RHEFLUIN 5MG/50MG Tableta

Hypertenze

I když přípravek Rhefluin snižuje krevní tlak, zabraňuje nadměrné ztrátě draslíku u pacientů, užívajících lék delší dobu.

Otoky kardiálního původu

Pozitivní účinek přípravku Rhefluin na draslíkovou bilanci může být obzvláště důležitý u pacientů se

srdečním onemocněním, užívajících digitalis.

Cirhóza jater s ascitem a otoky

Přípravek Rhefluin obvykle zajišťuje dostatečnou diurézu se sníženým úbytkem draslíku

a se sníženým rizikem metabolické alkalózy při vyváženější struktuře elektrolytů v séru.

Dávkování

Hypertenze

Obvyklá dávka je 1 tableta denně. Přípravek Rhefluin lze užívat samostatně nebo jako přídatný přípravek k jiným antihypertenzivům, jako jsou centrálně působící přípravky a beta-blokátory. Pokud se přípravek Rhefluin užívá současně s dalšími antihypertenzivy, dávka antihypertenziv se sníží. Poté se obě dávky upraví.

1/12

Otoky kardiálního původu

Zahajovací dávka: 1 tableta denně. Dávku lze v případě potřeby zvýšit, nesmí však být vyšší než

2 tablety denně. Jakmile se dosáhne počáteční diurézy, je nutno pokusit se o snížení dávky k udržovací léčbě. Udržovací terapii lze provádět přerušovaně.

Cirhóza jater s ascitem a otoky

Léčba se zahajuje malou dávkou přípravku Rhefluin (1 tableta jednou denně). V případě potřeby lze dávku postupně zvyšovat až do účinné diurézy. Dávka nesmí být vyšší než dvě tablety denně.

Udržovací dávky mohou být nižší než dávky potřebné k zahájení diurézy; proto je nutno poté,

co se pacientova tělesná hmotnost stabilizovala, pokusit se o snížení denní dávky. Postupné snižování tělesné hmotnosti pacientů s cirhózou je obzvláště důležité pro omezení vzniku nežádoucích reakcí

v souvislosti s terapií diuretiky.

Způsob podání Perorální podání.

• Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Přecitlivělost na léky na bázi sulfonamidů.

• Hyperkalemie (definována jako > 5,5 mmol/l).

• Jiná antikaliuretická terapie.

• Suplementace draslíku (viz bod 4.4).

• Renální nedostatečnost (anurie, akutní selhání ledvin, těžké progredující onemocnění ledvin

a diabetická nefropatie) (viz bod 4.4).

(Viz též body 4.4 a 4.6).

Hyperkalemie

Koncentrace draslíku v séru > 5,5 mmol/l byla pozorována u pacientů užívajících amilorid HCl buď samotný, nebo současně s jinými diuretiky. Hyperkalemie byla zjištěna obzvláště u starších jedinců a u hospitalizovaných pacientů s cirhózou jater nebo s otoky srdce při známém postižení ledvin, kteří jsou těžce nemocní, nebo absolvují intenzivní terapii diuretiky. Tyto pacienty je nutno pozorně sledovat z hlediska možných klinických, laboratorních a elektrokardiografických (EKG) důkazů hyperkalemie. U této skupiny pacientů bylo hlášeno několik případů úmrtí.

Kromě těžkých a/nebo refrakterních případů hypokalemie se nesmí při podávání přípravku Rhefluin používat suplementace draslíku ve formě léku nebo stravy s vysokým obsahem draslíku. V případě suplementace draslíku se doporučuje pozorné sledování koncentrací draslíku v séru.

Pokud by se u pacientů užívajících přípravek Rhefluin objevila hyperkalemie, je nutno lék okamžitě

vysadit a případně přijmout opatření ke snížení hladin draslíku v plazmě.

Porucha funkce ledvin

Při poklesu clearance kreatininu pod hodnotu 30 ml/min jsou thiazidová diuretika neúčinná. Pacienti se zvýšenou hodnotou dusíku močoviny v krvi (blood urea nitrogen, BUN) nad 30 mg/100 ml,

s koncentracemi kreatininu v séru nad 1,5 mg/100 ml, nebo s celkovými hodnotami močoviny v krvi nad 60 mg/100 ml, popřípadě pacienti s diabetes mellitus nesmí užívat přípravek Rhefluin bez pečlivého, častého sledování sérových elektrolytů a hodnoty BUN. Zadržování draslíku při poruše renální funkce se dále zintenzivňuje přidáním antikaliuretika a může vést k rychlému rozvoji hyperkalemie.

