SYNTROXINE 25MCG Měkká tobolka

Syntroxine 25–200 mikrogramů měkké tobolky

• Léčba benigní strumy s normální funkcí štítné žlázy

• Profylaxe recidivy strumy po její resekci při normální funkci štítné žlázy (podle

  hormonálního stavu po operaci)

• Substituční léčba hormonem štítné žlázy při hypotyreóze

• Suprese u maligního tumoru štítné žlázy

  • Podpůrná medikace při tyreostatické léčbě hypertyreózy

  • Supresní test štítné žlázy

    Syntroxine 13 mikrogramů měkké tobolky

• U dětí jako počáteční dávka při substituční hormonální léčbě hypotyreózy.

• Jako nízká počáteční dávka u starších pacientů, u pacientů s ischemickou srdeční chorobou nebo těžkou či chronickou hypotyreózou; tato dávka pak má být pomalu a s delšími intervaly zvyšována (například po dávkách 13 mikrogramů každých 14 dní) při časté monitoraci hladin hormonu štítné žlázy.

• U kteréhokoli pacienta, který vyžaduje pomalé zvyšování dáveklevothyroxinu.

K usnadnění individuálního dávkování jsou k dispozici měkké tobolky s dávkou v rozsahu 13–200

mikrogramů levothyroxinu sodného, takže v ideálním případě bude stačit užívat jednu tobolku denně. Pokyny k dávkování jsou pouze orientační.

Konkrétní dávku stanovte na základě laboratorních testů a klinického vyšetření.

Vzhledem ke zvýšeným hladinám T4 a fT4 u některých pacientů léčených tímto přípravkem je spolehlivější se při stanovení léčby řídit sérovou koncentrací thyreotropinu (TSH).

Léčbu hormony štítné žlázy je třeba zahájit v nízké dávce a každé 2–4 týdny ji zvyšovat až do dosažení plné udržovací dávky. Toto neplatí u novorozenců, kde je nutné rychle nahradit nedostatek vlastního hormonu.

U starších pacientů, pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo těžkou či chronickou hypotyreózou je při zahájení terapie hormony štítné žlázy nutno postupovat zvlášť opatrně. Začněte nízkou dávkou

(například 13 mikrogramů), a pak ji pomalu a s delšími intervaly (např. 13 mikrogramů každých 14 dní) zvyšujte za časté monitorace hladin hormonu štítné žlázy. K fyziologické funkci možná bude dostačovat dávka nižší, než je celkový nedostatek hormonu, tj. dávka, která nedokáže vrátit hladinu TSH zcela na normální hodnotu.

Ze zkušeností lze říci, že nižší dávky jsou dostatečné i u pacientů s nízkou tělesnou hmotností a velkou adenomatózní strumou.

Dávka: viz tabulka.

Délka užívání: léčba je obvykle celoživotní u hypotyreózy, strumektomie nebo tyroidektomie pro maligní tumor štítné žlázy, a také při profylaxi recidivy po resekci u eufunkční strumy. Podpůrná terapie při léčbě hypertyreózy je indikována po dobu užívání tyreostatika.

U benigní strumy s normální funkcí štítné žlázy je léčba potřebná po 6 měsíců až 2 roky. Pokud přípravek během tohoto období nezajistí dostatečné výsledky, zvažte operaci nebo léčbu strumy radioaktivním jódem.

• úvodní

• udržovací dávka

• úvodní

• udržovací dávka

Děti

Syntroxine lze podávat dětem, ale pouze v případě, že jsou schopny polknout neporušenou tobolku. Přípravek není vhodný pro dětí mladší 6 let. Doporučené dětské dávky najdete vtabulce.

Způsob podání

Celkovou denní dávku lze podávat v jedné dávce.

Užití: Celou denní dávku je třeba polykat vcelku a zapít (například polovinou sklenice vody), ráno na lačný žaludek, nejméně 1/2 hodiny před snídaní.

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Neléčená adrenokortikální insuficience, neléčený hypopituitarismus a neléčená hypertyreóza.

Léčba přípravkem Syntroxine nesmí být zahájena při akutním infarktu myokardu, akutní myokarditidě a akutní pankarditidě.

Kombinovaná terapie s levothyroxinem a tyreostatikem při hyperthyreóze není indikována během těhotenství (viz bod 4.6).

Syntroxine je také kontraindikován u osob neschopných spolknout vcelku měkkou tobolku.

Před zahájením terapie hormony štítné žlázy nebo supresního testu štítné žlázy je nutno vyloučit výskyt následujících poruch a onemocnění nebo tyto začít léčit: koronární insuficience, angina

pectoris, arterioskleróza, hypertenze, hypofyzární insuficience a adrenokortikální insuficience kvůli prevenci akutní adrenální insuficience (viz bod 4.3). Rovněž je třeba před zahájením léčby vyloučit autonomii štítné žlázy nebo zahájit její léčbu.

