Dávkování

K výpočtu správného dávkování je třeba zjistit hmotnost pacienta před zahájením léčby.

Sledování koncentrace přípravku

Stav funkce ledvin je třeba odhadnout změřením koncentrace sérového kreatininu nebo výpočtem clearance endogenního kreatininu. Močovinový dusík v krvi (blood urea nitrogen (BUN)) je pro tento účel mnohem méně spolehlivý. Během léčby je třeba pravidelně opakovat hodnocení funkce ledvin.
Je třeba měřit koncentrace amikacinu v séru kdykoli je to možné, aby byly zajištěny adekvátní, nikoli však nadměrné, koncentrace. V průběhu terapie je žádoucí opakovaně měřit jak maximální tak minimální koncentrace v séru.
Je třeba se vyhnout maximálním koncentracím (30-90 minut po injekci) vyšším než 35 mikrogramů/ml a minimálním koncentracím (těsně před podáním další dávky) nad 10 mikrogramů/ml.
Dávkování je třeba upravit dle doporučení. U pacientů s normální funkcí ledvin lze použít dávkování jednou denně; maximální koncentrace u těchto pacientů mohou překročit 35 mikrogramů/ml.
U pacientů s poruchou funkce ledvin se důrazně doporučuje sledování plazmatických koncentrací.

Pacienti s normální funkcí ledvin (clearance kreatininu ≥ 50 ml/min)

Dávkování u pacientů s normální funkcí ledvin

Dospělí, dospívající a děti starší 12 let (tělesná hmotnost přesahuje 33 kg):
Doporučené intravenozní dávkování pro dospělé a dospívající s normální funkcí ledvin (clearance kreatininu ≥50 ml/min) je 15 mg/kg tělesné hmotnosti a den, což může být podáno jako jedna dávka nebo rozděleně ve dvou stejných dávkách, tj. 7,5 mg/kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin.
Celková denní dávka nemá překročit 1,5 g. Při endokarditidě a u pacientů s neutropenií se podává dvakrát denně, jelikož podpůrná data pro podávání v jedné dávce denně jsou nedostatečná.

Kojenci, batolata a děti (4 týdny až 12 let):
Doporučená intravenózní dávka u dětí s normální funkcí ledvin (v podobě pomalé intravenózní infuze) je 15-20 mg/kg tělesné hmotnosti/den, které se podávají jako 15-20 mg/kg tělesné hmotnosti/den jednou denně nebo 7,5 mg/kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin. U endokarditidy a febrilních pacientů s neutropenií se podává dvakrát denně, jelikož podpůrná data pro podávání jedné dávky denně jsou nedostatečná.

Novorozenci:
Po počáteční úvodní dávce 10 mg/kg tělesné hmotnosti se podává každých 12 hodin 7,5 mg/kg tělesné hmotnosti (viz body 4.4 a 5.2)

Nedonošení:
Doporučená dávka pro předčasně narozené je 7,5 mg/kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (viz body 4.4 a 5.2)

Infuzní objemy u pacientů s normální funkcí ledvin:

Dávkování v mg/kg tělesné hmotnosti
	Tělesná hmotnost
Amikacin B. Braun 5 mg / ml (100 ml = 500 mg)
	2,5kg	5kg	10kg	12,5kg	20kg	30kg	40kg	50kg	60kg	70kg	80kg	90kg	100kg
Amikacin v mg
7,5	3,75	7,50	15,00	18,75	30,00	45,00	60,00	75,00	90,00	105,00	120,00	135,00	150,00	ml
15	7,50	15,00	30,00	37,50	60,00	90,00	120,00	150,00	180,00	210,00	240,00	270,00	300,00	ml
20	10,00	20,00	40,00	50,00	80,00	120,00	160,00	200,00	240,00	280,00	320,00	360,00	400,00
Tělesná hmotnost
Amikacin B. Braun 10 mg / ml (100 ml = 1000 mg)
	2,5kg	5kg	10kg	12,5kg	20kg	30kg	40kg	50kg	60kg	70kg	80kg	90kg	100kg
Amikacin v mg
7,5	1,88	3,75	7,50	9,38	15,00	22,50	30,00	37,50	45,00	52,50	60,00	67,50	75,00	ml
15	3,75	7,50	15,00	18,75	30,00	45,00	60,00	75,00	90,00	105,00	120,00	135,00	150,00
20	5,00	10,00	20,00	25,00	40,00	60,00	80,00	100,00	120,00	140,00	160,00	180,00	200,00

Přesnost dávkování se zvyšuje, podává-li se přípravek Amikacin B. Braun 5 mg/ml a 10 mg/ml, infuzní roztok pomocí infuzní pumpy.

