ROCALTROL 0,50MCG Měkká tobolka

Rocaltrol je indikován k léčbě:

• diagnostikované postmenopauzální osteoporózy

• renální osteodystrofie u pacientů s chronickým selháním ledvin a především u těch, kteří podstupují dialyzační program

• hypoparatyreóza po chirurgických zákrocích

• idiopatické hypoparatyreózy

• pseudohypoparatyreózy

• vitamín D dependentní rachitis/osteomalacie

• rachitis/osteomalacie z nedostatku fosfátů, rezistentní na vitamín D.

Obecné dávkovací doporučení

Optimální denní dávka přípravku Rocaltrol musí být uvážlivě stanovena pro každého pacienta na základě sérové koncentrace vápníku. Léčba by vždy měla být zahájena s nejnižší možnou dávkou přípravku a neměla by být zvyšována bez přesného stanovení sérové koncentrace vápníku.

Podmínkou pro optimální účinnost přípravku Rocaltrol je odpovídající, ale ne nadměrný příjem vápníku na začátku terapie. Přípravky obsahující vápník proto mohou být nezbytnými doplňky stravy těchto pacientů a mají být podávány dle lokálních doporučení.

Vzhledem ke zvýšené absorbci ze zažívacího traktu mohou být někteří pacienti, léčení přípravkem Rocaltrol, udržováni na nízkých dávkách příjmu vápníku. Pacienti, u nichž je předpoklad ke vzniku hyperkalcemie, budou potřebovat pouze nízké dávky vápníku nebo vůbec žádný aditivní vápník.

Monitorování pacienta

Během stabilizační fáze léčby přípravkem Rocaltrol mají být sérové koncentrace vápníku kontrolovány alespoň dvakrát týdně, po určení optimální dávky přípravku by měly být kontrolovány jednou měsíčně (nebo způsobem popsaným níže v kapitole Speciální dávkovací instrukce). Vzorky pro stanovení koncentrací vápníku by neměly být odebírány pomocí turniketu.

Jakmile sérové koncentrace vápníku stoupnou na hodnoty o 1 mg/100 ml (250 µmol/l) nad jeho normální koncentrace (9-11 mg/100 ml což odpovídá 2250-2750 µmol/l) nebo pokud hodnoty sérového kreatininu stoupnou na hodnoty vyšší než 120 µmol/l, podávání přípravku Rocaltrol by mělo být okamžitě přerušeno, dokud se neustaví normokalcémie.

Během hyperkalcemické periody, koncentrace sérového vápníku a fosfátů musí být stanovovány každý den. Po ustavení normálních koncentrací může být v léčbě přípravkem Rocaltrol pokračováno v dávce nižší o 0,25 mikrogramu než byla předchozí dávka. Je doporučeno určit denní příjem vápníku a tento upravit v případě potřeby.

Speciální dávkovací instrukce (dospělí)

Postmenopauzální osteoporóza:

Doporučená dávka přípravku Rocaltrol je 0,25 mikrogramu dvakrát denně.

Koncentrace sérového vápníku a kreatininu by měly být stanoveny ve 4. týdnu, 3. měsíci a 6. měsíci a potom v šestiměsíčních intervalech.

Renální dystrofie (dialyzovaní pacienti):

Počáteční dávka je 0,25 mikrogramu. U pacientů s normálními nebo jen lehce sníženými sérovými koncentracemi vápníku jsou dávky 0,25 mikrogramu zcela dostačující. Jestliže není uspokojivá odpověď v biochemických a klinických parametrech během 2 - 4 týdnů, může být dávka zvyšována o 0,25 mikrogramu/den ve 2 - 4 týdenních intervalech. Během tohoto období je nutné nejméně dvakrát týdně měřit sérovou koncentraci vápníku. Většina pacientů reaguje na dávku 0,5 - 1,0 mikrogramu denně.

Hypoparatyreóza a osteomalacie:

Doporučená počáteční denní dávka přípravku Rocaltrol je 0,25 mikrogramu/den, podávaná ráno. Není-li odpověď z hlediska biochemických parametrů a klinických projevů nemoci uspokojivá, dávka může být zvyšována ve 2 - 4 týdenních intervalech. Během této doby je nutné minimálně alespoň dvakrát týdně měřit sérovou koncentraci vápníku.

