NAKOM MITE 100MG/25MG Tableta

Přípravky Nakom a Nakom mite jsou určeny k léčbě Parkinsonovy choroby a parkinsonského syndromu.

Jsou určeny ke zmírňování mnoha symptomů parkinsonismu, zejména rigidity a bradykineze. Jsou též určeny ke zvládání třesu, dysfagie, slinění a posturální nestability, které Parkinsonovu chorobu a parkinsonský syndrom doprovázejí.

Optimální denní dávka přípravku Nakom i přípravku Nakom mite musí být u každého

pacienta stanovena pečlivou titrací. Tablety jsou k dispozici s poměrem karbidopy k levodopě 1 : 4 (přípravek Nakom mite) a 1 : 10 (přípravek Nakom). Tablety s těmito

dvěma poměry mohou být podávány samostatně nebo kombinovány podle potřeby k dosažení optimální dávky.

Tablety přípravku Nakom i Nakom mite lze rozdělit minimálním tlakem na dvě stejné dávky.

Obecné pokyny

Dávky musí být titrovány podle individuální potřeby pacienta, což může vyžadovat jak úpravu individuální dávky, tak frekvence podávání.

Studie ukazují, že periferní dopadekarboxyláza je saturována karbidopou při dávce přibližně 70 až 100 mg denně. U pacientů užívajících nižší množství karbidopy je větší pravděpodobnost výskytu nauzey a zvracení.

Během podávání přípravku Nakom i Nakom mite lze v podávání standardních antiparkinsonik, kromě levodopy samotné, pokračovat, i když jejich dávkování může vyžadovat úpravu.

Obvyklá zahajovací dávka

Dávkování se nejlépe zahajuje jednou tabletou přípravku Nakom mite třikrát denně. Toto dávkové schéma poskytuje 75 mg karbidopy za den. Dávkování lze zvyšovat o jednu tabletu denně každý den nebo obden, podle potřeby, dokud se nedosáhne dávkového ekvivalentu osmi tablet přípravku Nakom mite.

U pacientů začínajících na přípravku Nakom je zahajovací dávkou polovina tablety jednou nebo dvakrát denně. Tato dávka však nemusí poskytnout optimální množství karbidopy, které mnozí z pacientů potřebují. Pokud je to potřeba, přidávejte 1/2 tablety každý den nebo obden, dokud se nedosáhne optimální odpovědi.

Odpověď byla pozorována během jednoho dne a někdy i po jedné dávce. Plně účinných dávek se obvykle dosáhne během sedmi dní v porovnání s týdny nebo měsíci u levodopy samotné.

Převedení pacientů z levodopy

Protože jak terapeutické odpovědi, tak nežádoucí účinky se u obou přípravků objevují rychleji než při podávání levodopy samotné, pacienti musí být během období upravování dávek pečlivě sledováni. U mimovolních pohybů specificky platí, že se objeví u obou přípravků rychleji než u levodopy. Výskyt mimovolních pohybů může vyžadovat snížení dávky. Blefarospasmus může být u některých pacientů užitečným časným projevem nadměrných dávek.

Levodopu je nutno vysadit nejméně 12 hodin před zahájením podávání přípravku Nakom i Nakom mite (24 hodin u přípravků obsahujících levodopu s pomalým uvolňováním). Musí být zvolena taková denní dávka přípravku Nakom nebo Nakom mite, která poskytne přibližně 20 % předchozí denní dávky levodopy.

Pacienti užívající méně než 1500 mg levodopy denně musí zahájit jednou tabletou přípravku Nakom mite třikrát nebo čtyřikrát denně. Navržená zahajovací dávka u většiny pacientů užívajících více než 1500 mg levodopy je jedna tableta přípravku Nakom třikrát nebo čtyřikrát denně.

Udržovací dávkování

Léčba musí být individualizována a upravena podle požadované terapeutické odpovědi. K optimální inhibici extracerebrální dekarboxylace levodopy je nutno podávat alespoň 70 až 100 mg karbidopy za den.

Pokud je potřebné větší množství levodopy, přípravek Nakom mite musí být nahrazen přípravkem Nakom. Je-li to nezbytné, dávkování přípravku Nakom může být zvyšováno o polovinu nebo jednu tabletu denně nebo obden na maximum osmi tablet za den. Zkušenosti s celkovými denními dávkami karbidopy vyššími než 200 mg jsou omezené.

Maximální doporučená dávka

Osm tablet přípravku Nakom za den (200 mg karbidopy a 2 g levodopy). To je přibližně 3 mg/kg karbidopy a 30 mg/kg levodopy u pacienta s tělesnou hmotností 70 kg.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost kombinace levodopa/karbidopa u dětí nebyla stanovena, a proto se její užívání u pacientů mladších 18 let nedoporučuje.