Při zahajování léčby levothyroxinem u pacientů s rizikem psychotických poruch se doporučuje použít nízkou počáteční dávku levothyroxinu a na začátku léčby dávku pomalu zvyšovat. Lze doporučit sledování pacienta. Pokud se vyskytnou známky psychotických poruch, je třeba zvážit úpravu dávky levothyroxinu.

U pacientů s koronární insuficiencí, srdečním selháním nebo tachykardií či arytmiemi je nutné zamezit i relativně mírné hypertyreóze indukované léky. V těchto případech je nutná častá monitorace hladin hormonů štítné žlázy.

U sekundární hypotyreózy je nutno před substituční léčbou zjistit příčinu. Pokud pacient trpí kompenzovanou nedostatečností kůry nadledvin, v případě potřeby zajistěte vhodnou substituční léčbu.

Při podezření na autonomii štítné žlázy je nutné provést test TRH nebo supresní scintigrafii.

Při podávání levothyroxinu pacientům s epilepsií v anamnéze je třeba postupovat opatrně. V souvislosti se zahájením léčby levothyroxinem sodným byly ve vzácných případech hlášeny záchvaty, které mohou souviset s účinkem hormonů štítné žlázy na záchvatový práh.

Při levothyroxinové terapii u postmenopauzálních žen s hypofunkcí štítné žlázy a zvýšeným rizikem osteoporózy je nutné pečlivé sledování funkce štítné žlázy, aby nedošlo k nadměrné koncentraci levothyroxinu v krvi.

Levothyroxin nesmí být podáván při metabolické hyperfunkci štítné žlázy, kromě podpůrné medikace při tyreostatické léčbě hypertyreózy.

Hormony štítné žlázy nemají být podávány k redukci tělesné hmotnosti. U pacientů s normální funkcí štítné žlázy nepůsobí léčba levothyroxinem redukci tělesné hmotnosti. Vysoké dávky mohou způsobit závažné či dokonce život ohrožující nežádoucí účinky. Levothyroxin ve vysokých dávkách se nemá kombinovat s některými látkami k redukci tělesné hmotnosti, např. sympatomimetickými aminy (viz bod 4. 9).

Je-li vyžadován přechod na jiný přípravek obsahující levothyroxin, je během přechodného období třeba pečlivé monitorování, včetně klinického a laboratorního monitorování z důvodu možného rizika nerovnováhy hormonů štítné žlázy. U některých pacientů může být nutná úprava dávky.

V případě společného užívání orlistatu a levothyroxinu může dojít k hypotyreóze a/nebo ke snížení kontroly hypotyreózy (viz bod 4.5). Pacientům užívajícím levothyroxin je vhodné doporučit, aby se předtím, než začnou či přestanou užívat orlistat nebo než změní léčbu orlistatem, poradili s lékařem, protože orlistat a levothyroxin může být nutno užívat v různém čase a dávku levothyroxinu může být nutno upravit. Dále se doporučuje kontrolovat u pacienta sérové hladiny hormonů.

Pokyny k diabetikům a pacientům užívajícím antikoagulancia viz bod 4.5.

Interference s laboratorním testem:

Biotin může interferovat s imunologickými testy štítné žlázy, které vycházejí z interakce biotin/streptavidin, což vede buď k falešně sníženým, nebo falešně zvýšeným výsledkům testů. Riziko interference se zvyšuje s vyššími dávkami biotinu.

Při interpretaci výsledků laboratorních testů je nutné vzít v úvahu možný vliv biotinu, zejména pokud je pozorována nedostatečná koherence s klinickým obrazem.

U pacientů, kteří užívají přípravky obsahující biotin, má být personál laboratoře informován, pokud je požadován test funkce štítné žlázy. Jsou-li k dispozici, mají být použity alternativní testy, které nejsou citlivé na interferenci biotinu (viz bod 4.5).

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tobolce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Antidiabetika:

Levothyroxin může omezit účinek antidiabetik. Zajistěte proto pravidelné sledování glykemie na

počátku terapie hormony štítné žlázy a v případě potřeby dávky antidiabetik upravte.

Deriváty kumarinu:

Účinek antikoagulancií se může zvýšit – levothyroxin vytěsňuje antikoagulancia z vazby na plazmatické proteiny. Proto na počátku léčby hormony štítné žlázy pravidelně monitorujte parametry koagulace a

v případě potřeby dávky antikoagulancií upravte.