U pacientů s hypoparatyreózou bývá někdy zjišťována malabsorpce; v tomto případě bývá nutné vyšší dávkování přípravku Rocaltrol.

Pokud se lékař rozhodne předepsat Rocaltrol těhotné ženě s hypoparatyreózou, může být nutné zvýšit dávkování v průběhu druhé poloviny těhotenství, s následným snížením dávky po porodu a během kojení.

Pediatrická populace:

Bezpečnost a účinnost podání kalcitriolu v tobolkách dětem nebyla dostatečně zkoumána, aby mohla být definována doporučení pro dávkování. Jsou k dispozici pouze omezené údaje týkající se podávání kalcitriolu v tobolkách dětem.

Dávkování u starších pacientů:

Zvláštní dávkování přípravku Rocaltrol starším pacientům není nutné. Doporučeno je pravidelné sledování sérového vápníku a kreatininu.

Intermitentní terapie:

Bylo prokázáno že, perorální intermitentní terapie přípravkem Rocaltrol s úvodní dávkou 0,1 mikrogramu/kg/den, rozdělenou do dvou nebo tří dávek podávaných v noci, byla účinná i u pacientů nereagujících na průběžnou terapii přípravkem. Maximální celková kumulativní dávka 12 mikrogramů za týden by neměla být překročena.

Rocaltrol je kontraindikován:

• u všech onemocnění spojených s hyperkalcemií;

• u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku (nebo léky stejné skupiny)

  nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1;

• při prokázané toxicitě vitamínu D.

Mezi léčbou kalcitriolem a rozvojem hyperkalcemie existuje úzká korelace.

Náhlé zvýšení příjmu vápníku jako výsledek změny složení stravy (například zvýšená konzumace mléčných výrobků) nebo nekontrolované užívání přípravků obsahujících vápník může indukovat hyperkalcemii. Pacienti a jejich rodiny mají být proto poučeni o nezbytnosti dodržování předepsané diety a mají být rovněž poučeni o příznacích hyperkalcemie.

Jakmile se koncentrace sérového vápníku zvýší na hodnoty o 1 mg/100 ml (250 µmol/l) vyšší, než jsou normální koncentrace (9-11 mg/100 ml nebo 2250-2750 µmol/l), nebo v případě vzestupu koncentrace sérového kreatininu na hodnoty vyšší než 120 µmol/l, je třeba okamžitě přerušit léčbu přípravkem Rocaltrol až do okamžiku ustavení normokalcémie (viz bod 4.2).

Nejvyššímu riziku vzniku hyperkalcemie jsou vystaveni imobilizovaní pacienti (například pacienti po operačním zákroku).

Kalcitriol zvyšuje sérové koncentrace anorganických fosfátů.

To je výhodné u pacientů s hypofosfatemií; pacienti s renálním selháním jsou však ohroženi ektopickými kalcifikacemi.

V takových případech má být koncentrace plazmatických fosfátů udržována v rozmezí normálních hodnot (2-5 mg/100 ml nebo 0,65-1,62 mmol/l) pomocí perorálního podávání vhodných látek vážících fosfáty a nízkofosfátovou dietou.

Součin hodnot sérového vápníku a fosfátu (Ca x P) by neměl překročit 70 mg²/dl².

Pacienti s rachitis rezistentní na vitamín D (familiární hypofosfatemie) léčení přípravkem Rocaltrol nesmí přerušit perorální terapii fosfáty.

Zároveň je však třeba vzít v úvahu možnou stimulaci intestinální absorpce fosfátů přípravkem Rocaltrol, protože tento účinek může ovlivnit potřebu fosfátové suplementace.

U pacientů s normální funkcí ledvin, kteří jsou léčeni přípravkem Rocaltrol, je nutno zabránit možné dehydrataci podáváním odpovídajícího množství tekutin.

U pacientů s normální funkcí ledvin může být chronická hyperkalcemie spojená se zvýšením sérového kreatininu.