Starší pacienti

U starších pacientů není vyžadována žádná úprava dávky.

Porucha funkce jater

Přípravek Nakom i Nakom mite má být podáván s opatrností pacientům s poruchou funkce jater. Dávku je nutné titrovat individuálně (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

Přípravek Nakom i Nakom mite má být podáván s opatrností pacientům s poruchou funkce ledvin. Dávku je nutné titrovat individuálně (viz bod 4.4).

Způsob podání

Perorální podání

• Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Současné podávání selektivních inhibitorů MAO-A a MAO-B (viz bod 4.5).

• Glaukom s uzavřeným úhlem

• U pacientů s podezřelými nediagnostikovanými kožními lézemi nebo s melanomem v anamnéze (možná aktivace maligního melanomu).

Kombinace levodopa/karbidopa se nedoporučuje k léčbě extrapyramidových reakcí navozených léky.

Kombinace levodopa/karbidopa se může podávat pacientům, kteří již dostávají levodopu samotnou; podávání levodopy samotné však musí být ukončeno alespoň 12

hodin před zahájením podávání kombinace levodopa/karbidopa. Náhrada kombinací levodopa/karbidopa se musí provést v dávce, která poskytne přibližně 20 procent předchozí dávky levodopy (viz bod 4.2).

U pacientů již léčených levodopou samotnou se mohou vyskytnout dyskineze, protože karbidopa umožní, aby se do mozku dostalo více levodopy, a tedy aby se vytvořilo více dopaminu. Výskyt dyskinezí může vyžadovat snížení dávky.

Mimovolní pohyby a duševní poruchy

Podobně jako je tomu u levodopy, i kombinace levodopa/karbidopa může způsobit mimovolní pohyby a duševní poruchy. Má se za to, že tyto reakce jsou důsledkem zvýšení hladin dopaminu v mozku po podání levodopy, přičemž užití kombinace levodopa/karbidopa může způsobit návrat onemocnění. Může být potřebné snížit dávku.

Všichni pacienti musí být pečlivě sledováni s ohledem na vznik deprese a doprovodných sebevražedných sklonů.

Pacienti s prodělanými nebo akutními psychózami musejí být léčeni s opatrností.

Opatrnosti je třeba při současném podávání psychoaktivních léčiv a kombinace levodopa/karbidopa (viz bod 4.5).

Kardiovaskulární a plicní choroba

Kombinace levodopa/karbidopa se musí podávat s opatrností pacientům s těžkou kardiovaskulární nebo plicní chorobou a bronchiálním astmatem.

Infarkt myokardu a srdeční arytmie

Podobně jako je tomu u levodopy, při podávání kombinace levodopa/karbidopa je potřeba postupovat opatrně u pacientů s infarktem myokardu v anamnéze, kteří mají reziduální síňové, nodální nebo komorové arytmie. U těchto pacientů je nutno monitorovat srdeční funkce zvláště během období zahajovacího dávkování a titrace.

Renální, hepatální, endokrinní onemocnění, vředová choroba, křeče

Kombinace levodopa/karbidopa se musí podávat s opatrností pacientům s chorobou ledvin nebo jater nebo s endokrinní chorobou nebo s peptickým vředem v anamnéze (kvůli možnosti krvácení v horní části trávicího traktu) nebo pacientům s anamnézou křečí.

Glaukom

Pacienti s chronickým glaukomem s otevřeným úhlem mohou být kombinací levodopa/karbidopa léčeni s opatrností za předpokladu, že je nitrooční tlak dobře zvládán a že je pacient během léčby pečlivě monitorován s ohledem na změny nitroočního tlaku.

Neuroleptický maligní syndrom

Při náhlém vysazení antiparkinsonik byl hlášen komplex symptomů připomínajících neuroleptický maligní syndrom včetně svalové ztuhlosti, zvýšené tělesné teploty, duševních poruch a zvýšených hladin kreatinfosfokinázy v séru. Pacienti by tudíž měli být při náhlém snížení dávek kombinace levodopa/karbidopa nebo při jejím vysazení pečlivě sledováni, zejména pokud dostávají neuroleptika.

Somnolence a náhlý spánek

Levodopa je spojována s výskytem somnolence a epizodami náhlého nástupu spánku. Velmi vzácně byl hlášen náhlý nástup spánku během denních aktivit, v některých případech bez předcházejících varovných příznaků. Pacienti musí být na toto riziko upozorněni a poučeni o tom, aby během léčby levodopou při řízení a při obsluze strojů prováděli cvičení posilující pozornost. Pacienti, kteří již mají zkušenosti se somnolencí a/nebo s epizodou náhlého nástupu spánku, se musí zdržet řízení motorových vozidel a obsluhy strojů. Kromě toho by měla být zvážena redukce dávkování nebo ukončení terapie.