Nerovnováha elektrolytů

I když se pravděpodobnost dysbalance elektrolytů při užívání přípravku Rhefluin snižuje, je nutno pozorně kontrolovat případné známky dysbalance tekutin a elektrolytů, tedy hyponatremii, hypochloremickou alkalózu, hypokalemii a hypomagnezemii. Stanovování hodnot elektrolytů v séru

a moči je obzvláště důležité, pokud pacient nadměrně zvrací nebo dostává tekutiny parenterálně. Mezi varovné známky nebo symptomy nerovnováhy tekutin a elektrolytů patří: sucho v ústech, žízeň,

slabost, letargie, ospalost, neklid, zmatenost, bolesti svalů nebo křeče, svalová únava, hypotenze, oligurie, tachykardie, a poruchy trávení jako je nevolnost a zvracení.

Hypokalemie se může objevit při podávávání hydrochlorothiazidu stejně jako jakéhokoli jiného silného diuretika, zvláště při rychlé diuréze, po delší terapii, nebo při těžké cirhóze. Hypokalemie může senzibilizovat nebo dále zhoršovat odpověď srdce na toxické účinky digitalisu (např. zvýšená dráždivost komor).

Diuretiky indukovaná hyponatremie je obvykle mírná a asymptomatická. U malého počtu pacientů

se může hyponatremie stát těžkou a symptomatickou. Tito pacienti potřebují okamžité ošetření

a příslušnou léčbu.

Thiazidy mohou snižovat vylučování vápníku močí. Thiazidy mohou způsobovat intermitentní a mírné zvyšování kalcia v séru bez známých poruch metabolismu kalcia. Před vyšetřením funkce příštítných tělísek je nutno thiazidy vysadit.

Azotemie

Azotemii lze urychlit nebo zvýšit podáním chlorothiazidu. U pacientů s poruchou renální funkce

se mohou rozvinout kumulativní účinky léku. Pokud se při léčbě onemocnění ledvin začne zvyšovat

azotemie a oligurie, je nutno diuretikum vysadit.

Onemocnění jater

U pacientů s poruchou hepatální funkce nebo s progredujícím onemocněním jater je nutno thiazidy užívat opatrně, protože menší změny bilance tekutin a elektrolytů mohou urychlit nástup jaterního komatu.

Metabolická onemocnění

U některých pacientů léčených thiazidy může dojít k rozvoji hyperurikemie nebo se může urychlit

rozvoj dny.

Terapie thiazidy může narušit glukózovou toleranci. Může vzniknout potřeba úpravy dávek

antidiabetik, včetně inzulinu. Zvýšení koncentrací cholesterolu a triacylglycerolů může souviset

s terapií thiazidovými diuretiky.

K omezení rizika hyperkalemie u diabetiků nebo pacientů s podezřením na přítomnost diabetu je nutno před zahájením léčby přípravkem Rhefluin zjistit stav renálních funkcí. Minimálně tři dny před vyšetřením glukózové tolerance je třeba vysadit terapii přípravkem Rhefluin .

Antikaliuretickou terapii je nutno zahajovat velmi opatrně u těžce nemocných pacientů, u nichž může dojít k rozvoji respirační nebo metabolické acidózy, jako jsou pacienti s kardiopulmonálním

onemocněním a pacienti s nedostatečně kompenzovaným diabetem. Posuny v acidobázické rovnováze mění rovnováhu extracelulárního/intracelulárního draslíku, a rozvoj acidózy může souviset s rychlým vzestupem koncentrací draslíku v séru.

Chlorodiální efuze, akutní glaukom s uzavřeným úhlem a/nebo akutní myopie Sulfonamidy nebo deriváty sulfonamidů mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí

k choroidální efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem. Příznaky zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během hodin až týdnů po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé

ztrátě zraku. Primární léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení léčiva. Pokud se nitrooční tlak nepodaří dostat pod kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Rizikové faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na sulfonamidy nebo peniciliny v anamnéze.