Tobolky přípravku Rocaltrol obsahují sorbitol. Je nutno vzít v úvahu aditivní účinek současně podávaných přípravků s obsahem sorbitolu (nebo fruktózy) a příjem sorbitolu (nebo fruktózy) potravou.

Obsah sorbitolu v léčivých přípravcích pro perorální podání může ovlivnit biologickou dostupnost jiných současně podávaných léčivých přípravků užívaných perorálně.

Vzhledem k tomu, že kalcitriol je nejúčinnější dostupný metabolit vitamínu D, nemají být během léčby kalcitriolem předepisovány žádné další přípravky obsahující vitamín D, aby se zajistilo, že nedojde k hypervitaminóze D. Byl-li pacient převeden z terapie ergokalciferolem (vitamín D2) na kalcitriol, může trvat i několik měsíců, než se koncentrace ergokalciferolu v krvi vrátí k původním hodnotám.

Aby se předešlo možným aditivním účinkům a hyperkalcemii, nesmí se během léčby přípravkem Rocaltrol podávat vitamín D ani jeho deriváty.

Měla by být přísně dodržována dietní doporučení, především týkající se suplementů vápníku, a je nutné se vyvarovat nekontrolovanému příjmu dalších přípravků s obsahem vápníku.

Současná terapie thiazidovými diuretiky zvyšuje riziko hyperkalcemie.

Dávkování kalcitriolu musí být u pacientů léčených digitalisem stanoveno opatrně, protože u těchto pacientů může hyperkalcemie způsobit srdeční arytmie (viz bod 4.4).

Mezi analogy vitamínu D a kortikosteroidy existuje vzájemný funkční antagonismus, kdy vitamín D vstřebávání vápníku podporuje a kortikosteroidy mu naopak brání.

Léky obsahující hořčík (například antacida) mohou způsobit hypermagnezémii a pacienti

v dialyzačním programu by je proto neměli během terapie přípravkem Rocaltrol užívat.

Vzhledem k tomu, že přípravek Rocaltrol také ovlivňuje transport fosfátů ve střevech, ledvinách a kostech, musí být upravena dávka současně podávaných přípravků vázajících fosfáty podle hodnot sérové koncentrace fosfátů (normální hodnoty: 2-5 mg/100 ml, nebo 0,65-1,62 mmol/l).

Pacienti s rachitis rezistentní na vitamín D (familiální hypofosfatemie) by měli pokračovat v perorální terapii fosfáty. Zároveň je také nutno brát v úvahu možnou stimulaci střevní absorpce fosfátů kalcitriolem, protože tento účinek by mohl ovlivnit požadavky na celkový příjem fosfátů.

Podávání enzymových induktorů, jako jsou fenytoin nebo fenobarbital, může vést k urychlení metabolismu kalcitriolu, a tím ke snížení jeho sérové koncentrace. Pokud jsou takové léky podávány současně s kalcitriolem, mělo by být zváženo vyšší dávkování kalcitriolu.

Sekvestranty žlučových kyselin včetně kolestyraminu a sevelameru mohou snižovat střevní

absorpci vitamínů rozpustných v tucích, a tím ovlivnit také střevní absorpci kalcitriolu.

Při perorálním podávání vysokých (téměř letálních) dávek vitamínu D březím králíkům byla u plodů pozorována supravalvulární aortální stenóza. O teratogenitě u lidí, ani při velmi vysokých dávkách vitamínu D, neexistuje žádný důkaz. Rocaltrol by měl být v těhotenství podáván pouze, pokud přínos léčby pro matku převýší potenciální riziko pro plod.

Lze předpokládat průnik exogenního kalcitriolu do mateřského mléka. Vzhledem k možné hyperkalcemii u matky a nežádoucím účinkům na kojence je v případě, že kojící matky užívají Rocaltrol, nutno sledovat koncentrace sérového vápníku u matky i kojence.

Na základě farmakodynamického profilu zaznamenaných nežádoucích účinků se předpokládá, že je přípravek Rocaltrol bezpečný a je nepravděpodobné, že by mohl negativně tyto činnosti ovlivňovat.