Přípravek je složením určen k přímému podání, nemá být před podáním ředěn a je určen pouze k jednorázovému použití.

Aby nedošlo k předávkování, zejména u dětí, musí být zvolena co nejvíce odpovídající dostupná síla přípravku.

Maximální denní dávka:
Celková denní dávka podaná jakýmkoli způsobem podání nesmí přesáhnout 15-20 mg/kg tělesné hmotnosti/den.

Kvůli možným požadavkům na úpravy dávky amikacinu podávané v jedné dávce se nedoporučuje podávat jednou denně u pacientů se sníženou imunitou, renálním selháním, cystickou fibrózou, ascitem, pacientům s rozsáhlými popáleninami (na více než 20 % kůže), starším pacientům a těhotným ženám.

Délka léčby
Celkové trvání léčby je omezeno, v závislosti na závažnosti infekce, na 7-10 dnů. Při závažných a komplikovaných infekcích, kdy léčba amikacinem přesáhne 10 dnů, musí být vhodnost léčby amikacinem znovu vyhodnocena, jelikož eventuální pokračování léčby vyžaduje rovněž sledování hladin amikacinu v séru a sledování renálních a audiovestibulárních funkcí.

Pacienti s infekcemi vyvolanými citlivými mikroorganismy by měli na léčbu podle doporučeného dávkovacího režimu zareagovat během 24-48 hodin. Nedostaví-li se žádná jistá klinická odpověď do 3-5 dnů, je nutné ukončit léčbu a znovu zkontrolovat citlivost invazivního organizmu na antibiotika. Důvodem pro selhání odpovědi infekce na léčbu může být rezistence organizmu nebo přítomnost septického ložiska, které vyžaduje chirurgickou drenáž.

Pacienti s poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 50 ml/min)

Dávkování u pacientů s poruchou renálních funkcí
Poznámka: U pacientů s poruchami renální funkce (clearance kreatininu <50 ml/min) se nedoporučuje podávání jedenkrát denně, neboť tito pacienti budou dlouhodobě vystaveni vysokým maximálním dávkám. Úpravy dávek u pacientů s poruchou funkce ledvin viz níže.

U pacientů s poruchou funkce ledvin, kterým je přípravek podáván obvyklým dávkováním dvakrát nebo třikrát denně, je třeba, kdykoli je to možné, sledovat koncentrace amikacinu v séru za použití k tomu vhodných testů. U pacientů s poruchou funkce ledvin je třeba upravit dávky buď podáním normálních dávek v prodloužených intervalech nebo podáním nižších dávek ve fixních intervalech tak, aby nedošlo k akumulaci amikacinu.

Obě metody vycházejí z clearance kreatininu nebo hodnot sérového kreatininu neboť bylo zjištěno, že tyto hodnoty korelují s poločasy aminoglykosidu u pacientů se sníženou funkcí ledvin. Tato dávkovací schémata je třeba používat společně s pečlivým klinickým a laboratorním sledováním pacienta a je třeba je dle potřeby upravit, včetně úpravy při dialýze.

Prodloužení dávkovacího intervalu při normálních dávkách
Jestliže není k dispozici clearance kreatininu a stav pacienta je stabilní, je dávkovací interval v hodinách pro normální jednotlivou dávku (tedy dávku, která by byla podána pacientům s normální funkcí ledvin dvakrát denně, 7,5 mg/kg) vypočten jako 9násobek hladiny kreatininu v séru. Je-li např. koncentrace kreatininu 2 mg/100 ml, pak doporučená denní individuální jednotlivá dávka (7,5 mg/kg tělesné hmotnosti) musí být podávána každých 2x9=18 hodin.

