Léčba středně silné nenádorové bolesti v případech, kdy je pro dosažení dostatečné analgezie nutné podání opioidů.

Přípravek Buprenorfin Stada není vhodný k léčbě akutní bolesti. Přípravek Buprenorfin Stada je určen k léčbě dospělých.

Dávkování

Přípravek Buprenorfin Stada se aplikuje každý 7. den.

Pacienti ve věku 18 let a starší

Jako zahajovací dávka se má použít transdermální náplast s buprenorfinem o síle 5 mikrogramů/h.

Poznámka:

Dávku 5 mikrogramů/h s tímto léčivým přípravkem nelze dosáhnout. Jsou k dispozici jiné léčivé přípravky obsahující buprenorfin v síle 5 mikrogramů/h. Je nutno zvážit předchozí opioidní anamnézu pacienta (viz bod 4.5) i jeho současný celkový a zdravotní stav.

Titrace

Během zahájení léčby buprenorfinem může být zapotřebí podávat pacientům krátkodobě působící doplňková analgetika (viz bod 4.5) podle potřeby až do té doby, než se dosáhne analgetické účinnosti buprenorfinu.

Dávku buprenorfinu je možné zvyšovat dle indikace po 3 dnech, kdy se ustaví maximální účinek podané dávky. Následná zvýšení dávky lze poté titrovat na základě potřeby doplňkových analgetik a pacientovy analgetické odpovědi na transdermální náplast.

Při zvyšování dávky se používaná transdermální náplast nahradí náplastí o vyšší síle, nebo se

k dosažení požadované dávky aplikuje na různá místa kombinace náplastí. Nedoporučuje se aplikovat více než dvě transdermální náplasti ve stejnou dobu; maximální celková dávka buprenorfinu je 40 mikrogramů/hod.

Pacienty je nutno pečlivě a pravidelně sledovat s cílem stanovit optimální dávku a trvání léčby. Buprenorfin se nemá používat ve vyšších dávkách, než je doporučeno.

Přechod z opioidů

Buprenorfin lze používat jako alternativu k léčbě jinými opioidy. Léčba takových pacientů musí začít na nejnižší dostupné síle (transdermální náplast buprenorfinu o síle 5 mikrogramů/h), přičemž během titrace se podle potřeby musí pokračovat v užívání krátkodobě působících doplňkových analgetik (viz bod 4.5).

Délka léčby

Přípravek Buprenorfin Stada se za žádných okolností nesmí podávat déle, než je absolutně nezbytné. Pokud je dlouhodobá léčba buprenorfinem vzhledem k povaze a závažnosti onemocnění nezbytná, pak je nutno provádět pečlivé a pravidelné sledování (v případě potřeby s přestávkami v léčbě), aby se stanovilo, zda a v jakém rozsahu je další léčba nutná.

Cíle léčby a její ukončení

Před zahájením léčby přípravkem Buprenorfin Stada má být s pacientem v souladu s metodickými pokyny pro léčbu bolesti dohodnuta strategie léčby, včetně délky léčby a cílů léčby a plán ukončení léčby. Během léčby má být lékař v častém kontaktu s pacientem, aby mohl vyhodnotit potřebu další léčby, zvážit její ukončení a v případě potřeby upravit dávkování. Pokud pacient již léčbu přípravkem Buprenorfin Stada nepotřebuje, může být prospěšné snižovat dávku postupně, aby se předešlo abstinenčním příznakům. Není-li dosaženo dostatečné kontroly bolesti, má se zvážit možnost hyperalgezie, tolerance a progrese primárního onemocnění (viz bod 4.4).

Po odstranění transdermální náplasti se sérové koncentrace buprenorfinu snižují postupně, tudíž je analgetický účinek po jistou dobu zachován. To je nutno vzít v potaz tehdy, kdy má po léčbě buprenorfinem následovat léčba jinými opioidy. Obecně platí pravidlo, že další opioidy nemají být podávány během 24 hodin po odstranění transdermální náplasti. Dosud jsou k dispozici pouze omezené údaje ohledně zahajovací dávky jiných opioidů podávaných po vysazení transdermální náplasti (viz bod 4.5).