Laboratorní testy

Podobně jako je tomu u levodopy, jsou během dlouhodobější léčby doporučena pravidelná hodnocení jaterních, krvetvorných, kardiovaskulárních a renálních funkcí.

Jestliže je potřeba celková anestézie, lze v léčbě kombinací levodopa/karbidopa pokračovat, pokud je pacientovi povolen příjem tekutin a léků ústy. Jestliže je léčba dočasně přerušena, je možné podávat obvyklou denní dávku, jakmile je pacient schopen užívat perorální léky.

Dopaminový dysregulační syndrom

Dopaminový dysregulační syndrom (DDS) je návyková porucha, která u některých pacientů léčených kombinací karbidopa/levodopa vede k nadměrnému užívání přípravku. Před zahájením léčby mají být pacienti a jejich ošetřovatelé upozorněni na potenciální riziko vzniku DDS (viz také bod 4.8).

Impulzivní poruchy (Impulse control disorder, ICD)

Pacienti mají být pravidelně monitorováni z důvodu možnosti rozvoje impulzivních poruch. Pacienti a jejich ošetřovatelé mají být upozorněni, že u pacientů léčených agonisty dopaminu a/nebo dopaminergními přípravky obsahujícími levodopu včetně přípravků Nakom a Nakom mite se mohou rozvinout symptomy impulzivních poruch včetně patologického hráčství, zvýšeného libida, hypersexuality, nutkavého utrácení nebo nakupování, záchvatovitého a nutkavého přejídání. Pokud se tyto příznaky objeví, doporučuje se léčbu přehodnotit.

Nakom obsahuje sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Nakom mite obsahuje sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Současné podávání selektivních inhibitorů MAO-A a MAO-B a levodopy/karbidopy

je kontraindikováno (viz bod 4.3).

Opatrnosti je třeba pokud jsou s kombinací levodopa/karbidopa současně podávána následující léčiva:

Antihypertenziva

Při přidání kombinace levodopa/karbidopa k léčbě pacientů léčených jistými antihypertenzivy se vyskytla symptomatická posturální hypotenze. Při zahájení léčby kombinací levodopa/karbidopa může být nutná úprava dávky antihypertenziv.

Antidepresiva

Existují vzácné zprávy o nežádoucích účincích, včetně hypertenze a dyskineze, které nastaly v důsledku současného použití tricyklických antidepresiv a přípravků Nakom a Nakom mite.

Inhibitory COMT (tolkapon, entakapon)

Souběžné používání inhibitorů COMT (katechol-O-methyltransferázy) s přípravky Nakom a Nakom mite může zvýšit biologickou dostupnost levodopy. Může být nutné upravit dávky přípravků Nakom a Nakom mite.

Amantadin má s levodopou synergický účinek a může zvyšovat nežádoucí účinky spojené s levodopou. Možná bude nutné upravit dávky přípravků Nakom a Nakom mite.

Antacida: účinek souběžného podávání antacid s kombinací karbidopa/levodopa na biologickou dostupnost levodopy nebyl hodnocen.

Anticholinergika mohou s levodopou působit synergicky na snížení třesu. Kombinované používání však může vyvolat abnormální mimovolní pohyby. Anticholinergika mohou snižovat účinky levodopy zpožďováním její absorpce. Může být nutné upravit dávky přípravků Nakom a Nakom mite.

Železo

Studie ukazují snížení biologické dostupnosti karbidopy a/nebo levodopy, jsou-li požity se síranem železa nebo glukonátem železa.

Ostatní léčiva

Antagonisté dopaminového D2 receptoru (např. fenothiaziny, butyrofenony a risperidon) a isoniazid mohou snižovat terapeutické účinky levodopy.

Byl hlášen zvrat příznivých účinků levodopy při Parkinsonově chorobě navozený fenytoinem a papaverinem. Pacienti užívající tato léčiva s kombinací levodopa/karbidopa musejí být pečlivě sledováni s ohledem na ztrátu terapeutické odpovědi.

Souběžná léčba selegilinem a kombinací levodopa/karbidopa může být spojena s těžkou ortostatickou hypotenzí, kterou nelze přiřadit samotné kombinaci levodopa/karbidopa (viz bod 4.3).

Protože levodopa soutěží s jistými aminokyselinami, může být její absorpce u některých pacientů s vysokoproteinovou dietou narušena.

