ALKINDI 2MG Granule v tobolce k otevření

Substituční léčba adrenální insuficience u kojenců, dětí a dospívajících (od narození do méně než

18 let).

Dávkování

Dávka musí být individualizována podle odpovědi jednotlivých pacientů. Má být použita nejnižší možná dávka.

Klinickou odpověď je třeba monitorovat a pacienti mají být pečlivě sledováni s ohledem na známky, které by mohly vyžadovat úpravu dávky, včetně změn klinického stavu v důsledku remisí nebo exacerbací onemocnění, individuální odpovědi na léčivý přípravek a účinku stresu (např. operace, infekce, trauma). V období stresu může být nutné dočasně zvýšit dávku.

Substituční léčba u primární a sekundární adrenální insuficience

Přípravek Alkindi se používá v rámci substituční léčby a podává se perorálně ve formě granulí podle klinické praxe v dávce, která se titruje na základě individuální klinické odpovědi.

Doporučené dávky hydrokortizonu v rámci substituční léčby jsou 8–10 mg/m²/den u pacientů se samotnou adrenální insuficiencí a 10–15 mg/m²/den u pacientů s vrozenou adrenální hyperplazií (CAH), a to obvykle ve třech nebo čtyřech rozdělených dávkách.

U pacientů se zbývající tvorbou endogenního kortizolu může postačovat nižší dávka.

V situacích, kdy je tělo vystaveno nadměrnému tělesnému a/nebo duševnímu stresu, mohou pacienti potřebovat zvýšenou dávku, zejména v odpoledních nebo večerních hodinách.

Před operací, během závažného traumatu nebo nemoci u pacientů se známou adrenální insuficiencí nebo nejistou adrenální rezervou

Pokud pacient užívá kortikosteroidy nebo užíval kortikosteroidy v minulosti, musí o tom být anesteziologové před operací informováni.

V méně závažných situacích, kdy se nevyžaduje parenterální podávání hydrokortizonu, například

v případě infekcí nízkého stupně, středně závažné horečky jakékoli etiologie a stresové situace, jako jsou drobné operace, je nutné zohlednit riziko rozvoje akutní adrenální insuficience a běžná perorální denní substituční dávka má být dočasně zvýšena. Celková denní dávka přípravku Alkindi má být navýšena zdvojnásobením nebo ztrojnásobením obvyklé dávky. Jakmile interkurentní onemocnění pomine, pacienti se mohou vrátit k běžné substituční dávce přípravku Alkindi.

V závažných situacích je nutné dávku zvýšit okamžitě a perorální podání hydrokortizonu musí být nahrazeno parenterální léčbou. Během přechodných onemocnění, jako jsou závažné infekce, zejména gastroenteritida spojená se zvracením a/nebo průjmem, vysoká horečka jakékoli etiologie nebo nadměrný fyzický stres, jako jsou například závažné nehody a operace v celkové anestezií, je parenterální podávání hydrokortizonu nezbytné. Pokud je vyžadováno parenterální podání hydrokortizonu, má být pacient léčen v zařízení s vybavením na resuscitaci pro případ rozvoje adrenální krize.

Přechod z běžné perorální terapie glukokortikoidy na přípravek Alkindi

Při přechodu pacientů z běžné perorální substituční léčby hydrokortizonem, drceným nebo smíseným, na přípravek Alkindi může být podána stejná celková denní dávka. Přípravek Alkindi je terapeuticky ekvivalentní s běžnými perorálními formami hydrokortizonu. Když se pacient převádí z jiných perorálních forem hydrokortizonu na přípravek Alkindi, může případná nepřesnost dávkování jiných perorálních forem hydrokortizonu vést k relativnímu poklesu expozice hydrokortizonu při stejné nominální dávce, což má za následek příznaky adrenální insuficience nebo krize (viz bod 4.4).