Zvláštní skupiny pacientů

Starší pacienti

Úprava dávkování buprenorfinu u starších pacientů není nutná.

Porucha funkce ledvin

Žádná zvláštní úprava dávkování buprenorfinu u pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná.

Porucha funkce jater

Buprenorfin se metabolizuje v játrech. Intenzita a trvání jeho účinku mohou být u pacientů s poruchou funkce jater ovlivněny. Proto je nutné pacienty s nedostatečnou funkcí jater během léčby buprenorfinem pečlivě sledovat.

U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se buprenorfin může během léčby kumulovat. U takových pacientů je nutno zvážit jinou léčbu a buprenorfin používat opatrně, pokud vůbec.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost buprenorfinu u dětí a dospívajících do18 let nebyla stanovena. Nejsou

k dispozici žádné údaje.

Způsob podání

Transdermální podání.

Náplast se nesmí dělit nebo stříhat na části.

Aplikace náplasti

Přípravek Buprenorfin Stada se má aplikovat na nepodrážděnou, neporušenou kůži vnější části nadloktí, horní části hrudníku, horní části zad nebo na stranu hrudníku, nesmí se však aplikovat na části kůže s velkými jizvami. Buprenorfin se aplikuje na relativně neochlupenou nebo téměř neochlupenou kůži. Pokud takové místo není k dispozici, ochlupení se musí ostříhat nůžkami, nikoli oholit.

Pokud se místo aplikace musí očistit, smí se to udělat pouze čistou vodou. Mýdla, alkohol, oleje, pleťová mléka nebo abrazivní prostředky se nesmějí používat. Kůže musí být před aplikací transdermální náplasti suchá. Transdermální náplast se musí aplikovat ihned po vyjmutí ze zapečetěného sáčku. Transdermální náplast se nesmí použít, pokud je zapečetěný sáček poškozený.

Po odstranění ochranné vrstvy se transdermální náplast musí na místo silně tisknout dlaní po dobu přibližně 30 sekund, aby se zajistilo úplné přilnutí, zvláště kolem okrajů. Pokud se okraje transdermální náplasti začnou odchlipovat, lze je připevnit vhodnou náplastí, aby se zabezpečila aplikace po dobu 7 dní. Transdermální náplast má být aplikována po dobu 7 dní nepřetržitě.

Nová transdermální náplast se nesmí na stejné místo na kůži nalepovat následující 3 až 4 týdny (viz

bod 5.2).

Koupání, sprchování nebo plavání nemá na transdermální náplast vliv. Pokud by došlo k odlepení náplasti, aplikuje se nová a má být nalepena 7 dní.

• hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1

• pacienti závislí na opioidech a při odvykací léčbě závislosti na narkotikách

• stavy, kdy je vážně porušeno dýchací centrum a jeho funkce, nebo k jeho poruše může dojít

• pacienti, kterým jsou podávány inhibitory MAO, nebo kteří je užívali během posledních dvou týdnů (viz bod 4.5)

• pacienti trpící myasthenia gravis

• pacienti v deliriu tremens

Buprenorfin se musí používat zvláště opatrně u pacientů s akutní intoxikací alkoholem, poraněním hlavy, v šoku, se sníženou úrovní vědomí nejasného původu, intrakraniálními lézemi nebo se zvýšeným nitrolebním tlakem, anebo u pacientů s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.2).

U pacientů s křečovými stavy v anamnéze může buprenorfin snižovat práh pro vznik záchvatů.

Riziko plynoucí ze současného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky: Současné užívání přípravku Buprenorfin Stada a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Buprenorfin Stada současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

S buprenorfinem je spojována výrazná respirační deprese, zejména při intravenózním podání. Došlo k řadě úmrtí z předávkování, kdy drogově závislí zneužívali buprenorfin intravenózně, obvykle současně s benzodiazepiny. Dále byla hlášena úmrtí z předávkování v důsledku požívání alkoholu a benzodiazepinů v kombinaci s buprenorfinem.

