INDAP 2,5MG Tvrdá tobolka

Arteriální hypertenze u dospělých.

Dávkování

Denní dávka je 1 tobolka (2,5 mg indapamidu) užitá nejlépe ráno.

Denní dávka vyšší než 2,5 mg se nedoporučuje. Při podání vyšší dávky se nezvyšuje antihypertenzní účinek indapamidu, ale zvyšuje se účinek saluretický. Z tohoto důvodu při malé účinnosti léčby je lepší přidat další antihypertenzivum a dávku přípravku Indap nezvyšovat. Lze podávat v kombinaci s ostatními antihypertenzivy, kromě diuretik.

Zvláštní skupiny pacientů

Pacienti s poruchou funkce ledvin (viz bod 4.3 a 4.4)

Při těžké poruše funkce ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min) je indapamid kontraindikován. Thiazidy a podobná diuretika jsou plně účinné pouze za předpokladu, že renální funkce je normální nebo minimálně poškozená.

Pacienti s poruchou funkce jater (viz bod 4.3 a 4.4)

Při těžké poruše funkce jater je indapamid kontraindikován.

Starší pacienti (viz bod 4.4)

U starších pacientů musí být plazmatický kreatinin posuzován ve vztahu k věku, tělesné hmotnosti a pohlaví. Starší pacienti mohou být léčeni indapamidem jen v případě, že jejich renální funkce je normální nebo minimálně poškozená.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Indap u dětí a dospívajících nebyla dosud stanovena. Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Orální podání.

Tobolky se polykají celé, nerozkousané, nejlépe ráno a zapíjejí se vodou.

• Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné sulfonamidy nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou

  v bodě 6.1,

• těžká porucha funkce jater nebo jaterní encefalopatie,

• těžká porucha funkce ledvin,

• hypokalemie.

Jaterní encefalopatie

Při poruše funkce jater mohou thiazidová diuretika způsobit jaterní encefalopatii, která může přejít v jaterní kóma, zejména v případě elektrolytové nerovnováhy. V takovém případě je nutno podávání diuretik okamžitě zastavit.

Fotosenzitivita

Byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí při podání thiazidů a diuretik podobných thiazidům (viz bod 4.8). Jestliže se během léčby objeví fotosenzitivní reakce, je doporučeno léčbu přerušit. Jestliže je opětovné podávání diuretik považováno za nezbytné, je doporučeno chránit místa vystavená slunci nebo umělému UVA záření.

Choroidální efuze, akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem

Sulfonamidy nebo deriváty sulfonamidů mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidální efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem. Příznaky zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během hodin až týdnů po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé ztrátě zraku. Primární léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení léčiva. Pokud se nitrooční tlak nepodaří dostat pod kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Rizikové faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na sulfonamidy nebo peniciliny v anamnéze.

Vodní a elektrolytová rovnováha

• Plazmatická hladina sodíku

  Hladinu sodíku je nutno stanovit ještě před zahájením léčby a pak ji v pravidelných intervalech kontrolovat. Každá diuretická léčba může být doprovázena hyponatremií, někdy s velmi vážnými následky, přičemž pokles hladiny sodíku může být zpočátku zcela asymptomatický. Proto je nutné pravidelné sledování, které musí být častější u starších pacientů a pacientů s cirhózou (viz bod 4.8 a 4.9).

• Plazmatická hladina draslíku

  Deplece draslíku s hypokalemií představuje hlavní riziko podávání thiazidových a podobných diuretik. Hypokalemie může způsobit svalové poruchy. Byly hlášeny případy rhabdomyolýzy, především v souvislosti s těžkou hypokalemií. Případnému vzniku hypokalemie (<3,4 mmol/l) je třeba zabránit zejména u některých vysoce rizikových skupin pacientů, tj. u starších pacientů, podvyživených pacientů a/nebo nemocných osob, užívajících řadu dalších léků současně, dále u cirhotiků s otoky a ascitem, u pacientů s onemocněním koronárních tepen a u pacientů se srdečním selháním, neboť hypokalemie zvyšuje toxické účinky digitálisových glykosidů na srdce a riziko vzniku arytmií.

  Ohroženy jsou i osoby s dlouhým QT intervalem, bez ohledu na jeho vrozený nebo iatrogenní původ. Hypokalemie, tak jako bradykardie, pak představují faktor predisponující ke vzniku těžkých arytmií, zvláště smrtelně nebezpečných torsades de pointes.