Vynechaná nebo neúplná dávka

Pokud dojde k vynechání celé dávky přípravku Alkindi, má se tato dávka podat co nejdříve a další dávka se má podat v obvyklou dobu, i když to bude znamenat, že dítě dostane dvě dávky ve stejnou dobu.

Pacienti a/nebo osoby pečující o pacienta mají být poučeni, aby kontaktovali poskytovatele zdravotní péče, pokud dojde k regurgitaci, vyzvracení nebo vyplivnutí většiny podané dávky granulí, protože může být nutné dávku opakovat, aby se zabránilo adrenální insuficienci.

Způsob podání

Granule se podávají perorálně a nesmí se žvýkat. Tobolka samotná se nesmí polykat, ale opatrně se otevírá následujícím způsobem:

• Tobolka se drží tak, aby vyznačená léková síla byla nahoře, a poklepem se zajistí, aby se všechny granule sklepaly do spodní poloviny tobolky.

• Spodní část tobolky se jemně stlačí.

• Horní část tobolky se odšroubuje.

• Granule se nasypou buď přímo dítěti na jazyk, nebo na lžičku a na ní se podají dítěti do úst.

  U dětí, které mohou přijímat kašovitou stravu, lze granule nasypat na lžičku kašovité stravy (např. jogurtu nebo ovocného pyré), která je chladná nebo má pokojovou teplotu, a ihned podat.

• Bez ohledu na použitou metodu je třeba na tobolku poklepat, aby se vysypaly skutečně všechny

granule.

Bezprostředně po podání přípravku má být podán nápoj, jako je voda, mléko, mateřské mléko nebo kojenecká mléčná výživa, aby se zajistilo, že byly spolknuty skutečně všechny granule.

Pokud se granule podávají na lžičce kašovité stravy, mají být podány okamžitě (do 5 minut), nikoli odloženy pro budoucí použití.

Granule se nesmí nasypat do tekutiny, protože by mohlo dojít k tomu, že nebude podána celá dávka

a vyprchá chuť granulí, která má zakrýt hořkou chuť hydrokortizonu.

Přípravek nepodávejte nasogastrickou sondou, protože hrozí riziko ucpání nasogastrické sondy (viz bod 4.4).

Podrobné piktogramy týkající se toho, jak granule podávat, jsou součástí příbalové informace.

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Pacienti s dysfagií nebo předčasně narozené dětí, u nichž nelze zajistit příjem stravy ústy.

Adrenální krize

Pokud dítě zvrací nebo dojde k akutnímu zhoršení jeho stavu, je nutné neprodleně podat parenterální hydrokortizon. Pečující osoby mají být vyškoleny v podávání této léčby v případě nouze.

Náhlé přerušení léčby hydrokortizonem může způsobit adrenální krizi a úmrtí. Sekundární adrenokortikální insuficience vyvolaná léčivým přípravkem může být důsledkem příliš rychlého vysazení kortikosteroidů a lze ji minimalizovat postupným snižováním dávky. Tento typ relativní nedostatečnosti může přetrvávat měsíce po ukončení léčby, proto by se v každé stresové situaci, ke které dojde v tomto období, měla léčba kortikosteroidy obnovit.

Při přechodu z běžných perorálních forem hydrokortizonu, drceného nebo smíseného, na přípravek Alkindi může dojít k adrenální krizi. Během prvního týdne po přechodu se doporučuje pečlivé monitorování pacientů. Zdravotničtí pracovníci mají informovat pečující osoby a pacienty, že je třeba podat dávky přípravku Alkindi navíc, pokud jsou zaznamenány příznaky adrenální insuficience. Je-li to nutné, je třeba zvážit zvýšení celkové denní dávky přípravku Alkindi a ihned vyhledat lékařskou pomoc.

Imunizace

Substituční léčba kortikosteroidy u jedinců s adrenální insuficiencí nevyvolává imunosupresi, a proto není kontraindikací pro podávání živých vakcín.