Klinické studie

Nežádoucí účinky, jak jsou uvedeny níže, odrážejí zkušenosti z výzkumných studií s

přípravkem Rocaltrol a zkušenosti z uvedení tohoto přípravku na trh. Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla hyperkalcemie.

Nežádoucí účinky uvedené v tabulce 1 jsou řazeny podle třídy orgánových systémů a kategorií četností, které jsou definované podle následující úmluvy: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1 000 až <1/100), vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky řazeny podle klesající závažnosti.

Vzhledem k tomu, že kalcitriol je účinný metabolit vitamínu D, může dojít ke stejným nežádoucím účinkům, jako v případě zvýšeného příjmu vitamínu D, tj. hyperkalcemickému syndromu nebo intoxikaci vápníkem (v závislosti na závažnosti a délce trvání hyperkalcemie).

(Viz body 4.2 a 4.4). Mezi občasné akutní nežádoucí účinky patří např. snížení chuti k jídlu, bolest hlavy, nauzea, zvracení, bolest břicha nebo bolest horní části břicha a zácpa.

Farmakokinetické studie prokázaly, že vzhledem ke krátkému biologickému poločasu kalcitriolu dochází k normalizaci zvýšených sérových koncentrací vápníku během několika dnů následujících po vysazení, tj. mnohem rychleji, než při léčbě přípravky osahujícími vitamín D3.

Chronické nežádoucí účinky mohou zahrnovat svalovou slabost, snížení tělesné hmotnosti, poruchy smyslového vnímání, pyrexii, žízeň, polydipsii, polyurii, dehydrataci, apatii, růstovou retardaci a infekci močových cest.

Při současné hyperkalcemii a hyperfosfatemii > 6 mg/100 ml nebo > 1,9 mmol/l může dojít

ke kalcinóze; tento jev lze sledovat radiograficky.

U vnímavých osob se mohou objevit reakce přecitlivělosti, včetně vyrážky, erytému, pruritu a

kopřivky.

Laboratorní abnormality

U pacientů s normální funkcí ledvin může být chronická hyperkalcemie spojena se zvýšením

hladiny kreatininu v krvi.

Po uvedení přípravku na trh

Počet nežádoucích účinků přípravku Rocaltrol zaznamenaný u všech indikací v průběhu 15 let po uvedení přípravku na trh je u všech jednotlivých nežádoucích účinků velmi nízký, včetně hyperkalcemie, která se objevovala s frekvencí 0,001% nebo nižší.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Léčba asymptomatické hyperkalcemie (viz bod 4.2).

Vzhledem k tomu, že kalcitriol je derivátem vitamínu D, symptomy předávkování jsou stejné jako při předávkování vitamínem D. Příjem vysokých dávek vápníku a fosfátů spolu s přípravkem Rocaltrol může podobné příznaky zesílit. Součin hodnot sérového vápníku a fosfátu (Ca x P) by neměl překročit 70 mg²/dl². Vysoká koncentrace vápníku v dialyzátu může přispět k rozvoji hyperkalcemie.

Akutní příznaky intoxikace vitamínem D jsou: anorexie, bolest hlavy, zvracení, zácpa. Chronické příznaky intoxikace vitamínem D jsou: dystrofie (slabost, pokles tělesné

hmotnosti), poruchy smyslového vnímání, horečka s žízní, polyurie, dehydratace, apatie, zastavení růstu a infekce močových cest. Hyperkalcemie vede k metastatickým kalcifikacím kůry ledvin, myokardu, plic a pankreatu.

Následující opatření jsou doporučena při léčbě náhodného předávkování: okamžitý výplach žaludku nebo vyvolání zvracení k zabránění další absorpce; podání tekutého parafínu k usnadnění vylučování stolice. Je doporučeno opakované stanovení sérového vápníku. V případě přetrvávajících zvýšených koncentrací vápníku v séru mohou být podány fosfáty a kortikoidy a provedena opatření vedoucí k adekvátní diuréze. Hyperkalcemie při vyšších hodnotách (>3,2 mmol/l) může vést k renální nedostatečnosti, zvláště pokud jsou hladiny fosfátů v krvi normální nebo zvýšené následkem poruchy renálních funkcí.