  U všech výše uvedených případů je potřeba provádět častější kontroly hladin draslíku v plazmě. První vyšetření kalemie je nutné provést v prvním týdnu po zahájení léčby. Při zjištění hypokalemie je nutno začít provádět příslušná opatření. Hypokalémie zjištěná v souvislosti s nízkou koncentrací hořčíku v séru může být na léčbu neodpovídající, pokud není korigován sérový hořčík.

• Plazmatická hladina hořčíku

  Bylo prokázáno, že thiazidy a podobná diuretika včetně indapamidu zvyšují vylučování hořčíku močí,

  což může mít za následek hypomagnezémii (viz body 4.5 a 4.8).

• Plazmatická hladina vápníku

Thiazidová a podobná diuretika mohou snižovat vylučování vápníku močí, čímž mohou způsobit mírné a přechodné zvýšení hladin vápníku v plazmě. Skutečná hyperkalcemie může být výsledkem dříve nerozpoznané hyperparatyreózy. V takovém případě je nutno léčbu přerušit až do vyšetření funkce příštítných tělísek.

Hladina glukózy v krvi

Pravidelné sledování hladiny glukózy v krvi je důležité u diabetiků, zvláště u nemocných s hypokalemií.

Hladina kyselina močové

U nemocných se zvýšenou hladinou kyseliny močové hrozí záchvat dny.

Renální funkce a diuretika

Thiazidová a podobná diuretika jsou plně účinná pouze při normální nebo minimálně snížené funkci ledvin (hladina kreatininu v plazmě pod 25 mg/l, tj. 220 mikromol/l u dospělých osob). U starších pacientů musí být plazmatický kreatinin posuzován ve vztahu k věku, tělesné hmotnosti a pohlaví.

Hypovolemie na podkladě ztráty vody a sodíku, navozená léčbou diuretikem, snižuje glomerulární

filtraci s možným zvýšením hladiny močoviny a kreatininu v plazmě.

Pro jedince s normální funkcí ledvin nemá tato přechodná funkční nedostatečnost ledvin žádné důsledky, může však dále zhoršit již existující renální nedostatečnost.

Sportovci

Indapamid může vyvolat pozitivitu dopingových testů.

Pomocné látky

Přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným

nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Kombinace, které nejsou doporučeny:

Lithium

Současné užívání indapamidu s lithiem může vést ke zvýšené plazmatické hladině lithia se známkami předávkování, jako např. při neslané dietě (snížené vylučování lithia močí). Je-li však podávání diuretik nezbytné, je nutno pozorně sledovat plazmatické hladiny lithia a provádět příslušné úpravy dávky.

Kombinace vyžadující zvýšenou opatrnost:

Léčiva vyvolávající torsades de pointes, mezi které například patří:

• antiarytmika třídy Ia (např. chinidin, dihydrochinidin, disopyramid)

• antiarytmika třídy III (např. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid, bretylium)

• některá antipsychotika:

  • fenothiaziny (např. chlorpromazin, cyamemazin, levomepromazin, thioridazin, trifluoperazin)

  • benzamidy (např. amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid)

  • butyrofenony (droperidol, haloperidol)

  • jiná antipsychotika (např. pimozid)

• jiná léčiva: např. bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, moxifloxacin, vinkamin i.v, metadon, astemizol, terfenadin.

Zvýšení rizika ventrikulárních arytmií, zvláště torsades de pointes (rizikový faktor je hypokalemie).

Je třeba monitorovat hypokalemii a v případě potřeby ji korigovat před použitím této kombinace. Je třeba monitorovat klinický stav, plazmatické elektrolyty a EKG.

Používejte látky, které nemají nevýhodu vzniku torsades de pointes při hypokalemii.

Nesteroidní antiflogistika (systémová) včetně selektivních inhibitorů COX-2, vysoké dávky

kyseliny acetylsalicylové (≥ 3g/den)

Možné snížení antihypertenzního účinku indapamidu. U dehydratovaných pacientů je riziko akutního renálního selhání (snížení glomerulární filtrace). Je potřeba zavodnit pacienta a sledovat renální funkci při zahájení léčby.

Jiná léčiva způsobující hypokalemii: amfotericin B (i.v.), glukokortikoidy a mineralokortikoidy

(systémové), tetrakosaktid, stimulující (dráždivá) laxativa

Zvýšené riziko hypokalemii (účinek se sčítá).