Vzhledem k tomu, že inhibitory CYP3A4 mohou zvyšovat koncentraci buprenorfinu (viz bod 4.5), má být dávka buprenorfinu u pacientů léčených inhibitory CYP3A4 pečlivě titrována, protože u těchto pacientů může stačit snížená dávka buprenorfinu.

Buprenorfin se nedoporučuje k analgezii v období těsně po operačním zákroku nebo v jiných situacích vyznačujících se úzkým terapeutickým indexem nebo rychle se měnícími požadavky na analgezii.

Kontrolované studie u lidí a zvířat naznačují, že buprenorfin má nižší potenciál k vyvolání závislosti, než čistí opioidní agonisté. U lidí byly u buprenorfinu pozorovány omezené euforigenní účinky. To může vést k určitému zneužívání přípravku, a tak je potřebná opatrnost při jeho předepisování pacientům s anamnézou nebo s podezřením na zneužívání léků nebo alkoholu nebo s vážným mentálním onemocněním.

Chronické užívání buprenorfinu může vést k rozvoji fyzické závislosti. Abstinenční příznaky (abstinenční syndrom), pokud se objeví, jsou obecně mírné, začínají po 2 dnech a mohou trvat až 2 týdny. Abstinenční příznaky zahrnují agitovanost, úzkost, nervozitu, nespavost, hyperkinezi, třes

a gastrointestinální poruchy.

Pacienti s horečkou nebo vystavení vnějšímu teplu

Pacienty je nutno poučit, aby během nošení transdermální náplasti nevystavovali místo aplikace působení vnějších zdrojů tepla, jako jsou vyhřívané podložky, elektrické dečky, ohřívací lampy, sauna, horké lázně a vodní postele s ohřívanou vodou atd., protože by mohlo dojít ke zvýšené absorpci buprenorfinu. Při ošetřování pacientů s horečkou je nutno mít na paměti, že horečka rovněž může zvyšovat absorpci, což může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím buprenorfinu a tím ke zvýšenému riziku opioidních reakcí.

Sportovci musí mít na paměti, že používání tohoto léčivého přípravku může být příčinou pozitivních výsledků sportovních dopingových testů. Užívání přípravku Buprenorfin Stada jako dopingu může představovat zdravotní riziko.

Serotoninový syndrom

Souběžné podávání přípravku Buprenorfin Stada a dalších serotonergních látek, např. inhibitorů MAO, selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklických antidepresiv, může vést k serotoninovému syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.5).

Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními látkami klinicky opodstatněná, doporučuje se pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a zvýšení dávky.

Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální symptomy.

V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti symptomů zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Poruchy dýchání spojené se spánkem

Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání spojené se spánkem včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a hypoxemie spojené se spánkem. Používání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. Je třeba zvážit snížení celkové dávky opioidů u pacientů, u nichž se projevuje CSA.

Tolerance a porucha z užívání opioidů (zneužívání a závislost)

Při opakovaném podávání opioidů, jako je přípravek Buprenorfin Stada, se může vyvinout tolerance, fyzická a psychická závislost a porucha z užívání opioidů (opioid use disorder, OUD). Opakované používání přípravku Buprenorfin Stada může vést k poruše z užívání opioidů. Vyšší dávka a delší doba léčby opioidy může zvýšit riziko vzniku OUD. Zneužívání nebo úmyslné nesprávné používání přípravku Buprenorfin Stada může způsobit předávkování a/nebo úmrtí. U pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) zahrnující poruchy ze zneužívání návykové látky (včetně onemocnění z užívání alkoholu), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s jinými poruchami duševního zdraví v osobní anamnéze (např. deprese, úzkost a porucha osobnosti) je zvýšené riziko vývoje OUD.

Před zahájením léčby přípravkem Buprenorfin Stada během léčby je třeba se s pacientem dohodnout na cílech léčby a plánu ukončení léčby (viz bod 4.2). Před léčbou a v jejím průběhu má být pacient rovněž informován o rizicích a známkách OUD. Pokud se tyto známky objeví, pacienti mají být poučeni, že se musí obrátit na svého lékaře.