Infekce

Výskyt infekce nemá být v souvislosti se substituční dávkou hydrokortizonu pravděpodobnější, ale všechny infekce mají být léčeny jako závažné a dávkování steroidů v případě stresu má být zahájeno časně (viz bod 4.2). Pacienti s adrenální insuficiencí jsou během infekce ohroženi život ohrožující adrenální krizí, takže klinické podezření na infekci má být vysoké a posudek specialisty má být vyžádán včas.

Nežádoucí účinky substituční léčby kortikosteroidy

Většina nežádoucích účinků kortikosteroidů závisí na dávce a délce trvání expozice. Nežádoucí účinky jsou proto méně pravděpodobné při užívání kortikosteroidů v rámci substituční léčby.

Kortikosteroidy mohou způsobit zpomalení růstu v kojeneckém věku, dětství a dospívání, které může být nevratné. Léčba má být omezena na minimální dávku potřebnou k dosažení požadované klinické odpovědi, a pokud je možné snížit dávku, má být snížení postupné. Nadměrný přírůstek tělesné hmotnosti spolu se sníženou rychlostí růstu nebo jinými příznaky nebo známkami Cushingova syndromu naznačují nadměrnou substituci glukokortikoidy. Kojenci vyžadují častá vyšetření, přičemž mají být vyšetřeni minimálně každé tři až čtyři měsíce, aby bylo možné posoudit jejich růst, krevní tlak a celkový stav.

U dětí může být při použití vyšších dávek substitučních steroidů narušena kostní minerální denzita. Podle odpovědi jednotlivých pacientů má být použita nejnižší vhodná dávka steroidu.

Pacienti a/nebo pečující osoby mají být upozorněni na možné závažné psychiatrické nežádoucí účinky. U dospělých pacientů na substitučních dávkách hydrokortizonu byla pozorována euforie, mánie, psychóza s halucinacemi a delirium (viz bod 4.8). Příznaky se typicky objevují během několika dní či týdnů po zahájení léčby. Rizika mohou být vyšší při vysokých dávkách / systémové expozici (viz také bod 4.5), i když dávky neumožňují předpovědět rozvoj, typ, závažnost nebo trvání reakcí. Většina reakcí ustoupí buď po snížení dávky, nebo vysazení léčivého přípravku, může však být nutná specifická léčba. Pacientům / pečujícím osobám je třeba doporučit, aby v případě výskytu znepokojujících psychologických příznaků, zejména je-li podezření na depresivní náladu nebo sebevražedné myšlenky, vyhledali lékařskou pomoc. Pacienti / pečující osoby také mají dávat pozor

na možné psychiatrické poruchy, které se mohou objevit během snižování dávky / vysazení systémových steroidů nebo bezprostředně poté, ačkoli takové reakce nebývají hlášeny často. Vzácně se u pacientů užívajících kortikosteroidy vyskytly případy anafylaktoidních reakcí, zvláště pokud má pacient v anamnéze alergie na určité léčivé přípravky.

Porucha zraku

U systémového i místního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se

u pacienta objeví příznaky, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie, které byly hlášeny po systémovém i místním použití kortikosteroidů.

Exkrece granulí

Někdy může být pozorována přítomnost granulí ve stolici, protože střed granulí se ve střevě poté, co uvolnil léčivou látku, nevstřebává. To neznamená, že by léčivý přípravek byl neúčinný, a pacient následně nemá užít další dávku.

Podávání nasogastrickou sondou

Granule přípravku Alkindi nejsou vhodné pro podání nasogastrickou sondou, protože by mohly způsobit ucpání sondy.

Hydrokortizon je metabolizován cytochromem P450 3A4 (CYP3A4). Souběžné podávání léčivých přípravků, které jsou inhibitory nebo induktory CYP3A4, může proto vést k nežádoucím změnám sérových koncentrací přípravku Alkindi s rizikem nežádoucích účinků, zejména adrenální krize.

Pokud se používají tyto léčivé přípravky, je třeba počítat s nutností úpravy dávky a pacienti mají být

pečlivě sledováni.