Je potřeba sledovat plazmatické hladiny draslíku a v případě potřeby je korigovat, zvláště v případě současné léčby srdečním glykosidem (digoxin). Používejte nestimulující laxativa.

Baklofen

Zvýšený antihypertenzní účinek.

Je potřeba zavodnit pacienta a sledovat funkci ledvin na začátku léčby.

Srdeční glykosidy (digoxin)

Hypokalemie a/nebo hypomagnezemie zvyšuje toxické účinky digitalisu.

V těchto případech je nutné sledovat plazmatické hladiny draslíku, hořčíku a EKG a v případě potřeby přehodnotit léčbu.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE)

Při zahájení léčby a při současné depleci sodíku (zvláště u pacientů se stenózou renální arterie) riziko náhlé hypotenze a/nebo akutního renálního selhání.

Při hypertenzi, kdy předchozí léčba diuretiky mohla způsobit depleci sodíku, je nutno:

• buď vysadit diuretikum 3 dny před zahájením léčby ACE inhibitorem a v případě potřeby začít znovu podávat diuretikum navozující hypokalemii,

• nebo podávat nízké počáteční dávky ACE inhibitoru a dávky zvyšovat pouze postupně.

Při městnavém srdečním selhání je nutné v případě kombinace indapamidu s ACE inhibitorem začít podávat velmi nízkou dávku ACE inhibitoru, případně po snížení dávky současně podávaného diuretika vedoucího k hypokalemii.

V každém případě je potřeba sledovat v prvních týdnech léčby ACE inhibitorem renální funkce (plazmatické hladiny kreatininu).

Kombinace vyžadující zvláštní péči:

Alopurinol

Současné podávání s indapamidem může zvýšit hypersenzitivní reakce na alopurinol.

Kombinace, jež je nutno vzít v úvahu:

Kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, triamteren)

Tyto racionální kombinace, u některých pacientů užitečné, nevylučují možnost hypokalemie nebo

hyperkalemie (zvláště u pacientů s renálním selháním nebo s diabetem).

Sledovat plazmatické hladiny draslíku a EKG, popř. přehodnotit léčbu.

Metformin

Zvýšené riziko laktátové acidózy po podání metforminu, navozené možným renálním selháním v souvislosti s podáváním diuretik (nejčastěji kličkových). Nedoporučuje se podávat metformin, pokud plazmatické hladiny kreatininu překročí 15 mg/l (135 µmol/l) u mužů a 12 mg/l (110 µmol/l) u žen.

Jodované kontrastní látky

Při dehydrataci způsobené diuretiky existuje zvýšené riziko akutního renálního selhání, zvláště pokud se použijí vysoké dávky jodovaných kontrastních látek.

Je třeba opětovné zavodnění před podáním jodovaných sloučenin.

Imipraminová antidepresiva, neuroleptika

Zvýšený antihypertenzní účinek a riziko ortostatické hypotenze (účinek se sčítá).

Vápník (soli)

Riziko hyperkalcemie v důsledku sníženého vylučování vápníku močí.

Cyklosporin, takrolimus

Riziko zvýšených plazmatických hladin kreatininu beze změny hladin cirkulujícího cyklosporinu, a to

dokonce i bez deplece vody/sodíku.

Kortikosteroidy, tetrakosaktid (systémový)

Snížený antihypertenzní účinek (retence vody/sodíku v důsledku podání kortikosteroidů).

Těhotenství

Údaje o podávání indapamidu těhotným ženám jsou omezené (méně než 300 ukončených těhotenství) nebo nejsou k dispozici. Dlouhodobá expozice thiazidu během třetího trimestru těhotenství může snížit plazmatický objem u matky stejně jako uteroplacentární průtok krve, což může způsobit fetoplacentární ischemii a retardaci růstu plodu.

Studie reprodukční toxicity na zvířatech nenaznačují přímé nebo nepřímé škodlivé účinky (viz bod 5.3). Podávání indapamidu v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje.

Kojení

Informace o vylučování indapamidu/metabolitů do lidského mateřského mléka nejsou dostupné. Indapamid je příbuzný thiazidovým diuretikům, která při podávání velmi vysokých dávek mohou snižovat nebo dokonce potlačovat laktaci.

Vzhledem k tomu, že nejsou dostupné údaje o používání indapamidu během kojení, nemá být během kojení podáván.

Fertilita

Studie reprodukční toxicity neprokázaly žádný vliv na fertilitu samic a samců potkanů (viz bod 5.3).

Neočekávají se žádné účinky na lidskou fertilitu.