Nemelanomové kožní nádory

Ve dvou epidemiologických studiích vycházejících z Dánského národního registru karcinomů bylo se zvyšující se kumulativní dávkou hydrochlorothiazidu (HCTZ) pozorováno zvýšené riziko

nemelanomových kožních nádorů (NMSC - non-melanoma skin cancer) [bazaliomy čili bazocelulární

karcinomy (BCC - basal cell carcinoma) a spinaliomy čili skvamocelulární dlaždicobuněčné

karcinomy (SCC - squamous cell carcinoma)]. Příčinou vzniku NMSC by případně mohla být

fotoaktivita HCTZ.

Pacienti užívající HCTZ mají být poučeni o riziku NMSC a mají dostat doporučení, aby si pravidelně kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové léze, a aby o každé podezřelé kožní lézi okamžitě informovali lékaře. Z důvodu minimalizace rizika vzniku kožního nádoru pacientům mají být doporučena možná preventivní opatření, jako je omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému záření a v případě expozice odpovídající ochrana. Podezřelé kožní léze mají být okamžitě prozkoumány, případně včetně histologického vyšetření vzorku tkáně. Užívání HCTZ má být rovněž opětovně posouzeno u pacientů, kteří v minulosti prodělali NMSC (viz též bod 4.8).

Akutní respirační toxicita

Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity, včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS). Plicní edém se obvykle projeví v průběhu několika minut až hodin po podání hydrochlorothiazidu. Při nástupu jsou příznaky dušnost, horečka, zhoršení funkce plic a hypotenze. V případě podezření na diagnózu ARDS je třeba přípravek Rhefluin vysadit a podat vhodnou léčbu. Hydrochlorothiazid nemá být podáván pacientům, u kterých se již dříve po užití hydrochlorothiazidu vyskytl ARDS.

Reakce přecitlivělosti

Při použití thiazidů byla popsána možnost exacerbace nebo aktivace systémového lupus

erythematodes.

Pediatrická populace

Použití amiloridu HCl u dětí nebylo hodnoceno; proto se nedoporučuje pacientům této věkové skupiny přípravek Rhefluin podávat.

Pomocné látky

Tento přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

Při současném podávání může docházet k interakci následujících léků:

Lithium

Obecně se nesmí spolu s diuretiky podávat. Diuretika snižují renální clearance lithia s přídatným vysokým rizikem toxicity lithia. Před použitím přípravků obsahujících lithium si přečtěte příbalovou informaci daného léku.

Nesteroidní protizánětlivé léky

Nesteroidní protizánětlivé léky, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2 (COX-2 inhibitory) mohou snižovat účinky antihypertenziv, včetně diuretických, natriuretických a antihypertenzních účinků diuretik.

U některých pacientů s oslabenou funkcí ledvin (např. starší pacienti nebo pacienti s deplecí objemu, včetně pacientů léčených diuretiky) léčených nesteroidními protizánětlivými léky, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2, může vést podávání antagonistů receptoru angiotensinu II nebo ACE inhibitorů k dalšímu zhoršení renálních funkcí, včetně možného selhání ledvin. Tyto účinky jsou obvykle reverzibilní. Proto je nutno tuto kombinaci pacientům s oslabenou funkcí ledvin podávat

s opatrností.

Současné podávání nesteroidních protizánětlivých léků a kalium šetřících diuretik, včetně hydrochloridu amiloridu, může navodit hypokalemii, zejména u starších pacientů. Proto pokud se

amilorid- hydrochloridu používá spolu s nesteroidními protizánětlivými léky, je nutno pečlivě sledovat hladiny draslíku v séru.

Amilorid

Kromě těžkých a/nebo refrakterních případů hypokalemie se nesmí při podávání přípravku Rhefluin používat suplementace draslíku ve formě léku nebo stravy s vysokým obsahem draslíku, případně náhrad obsahujících soli draslíku.

Přípravek Rhefluin se nesmí podávat současně s dalšími draslík šetřícími diuretiky. Riziko hyperkalemie se může zvýšit při současném podávání amiloridu HCl s inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu, antagonistou receptorů pro angiotenzin II, cyklosporinem nebo takrolimem.

Pokud je tedy kvůli prokázané hypokalemii indikováno současné podávání těchto léků, je třeba

je používat opatrně a často sledovat koncentrace draslíku v séru.

Vzhledem k účinku amiloridu na clearance digoxinu existuje možnost změněné odpovědi na digoxin.

Hydrochlorothiazid

Alkohol, barbituráty nebo látky tlumící činnost CNS

Může dojít k potenciaci ortostatické hypotenze.

Antidiabetika (perorální léky a inzulin) Může být nutná úprava dávky antidiabetika.