Mezi léčivé přípravky indukující CYP3A4, které vyžadují potenciální zvýšení dávky přípravku Alkindi, patří mimo jiné:

• antikonvulziva: fenytoin, karbamazepin a oxkarbazepin,

• antibiotika: rifampicin a rifabutin,

• barbituráty včetně fenobarbitalu a primidonu,

• antiretrovirotika: efavirenz a nevirapin.

  Mezi léčivé přípravky / látky inhibující CYP3A4, které vyžadují potenciální zvýšení dávky přípravku Alkindi, patří mimo jiné:

• antimykotika: itrakonazol, posakonazol, vorikonazol,

• antibiotika: erythromycin a klarithromycin,

• antiretrovirotika: ritonavir,

• grapefruitový džus,

• lékořice.

Těhotenství

Hydrokortizon k substituční léčbě lze užívat během těhotenství. Hydrokortizon je metabolizován především placentárním 11βHSD2 na inaktivní kortizon, což snižuje expozici plodu. Nic nenasvědčuje tomu, že by byla substituční léčba hydrokortizonem u těhotných žen spojena s nežádoucími následky pro plod.

Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu kortikosteroidů (viz bod 5.3). Kojení

Hydrokotrizon k substituční léčbě lze používat během kojení. Hydrokortizon se vylučuje do mateřského mléka. Je však nepravděpodobné, že by dávky hydrokortizonu použité při substituční léčbě měly na dítě jakýkoli klinicky významný dopad.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje o možných účincích přípravku Alkindi na fertilitu.

Přípravek Alkindi nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost vykonávat náročnější činnosti (např. jezdit na kole) nebo obsluhovat stroje.

Souhrn bezpečnostního profilu

Přípravkem Alkindi bylo léčeno celkem 30 zdravých (ale suprimovaných dexametazonem) dospělých mužů ve dvou studiích fáze 1 a 24 pediatrických pacientů s adrenální insuficiencí ve dvou studiích fáze 3. V žádné ze studií nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky ani žádné epizody adrenální krize.

V klinické praxi byla většina nežádoucích účinků mírná a odezněla spontánně, ale v době přechodu z jiných přípravků obsahujících hydrokortizon byla pozorována adrenální krize, a proto se v době přechodu z jiné léčby doporučuje pacienty sledovat (viz bod 4.4).

Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Ve vědecké literatuře byly u dospělých pacientů hlášeny v souvislosti s jinými léčivými přípravky obsahujícími hydrokortizon, které byly podávány jako substituční léčba adrenální insuficience, následující nežádoucí účinky s frekvencí není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Tabulka 1 – Nežádoucí účinky

Popis vybraných nežádoucích účinků

Při převádění pacienta z jiných perorálních přípravků obsahujících hydrokortizon na přípravek Alkindi může nepřesnost dávkování, k níž může dojít u jiných perorálních přípravků obsahujících hydrokortizon, vést při stejné nominální dávce k relativnímu poklesu expozice hydrokortizonu, což může vést ke vzniku příznaků adrenální insuficience, jako je únava, nadměrná spavost, podvýživa nebo adrenální krize (viz bod 4.4).

Bylo zjištěno, že historické kohorty dospělých léčených od dětství pro CAH mají sníženou kostní minerální denzitu, zvýšený výskyt zlomenin a zpomalení růstu (viz bod 4.4) – není jasné, zda se tato skutečnost týká léčby hydrokortizonem za použití současných substitučních režimů.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Dodatku V.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v

Hlášení akutní toxicity a/nebo úmrtí po předávkování hydrokortizonem jsou vzácná. Není k dispozici žádné antidotum. Léčba reakcí způsobených chronickou otravou není pravděpodobně indikována, pokud pacient nemá onemocněním, kvůli kterému by byl neobvykle náchylný k nežádoucím účinkům hydrokortizonu. V takovém případě je nutné podle potřeby zahájit symptomatickou léčbu.

Biologický poločas hydrokortizonu je přibližně 100 minut.