Kolestyramin a kolestipol:

Užívání iontoměničových pryskyřic (například kolestyramin a kolestipol) narušuje absorpci levothyroxinu. Levothyroxin musí být proto užíván 4–5 hodin před podáváním těchto léčiv.

Přípravky obsahující buď hliník, nebo železo, uhličitan vápenatý:

Přípravky obsahující hliník (antacida, sukralfát) jsou podle literatury schopny oslabit účinky

levothyroxinu. Levothyroxin je proto nutné užívat přinejmenším dvě hodiny před přípravky obsahujícími

hliník.

Totéž platí pro soli vápníku a železa.

Salicyláty, dikumarol, furosemid, klofibrát, fenytoin:

Salicyláty, dikumarol, vysoké dávky furosemidu (250 mg), klofibrát, fenytoin a jiné látky mohou levothyroxin vytěsňovat z vazby na plazmatické proteiny, a tak zvyšovat hladinu frakce fT4.

Fenytoin:

Fenytoin může ovlivnit účinek levothyroxinu tím, že vytěsňuje levothyroxin z plazmatických bílkovin, což vede ke zvýšení frakce fT4 a fT3. Na druhou stranu fenytoin zvyšuje jaterní metabolizaci levothyroxinu. Doporučuje se

pečlivé sledování parametrů thyroidních hormonů.

Propylthiouracil, glukokortikoidy, beta-sympatolytika, amiodaron a kontrastní látky obsahující jód:

Tyto látky mohou snížit periferní přeměnu formy T4 na trijodthyronin (T3).

Amiodaron může vzhledem k vysokému obsahu jodu v molekule vyvolat hypertyreózu i hypotyreózu. Zvláštní opatrnost je na místě u nodulární strumy s možnou autonomií štítné žlázy.

Sertralin, chlorochin a proguanil:

Tyto látky snižují účinnost levothyroxinu a vedou k nárůstu hladiny TSH.

Léky indukující funkci enzymů:

Léky indukující funkci enzymatického systému v játrech, například barbituráty a přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) mohou zvýšit jaterní clearance levothyroxinu.

Proto mohou pacienti podstupující substituční léčbu štítné žlázy vyžadovat zvýšení dávky hormonu štítné žlázy, pokud jsou tyto přípravky podávány souběžně.

Estrogeny:

Potřeba levothyroxinu se může zvýšit u žen užívajících hormonální perorální antikoncepci s estrogeny nebo při hormonální substituční terapii po menopauze.

Inhibitory proteáz

Z postmarketingu byly hlášeny případy, které poukazovaly na možnou interakci mezi léčivými přípravky, které obsahují ritonavir, a levothyroxinem. U pacientů léčených levothyroxinem je třeba monitorovat hladinu tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH) alespoň v průběhu prvního měsíce po zahájení a/nebo ukončení léčby ritonavirem.

Sevelamer

Podle některých údajů může sevelamer při užívání s levothyroxinem zvyšovat hladinu TSH. U pacientů užívajících oba léky proto doporučujeme pečlivější monitoraci hladin TSH.

Inhibitory tyrosinkinázy

Inhibitory tyrosinkinázy (např. imatinib, sunitinib, sorafenib, motesanib) mohou snižovat účinnost levothyroxinu, a proto se doporučuje, aby byli pacienti sledováni s ohledem na změny funkce štítné žlázy na začátku a na konci současné léčby. V případě potřeby musí být dávka levothyroxinu upravena.

Orlistat

Při podávání s levothyroxinem může dojít k hypotyreóze, popř. snížené kompenzaci hypotyreózy.

Důvodem může být snížená absorpce jódových solí, popř. levothyroxinu.

Pacienti užívající levothyroxin se musí před zahájením léčby orlistatem a jeho přípravky (například Alli) poradit s lékařem. Léky bude možná nutné užívat v různou dobu, a možná bude vhodné upravit i dávku levothyroxinu.

Inhibitory protonové pumpy:

Souběžné podávání s inhibitory protonové pumpy může způsobit snížení absorpce hormonů štítné žlázy v důsledku zvýšení intragastrického pH způsobeného inhibitory protonové pumpy.

Studie lékových interakcí provedená po přechodu z tablet na měkké tobolky u 47 pacientů po tyreoidektomii užívajících inhibitory protonové pumpy prokázala snížení hladin TSH. Klinický dopad těchto výsledků není v současné době znám. Vzhledem k omezením této studie a velké interindividuální variabilitě v odpovědi

na levothyroxin může být u některých pacientů stále nutné upravit dávku levothyroxinu ve formě měkkých

tobolek.

Při souběžné léčbě se doporučuje pravidelné monitorování funkce štítné žlázy a klinické sledování. Může být nutné zvýšit dávku hormonů štítné žlázy.