Indapamid neovlivňuje běžně pozornost. V individuálních případech, zvláště na začátku léčby nebo v kombinaci s jinými antihypertenzivy, vzhledem ke snížení krevního tlaku, může způsobit snížení pozornosti a tím i schopnosti řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

Shrnutí bezpečnostního profilu

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou hypokalemie, hypersenzitivní reakce (zejména dermatologické) u pacientů s predispozicí k alergickým a astmatickým reakcím a makulopapulární vyrážky.

Přehled nežádoucích účinků

Při léčbě indapamidem byly pozorovány následující nežádoucí účinky, seřazené podle četnosti výskytu za použití následující konvence: velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až

<1/100); vzácné (≥1/10000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Poruchy krve a lymfatického systému

Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anemie, hemolytická anemie, leukopenie, trombocytopenie

Poruchy metabolismu a výživy

Časté hypokalemie (viz bod 4.4)

Méně časté: hyponatremie (viz bod 4.4)

Vzácné hypochloremie, hypomagnezemie

Velmi vzácné: hyperkalcemie

Poruchy nervového systému

Vzácné: vertigo, bolest hlavy, parestezie

Není známo: synkopa

Poruchy oka

Není známo: myopie, rozmazané vidění, postižení zraku, choroidální efuze, akutní glaukom s uzavřeným úhlem

Srdeční poruchy

Velmi vzácné: arytmie

Není známo: torsade de pointes (potenciálně fatální) (viz body 4.4 a 4.5)

Cévní poruchy

Velmi vzácně: hypotenze

Gastrointestinální poruchy

Méně časté: zvracení

Vzácné: nauzea, zácpa, sucho v ústech

Velmi vzácné: pankreatitida

Poruchy jater a žlučových cest

Velmi vzácné: abnormální funkce jater

Není známo: možnost nástupu jaterní encefalopatie v případě poruchy funkce jater (viz body 4.3 a 4.4), hepatitida

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Časté: u pacientů s predispozicí k alergickým a astmatickým reakcím se mohou objevit

hypersenzitivní reakce (zejména dermatologické), makulopapulární vyrážky

Méně časté: purpura

Velmi vzácné: angioedém, kopřivka, toxická epidermální nekrolýza, Stevensův-Johnsonův syndrom

Není známo: možné zhoršení již existujícího akutního diseminovaného lupus erythematodes, fotosenzitivní reakce (viz bod 4.4)

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Není známo: svalové křeče, svalová slabost, myalgie, rhabdomyolýza

Poruchy ledvin a močových cest

Velmi vzácné: renální selhání

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Méně časté: erektilní dysfunkce

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Vzácné: únava

Vyšetření

Není známo: prodloužení QT intervalu na EKG (viz body 4.4 a 4.5), zvýšení hladiny glukózy v krvi,

zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi, zvýšené hladiny jaterních enzymů.

Popis vybraných nežádoucích účinků

Během fáze II a III studií porovnávajících 1,5 mg a 2,5 mg indapamidu ukázala analýza hladiny draslíku, že účinek indapamidu je závislý na dávce:

• Indapamid 1,5 mg: po 4 až 6 týdnech léčby byla pozorována u 10 % pacientů hladina draslíku <3,4 mmol/l a u 4 % pacientů <3,2 mmol/l. Po 12 týdnech léčby byl průměrný pokles hladiny draslíku 0,23 mmol/l.

• Indapamid 2,5 mg: po 4 až 6 týdnech léčby byla pozorována u 25 % pacientů hladina draslíku <3,4 mmol/l a u 10 % pacientů <3,2 mmol/l. Po 12 týdnech léčby byl průměrný pokles hladiny draslíku 0,41 mmol/l.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10;

webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

Příznaky

Bylo zjištěno, že indapamid nemá toxické účinky až do dávky 40 mg, tj. 16násobku terapeutické dávky. Známky akutní otravy se projevují především jako poruchy rovnováhy vody/elektrolytů (hyponatremie, hypokalemie). Klinicky se může vyskytnout nauzea, zvracení, hypotenze, křeče, vertigo, ospalost, zmatenost, polyurie nebo oligurie, případně až anurie (v důsledku hypovolemie).

Léčba

K počátečním opatřením patří rychlé vyloučení požité látky (látek) výplachem žaludku, případně podáním živočišného uhlí s následnou obnovou rovnováhy vody a elektrolytů ve specializovaném zdravotnickém zařízení.