Snížení dávky při normálních dávkovacích intervalech
Jestliže není možné testovat sérum a stav pacienta je stabilní, jsou hodnoty sérového kreatininu a clearance kreatininu nejpřístupnějšími indikátory stupně poškození funkce ledvin, které lze použít jako vodítka k dávkování.

U pacientů s chronickým selháním ledvin a známou clearance kreatininu, je loadovací dávka amikacinu 7,5 mg/kg tělesné hmotnosti. Udržovací dávku podávanou ve 12hodinových intervalech je třeba snížit poměrně ke snížení pacientovy clearance kreatininu. Tato dávka je vypočítána podle vzorce:

snížená dávka amikacinu [mg]=	clearance kreatininu_současná [ml/min]	x vypočtená loadovací dávka amikacinu
	-------------------------------------------
	clearance kreatininu _normální [ml/min]

Jako vodítko lze použít hodnoty uvedené v následující tabulce

Clearance kreatininu [ml/min]	Denní dávka amikacinu [mg/kg tělesné hmotnosti/den]	Dávka amikacinu po 12 hodinách u pacienta s těl. hmotností 70 kg [mg]
70 – 80	7,6 – 8	266 – 280
60 – 69	6,4 – 7,6	224 – 266
50 – 59	5,4 – 6,4	186 – 224
40 – 49	4,2 – 5,4	147 – 186
30 – 39	3,2 – 4,2	112 – 147
20 – 29	2,1 – 3,1	77 – 112
15 – 19	1,6 – 2,0	56 – 77

Výše uvedená dávkovací schémata nejsou zamýšlena jako neměnná doporučení, ale jsou poskytnuta jako vodítko k dávkování v situacích, kdy měření hladin amikacinu v séru není možné.
Alternativním hrubým vodítkem k určení sníženého dávkování při dvanáctihodinových intervalech (u pacientů, u nichž jsou známy hodnoty kreatininu v séru) je vydělit normálně doporučenou dávku hladinou kreatininu v pacientově séru.

Pacienti na hemodialýze a peritoneální dialýze

Hemodialýzou se amikacin z krve snadno odstraní – během 4 hodin se vyloučí více než 90 % dávky. Pacientům s anurií se podává obvyklá počáteční dávka (7,5 mg/kg). Výše následných dávek, podaných po provedení hemodialýzy, se má pohybovat od 2,5 do 3,75 mg/kg.

Je nezbytné monitorovat hladinu amikacinu v séru.

Pacienti na peritoneální dialýze
Ta je daleko méně účinná – během 12 hodin se vyloučí pouze 30 % podané dávky.

Dávkování jednou denně
V klinických situacích, kdy dochází ke zvýšenému distribučnímu objemu, se má první dávka (loadovací dávka) pohybovat mezi 20 a 30 mg/kg a poté je nutno ji přizpůsobit v závislosti na C_max.

Starší pacienti
Starší pacienti mohou k dosažení terapeutických koncentrací v séru potřebovat nižší udržovací dávky než mladší dospělí.

Obézní pacienti
Amikacin proniká špatně do tukové tkáně. K určení patřičné dávky v mg/kg lze použít stanovení ideální tělesné hmotnosti pacienta, ke které se připočte 40% nadváhy.
Maximální denní dávka 1,5 g za den nesmí být překročena.

U obézních pacientů se doporučuje stanovit dávku na základě suché hmotnosti.
Vzorec pro výpočet hmotnosti, kterou je nutno při určování dávky pro obézní pacienty (P1) vzít v úvahu:
P1 = PI + (PA – PI) x 0,4
PI = ideální hmotnost
PA = akutální hmotnost

Pacienti s ascites
Vzhledem k většímu prostoru s extracelulární tekutinou a k relativně vyšší distribuci musí být, aby bylo dosaženo požadovaných sérových koncentrací, podávány vyšší dávky.

Způsob podání

Itravenózní podání.
Preferovanou délkou podání jedné infuze u dospělých je 30 minut, ale může být až 60 minut.
U pediatrických pacientů je roztok třeba za normálních okolností podat infuzí v délce 30 až 60 minut. Kojencům je třeba infuzi podávat po dobu 1 až 2 hodin.