoprostenol ve stejných časových intervalech.
U pacientů s přetrvávajícím krvácením byly vyhodnoceny změny v závažnosti krvácení. Závažnost krvácení se snížila častěji u pacientů, kterým byl podán epoprostenol během dne před dialýzou a v den dialýzy (před dialýzou: n = 4/8; v den dialýzy n = 6/16), než u pacientů, kterým byl podán heparin (před dialýzou: n = 4/13; v den dialýzy: n = 4/25). Avšak následující dny po dialýze bylo pozorováno opětovné zhoršení u epoprostenolu (n = 1/5) v porovnání s heparinem (n = 8/16). Závažnost krvácení se zvýšila pouze v 1 den dialýzy u epoprostenolu (n = 1/16), zatímco u heparinu se závažnost krvácení zvýšila v 5 dnech dialýzy (n = 5/25) a ve 2 dnech před dialýzou (n = 2/13).
Pacienti, u kterých nebylo jasně prokázáno krvácení těsně před první studijní dialýzou, ale u kterých se krvácení vyskytlo během tří dnů před dialýzou, byli klasifikováni jako skupina s vysokým rizikem krvácení. Ve významných kontrolovaných studiích podstoupilo devatenáct pacientů 51 dialýz
s podáním heparinu a 19 pacientů podstoupilo 44 dialýz s podáním epoprostenolu.
Po zkombinování všech dialýz se zdá, že u mírně vyššího počtu pacientů, kterým byl podán epoprostenol, se vyskytovalo krvácení před dialýzou (n = 12/25 proti 8/32), při dialýze (n = 23/44 proti 14/51) a po dialýze (n = 8/34 proti 5/44), v porovnání s pacienty, kterým byl podán heparin.
Vzhledem k chemické nestabilitě, vysoké účinnosti a krátkému poločasu epoprostenolu nebylo možné určit vhodnou a přesnou metodu ke stanovení epoprostenolu v biologických tekutinách.
Intravenózně podaný epoprostenol se z krve rychle distribuuje do tkání.
Při normálním fyziologickém pH a teplotě se epoprostenol spontánně štěpí na 6-oxo-prostaglandin F1α,
přestože do určité míry podléhá i enzymatické degradaci na další produkty.
Po aplikaci epoprostenolu značeného radionuklidem u člověka se podařilo objevit minimálně
16 metabolitů a 10 z nich strukturálně identifikovat.
Na rozdíl od celé řady dalších prostaglandinů se epoprostenol nemetabolizuje během průchodu plicní cirkulací.
Poločas spontánního štěpení na 6-oxo-prostaglandin F1α se u člověka odhaduje na max. 6 minut, může se však pohybovat i v rozmezí 2 až 3 minut, jak dokládají výsledky rychlosti degradace epoprostenolu v lidské krvi in vitro.
Po podání epoprostenolu značeného radionuklidem u člověka bylo zjištěno 82 % radioaktivity v moči
a 4 % ve stolici.