Další antihypertenziva

Přídatný účinek. Aby se snížila pravděpodobnost hypotenze po první dávce, je nutno 2 až 3 dny před zahájením terapie inhibitorem ACE vysadit terapii diuretiky.

Kortikosteroidy, ACTH

Výraznější deplece elektrolytů, zvláště hypokalemie.

Presorické aminy (např. adrenalin)

Možnost snížené odpovědi na presorické aminy, ne však natolik, aby zabránila jejich použití.

Myorelaxancia, nedepolarizující (např. tubokurarin) Možnost zvýšené reaktivity na svalová relaxancia.

Digitalisové glykosidy

Thiazidová diuretika mohou zvýšit toxicitu digitalisových glykosidů snižováním koncentrací draslíku

v séru.

Perorální antikoagulancia

Byla vyslovena domněnka, že thiazidy mohou antagonizovat účinek perorálních antikoagulancií.

Pryskyřice cholestyramin a kolestipol

Absorpce hydrochlorothiazidu je v přítomnosti pryskyřic s výměnou aniontů narušena. Jednotlivé dávky pryskyřic cholestyraminu nebo kolestipolu se vážou na hydrochlorothiazid a snižují jejich absorpci z gastrointestinálního traktu o 85 % (cholestyramin) a 43 % (kolestipol).

Lékové interakce, interakce s laboratorními testy

Vzhledem k jejich účinkům na metabolismus vápníku mohou thiazidy interferovat s vyšetřením

funkce příštítných tělísek (viz bod 4.4).

Těhotenství

Rutinní užívání diuretik u jinak zdravých těhotných žen s mírnými otoky nebo bez nich

je kontraindikováno, vystavuje matku a plod zbytečnému nebezpečí. Diuretika nemohou zabránit

rozvoji toxemie při těhotenství a k dispozici nejsou žádné uspokojivé důkazy o tom, že by mohly být při léčbě toxemie užitečné.

Thiazidy prostupují placentální bariérou a objevují se v pupečníkové krvi. Proto použití přípravku Rhefluin během těhotenství nebo při předpokládaném těhotenství vyžaduje, aby se zvážil přínos léku vzhledem k možnému nebezpečí pro plod. Mezi tato nebezpečí patří žloutenka plodu nebo

novorozence, trombocytopenie a případně další nežádoucí účinky, které se vyskytly u dospělých.

Kojení

Thiazidy se objevují v lidském mateřském mléku. Není známo, zda se amilorid HCl vylučuje do lidského mléka, proto musí pacientka – pokud je užívání léku považováno za nezbytně nutné – přestat kojit.

Náhlé snížení krevního tlaku může ovlivnit schopnost pacienta soustředit se, rychle reagovat a tudíž může ovlivnit i schopnost řídit motorová vozidla nebo ovládat stroje.

V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky přípravku Rhefluin rozdělené do skupin podle terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit):

Další nežádoucí účinky v souvislosti s užíváním jednotlivých složek přípravku Rhefluin:

Amilorid

Hydrochlorthiazid

Popis vybraných nežádoucích účinků

Nemelanomový kožní nádor: Z dostupných údajů uvedených v epidemiologických studiích vyplývá, že byla pozorována spojitost mezi HCTZ a výskytem NMSC v závislosti na kumulativní dávce (viz též body 4.4 a 5.1).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Údaje o předávkování u lidí nejsou k dispozici. Není známo, zda je lék dialyzovatelný.

Nejpravděpodobnějšími známkami a symptomy, které lze očekávat při předávkování, jsou dehydratace a nerovnováha elektrolytů. Mezi varovné známky nebo symptomy dysbalance tekutin a elektrolytů patří: sucho v ústech, žízeň, slabost, letargie, ospalost, neklid, záchvaty, zmatenost, bolesti svalů nebo křeče, svalová únava, hypotenze, oligurie, tachykardie a poruchy trávení jako je nevolnost a zvracení. Dehydrataci a dysbalanci elektrolytů lze léčit zavedenými postupy. Terapii přípravkem Rhefluin je nutno vysadit a pacienta pozorně sledovat. Není k dispozici žádné konkrétní antidotum. Je nutno vyvolat zvracení nebo provést výplach žaludku. Léčba je symptomatická a podpůrná. Pokud dojde k rozvoji hyperkalemie, je třeba podniknout aktivní opatření ke snížení koncentrace draslíku v séru.