U pacientů bude třeba sledovat náznaky chování s cílem získat léčivý přípravek (např. předčasné žádosti o opakované předepsání). To zahrnuje i kontrolu současně užívaných opioidů a psychoaktivních léčiv (jako jsou benzodiazepiny). U pacientů se známkami a příznaky OUD je třeba zvážit konzultaci s odborníkem na závislosti.

Buprenorfin se nesmí používat současně s inhibitory MAO a u pacientů, kteří inhibitory MAO dostávali v předchozích dvou týdnech (viz bod 4.3).

Vliv jiných léčivých látek na farmakokinetiku buprenorfinu

Buprenorfin se primárně metabolizuje glukuronidací a menší měrou (okolo 30 %) prostřednictvím CYP3A4. Současná léčba inhibitory CYP3A4 může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím se zesílenou účinností buprenorfinu.

Studie lékové interakce s inhibitorem CYP3A4 ketokonazolem neprokázala klinicky relevantní zvýšení středních hodnot maximální (Cmax) nebo celkové (AUC) expozice buprenorfinu při použití buprenorfinu s ketokonazolem v porovnání s použitím buprenorfinu samotného.

Interakce mezi buprenorfinem a induktory enzymu CYP3A4 nebyly studovány.

Současné podávání buprenorfinu a enzymových induktorů (např. fenobarbitalu, karbamazepinu, fenytoinu a rifampicinu) by mohlo vést ke zvýšení clearance, což by se projevilo snížením účinnosti.

Omezení průtoku krve játry navozené některými celkovými anestetiky (např. halotanem) a dalšími léčivými přípravky může vést ke snížené rychlosti eliminace buprenorfinu v játrech.

Farmakodynamické interakce

Buprenorfin se musí používat s opatrností v kombinaci:

- serotonergními léčivými látkami, např. inhibitory MAO, selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklickými antidepresivy, neboť dochází ke zvýšení rizika serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.4).

- s dalšími látkami tlumícími centrální nervový systém: další deriváty opioidů (analgetika a antitusika obsahující např. morfin, dextropropoxyfen, kodein, dextrometorfan nebo noskapin). Některá antidepresiva, sedativní antagonisté receptoru H1, alkohol, anxiolytika, neuroleptika, klonidin a příbuzné látky. Tyto kombinace zesilují aktivitu tlumící CNS.

Sedativa, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky:

Současné užívání opioidů spolu se sedativy, jako jsou benzodiazepiny, gabapentinoidy (gabapentin a pregabalin) nebo jim podobné látky, může vést ke zvýšené sedaci, respirační depresi, hypotenzi, kómatu nebo úmrtí v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).

Současné podávání buprenorfinu s anticholinergiky nebo s přípravky s anticholinergní aktivitou (např. tricyklická antidepresiva, antihistaminika, antipsychotika, myorelaxancia, antiparkinsonika) může vést ke zvýšení nežádoucích anticholinergních účinků.

V typických analgetických dávkách je buprenorfin popisován jako čistý agonista na mí receptorech. V klinických studiích s buprenorfinem byly subjekty léčené opioidy, které jsou plnými agonisty na mí receptorech (až do 90 mg perorálního morfinu nebo ekvivalentů perorálního morfinu za den), převedeny na buprenorfin. Během přechodu z původního opioidu na buprenorfin nebyl hlášen žádný abstinenční syndrom ani abstinenční příznaky z vysazení opioidů (viz bod 4.4).

Těhotenství

O používání buprenorfinu u těhotných žen nejsou k dispozici žádné údaje nebo jsou údaje omezené. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro lidi není známo. Ke konci těhotenství mohou vysoké dávky buprenorfinu u novorozence vyvolat respirační depresi, a to i po krátké době podávání. Dlouhodobé podávání buprenorfinu může vyvolat syndrom z vysazení léku u novorozenců. Proto se buprenorfin nemá používat během těhotenství a u žen, které mohou otěhotnět a nepoužívají účinnou antikoncepci.