Opatrnosti je třeba také při ukončení léčby inhibitory protonové pumpy.

Interference s laboratorním testem:

Biotin může interferovat s imunologickými testy štítné žlázy, které vycházejí z interakce biotin/streptavidin, což vede buď k falešně sníženým, nebo falešně zvýšeným výsledkům testů (viz bod 4.4).

Sójové výrobky:

Sójové výrobky mohou snižovat vstřebávání přípravku Syntroxine ve střevech. Úprava dávkování přípravku může být potřebná zejména na začátku a po ukončení sójové diety.

Těhotenství

Ze zkušeností z použití u pacientů nevyplývá žádné riziko malformací nebo toxicity u plodu či novorozence po užívání levothyroxinu během těhotenství (v doporučeném rozsahu dávek). Neonatální vývoj závisí na funkci štítné žlázy matky. Tyroxin je nutný pro rozvoj mozku kojenců. Proto je v léčbě hormony štítné žlázy nutno pokračovat zejména během těhotenství. Během něj možná bude třeba zvýšit dávky.

Protože zvýšení sérového TSH může nastat již ve 4. týdnu gestace, má být těhotným ženám užívajícím levothyroxin měřena hladina TSH v průběhu každého trimestru, aby bylo potvrzeno, že hodnoty mateřského sérového TSH jsou v referenčním rozsahu odpovídajícím danému trimestru těhotenství. Zvýšená hladina sérového TSH má být korigována zvýšením dávky levothyroxinu. Protože poporodní hladiny TSH jsou

podobné hodnotám před početím, má se ihned po porodu dávka levothyroxinu vrátit na dávku před těhotenstvím. Sérová hladina TSH má být dosažena 6 až 8 týdnů po porodu.

Kojení:

Levothyroxin je vylučován do mateřského mléka; jeho koncentrace při doporučených dávkách však

nezpůsobují hypertyreózu nebo supresi TSH u novorozenců. Levothyroxin lze užívat v období kojení.

Podpůrná léčba k tyreostatikům

Levothyroxin se při hypertyreóze během těhotenství a v období kojení nemá podávat v kombinaci s tyreostatiky. Levothyroxin zvyšuje potřebnou dávku tyreostatik. A protože tyreostatika procházejí přes placentu snáze než levothyroxin, kombinace obou přípravků může způsobit hypotyreózu plodu. K léčbě hypertyreózy během těhotenství se proto mají používat pouze tyreostatika.

Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Protože je však levothyroxin identický s přírodním hormonem štítné žlázy, neočekává se, že má Syntroxine nějaký vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Při správném užívání a klinickém i laboratorním sledováním se nepředpokládají během léčby žádné nežádoucí účinky. V ojedinělých případech není tolerováno příslušné dávkování přípravku a v

některých případech může dojít k předávkování, a to zejména při příliš rychlém zvyšování dávek při zahajování léčby. Objevit se pak mohou typické projevy hypertyreózy, například zrychlený tep,

palpitace, srdeční arytmie, angina pectoris, bolest hlavy, svalová slabost a křeče, zarudnutí, horečka, zvracení, poruchy menstruace, pseudotumor cerebri, třes, vnitřní neklid, nespavost, hyperhidróza, úbytek tělesné hmotnosti a průjem.

V takových případech je denní dávky třeba snížit nebo přípravek na několik dní vysadit. Jakmile nežádoucí účinky ustoupí, v léčbě lze opatrně pokračovat.

V případě hypersenzitivity na jakoukoli složku přípravku se mohou vyskytnout alergické reakce kůže a dýchacího ústrojí.

Nežádoucí účinky (tabulka 1) byly klasifikovány podle jejich četnosti s použitím následující konvence: velmi časté: (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000); není známo: z dostupných údajů nelze určit.

Tabulka 1- Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Hlášení podezření na nežádoucí účinky:

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48 100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Zvýšená hodnota T3 je spolehlivějším indikátorem předávkování než hodnoty T4 nebo fT4.

V případě předávkování se objeví příznaky výrazného nárůstu metabolické aktivity (viz bod 4.8). Podle rozsahu předávkování doporučujeme přípravek vysadit a zajistit vyšetření pacienta.

Příznaky se mohou manifestovat v podobě výrazných beta-adrenergních účinků, například zrychlený tep, úzkostné stavy, agitovanost a hyperkineze. Tyto příznaky lze zmírnit podáním beta-blokátorů. Při požití extrémních dávek může být vhodné zajistit plazmaferézu.

Při předávkování (v sebevražedném úmyslu) pacienti dokázali bez komplikací tolerovat dávky ve výši 10

mg levothyroxinu.

Podle některých zdrojů může při dlouholetém abúzu levothyroxinu docházet k náhlé srdeční smrti.