Kojení

Buprenorfin se vylučuje do lidského mléka. Studie na potkanech prokázaly, že buprenorfin může inhibovat laktaci. Dostupné farmakodynamické/toxikologické údaje získané na zvířatech prokázaly vylučování buprenorfinu do mléka (viz bod 5.3). Proto je nutno se používání buprenorfinu během kojení vyhýbat.

Fertilita

Žádné údaje o vlivu buprenorfinu na fertilitu nejsou k dispozici. Ve studii fertility a časného embryonálního vývoje nebyl u samců ani samic potkanů pozorován žádný vliv na reprodukční parametry (viz bod 5.3).

Buprenorfin má výrazný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. I když se používá podle pokynů, může ovlivnit pacientovy reakce do takové míry, že naruší schopnost bezpečně řídit a obsluhovat

stroje. To platí zejména na začátku léčby, a pokud se podává spolu s jinými centrálně působícími látkami včetně alkoholu, trankvilizérů, sedativ a hypnotik. Lékař musí dát individuální doporučení. Při používání stabilní dávky není obecné omezení nezbytné.

Pacienti, kteří jsou takto ovlivněni a zaznamenají nežádoucí účinky (např. závratě, ospalost, rozmazané vidění) během zahajování léčby nebo při titrování na vyšší dávku, nesmějí řídit nebo obsluhovat stroje alespoň 24 hodin po odstranění transdermální náplasti.

Závažné nežádoucí účinky, které mohou být spojeny s léčbou buprenorfinem v klinické praxi, jsou podobné závažným nežádoucím účinkům, které se pozorují u ostatních opioidních analgetik, včetně respirační deprese (zvláště při použití spolu s dalšími látkami tlumícími CNS) a hypotenze (viz bod 4.4).

Vyskytly se následující nežádoucí účinky:

velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000

až < 1/1 000), velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

* V některých případech se objevily pozdní alergické reakce s výraznými známkami zánětu.

V takovém případě je nutno léčbu buprenorfinem ukončit.

Léková závislost

Opakované používání přípravku Buprenorfin Stada může vést k lékové závislosti, a to i v terapeutických dávkách. Riziko vzniku lékové závislosti se může lišit v závislosti na individuálních rizikových faktorech pacienta, dávkování a délce léčby opioidy (viz bod 4.4).

Riziko fyzické závislosti je u buprenorfinu nízké. Po vysazení buprenorfinu jsou abstinenční příznaky nepravděpodobné. Může tomu tak být v důsledku velmi pomalé disociace buprenorfinu z opioidních receptorů a kvůli postupnému snižování plazmatických koncentrací buprenorfinu (obvykle po dobu 30 hodin po odstranění poslední náplasti). Po dlouhodobém používání buprenorfinu však nelze abstinenční příznaky podobné příznakům po vysazení opioidů zcela vyloučit. Tyto příznaky zahrnují agitovanost, úzkost, nervozitu, nespavost, hyperkinezi, třes a gastrointestinální poruchy.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky

Lze očekávat symptomy podobné symptomům po jiných centrálně působících analgetikách. Zahrnují respirační depresi, sedaci, ospalost, nauzeu, zvracení, kardiovaskulární kolaps a výraznou miózu.

Léčba

Všechny transdermální náplasti je nutno z pacientovy kůže odstranit.

Je nutno zajistit a udržovat průchodnost dýchacích cest, podle potřeby zavést asistovanou nebo řízenou respiraci a udržovat odpovídající tělesnou teplotu a rovnováhu tekutin. Podle potřeby se má podávat kyslík, intravenózní tekutiny, vazopresorické látky a zavést další podpůrná opatření.

Účinky buprenorfinu může zvrátit specifický opioidní antagonista, jako je naloxon, ačkoliv naloxon může být v tomto směru méně účinný, než ostatní μ-opioidní agonisté. Léčba kontinuálně podávaným intravenózním naloxonem se má zahájit na obvyklých dávkách, mohou však být nutné i vysoké dávky.