Laboratorní testy

Levodopa a karbidopa mohou způsobit abnormality různých laboratorních testů. Tyto abnormality zahrnují zvýšení testů jaterních funkcí, jako je alkalická fosfatáza, SGOT (AST), SGPT (ALT), laktátdehydrogenáza, bilirubin, dusík močoviny v krvi, kreatinin, kyselina močová a pozitivní Coombsův test.

Bylo hlášeno snížení hemoglobinu, hematokritu, zvýšení hladiny glukózy v séru a zvýšení počtu bílých krvinek, dále bakterie a krev v moči.

Přípravky obsahující kombinaci levodopa/karbidopa mohou zapříčinit falešně pozitivní reakci na ketonové látky v moči, pokud se použijí ke stanovení ketonurie testovací proužky. Tato reakce se povařením vzorku moči nezmění.

Při použití glukózaoxidázových metod testování glykosurie mohou být získány falešně negativní výsledky.

Údaje o účincích kombinace karbidopa/levodopa na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Ve studiích na zvířatech s levodopou samotnou nebyl pozorován žádný nežádoucí účinek na fertilitu. Studie fertility na zvířatech s kombinací karbidopa/levodopa nebyly provedeny.

Těhotenství

Neexistují žádné nebo jen velmi omezené údaje o podávání levodopy s karbidopou těhotným ženám. Studie na zvířatech prokázaly viscerální a kosterní malformace u králíků (viz bod 5.3). Pokud přínos pro matku nepřevažuje nad možnými riziky pro plod, pak se podávání kombinace karbidopa/levodopa v těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají antikoncepci, nedoporučuje.

Kojení

Není známo, zda se karbidopa vylučuje do mateřského mléka, levodopa se dle velmi omezených údajů vylučuje v malém množství. Levodopa snižuje sérové hladiny prolaktinu, avšak u žen s dobře fungující laktací pravděpodobně schopnost kojení neovlivní. Vzhledem k tomu, že není dostatek údajů o používání kombinace levodopa/karbidopa během kojení, je vhodné zvážit, zda přerušit kojení nebo léčbu, při posouzení významu kojení a nutnosti léčby pro matku.

Individuální odpověď na léčbu se může lišit a určité nežádoucí účinky, které byly hlášeny v souvislosti s užíváním kombinace levodopa/karbidopa mohou ovlivnit schopnost některých pacientů řídit nebo obsluhovat stroje.

Pacienti léčení levodopou, u nichž se objeví somnolence a/nebo epizody náhlého nástupu spánku, musí být poučeni, že se v tomto případě musí zdržet řízení motorových vozidel nebo činností, při kterých zhoršená pozornost může přivodit jim

samým nebo ostatním riziko vážného poranění nebo smrti (například obsluha strojů), dokud pacienti tyto opakující se epizody a somnolence nepřekonají (viz také bod 4.4).

Shrnutí bezpečnostního profilu

Nežádoucími účinky, které se u pacientů léčených kombinací levodopa/karbidopa vyskytují často, jsou nežádoucí účinky navozené v důsledku centrální neurofarmakologické aktivity dopaminu. Tyto nežádoucí účinky lze obvykle minimalizovat snížením dávky. Nejběžnějšími nežádoucími účinky jsou dyskineze, včetně choreaformní dyskineze, dystonické a jiné mimovolní pohyby a nauzea. Svalové záškuby a blefarospasmus lze brát za časné projevy, které by měly vést k úvahám o snížení dávek.

Seznam nežádoucích účinků v tabulce

Následující nežádoucí účinky jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů a frekvence výskytu následovně: velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné (≥1/10000 až <1/1000); velmi vzácné <1/10000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Popis vybraných nežádoucích účinků

Dopaminový dysregulační syndrom (DDS)

Dopaminový dysregulační syndrom je návyková porucha pozorovaná u některých pacientů léčených kombinací karbidopa/levodopa. Dotčení pacienti vykazují kompulzivní vzorec zneužívání dopaminergních léků nadměrným užíváním dávek neadekvátních pro kontrolu motorických symptomů, které mohou v některých případech vést k závažné dyskinezi (viz také bod 4.4).

Impulzivní poruchy

1. pacientů léčených agonisty dopaminu a/nebo dopaminergními přípravky obsahujícími levodopu včetně přípravků Nakom a Nakom mite se mohou rozvinout symptomy jako patologické hráčství, zvýšené libido, hypersexualita, nutkavé utrácení nebo nakupování a záchvatovité a nutkavé přejídání (viz bod 4.4).

   Hlášení podezření na nežádoucí účinky

   Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku.

   Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

   Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

   100 41 Praha 10

   Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

Řešení akutního předávkování kombinací levodopa/karbidopa je v zásadě stejné jako řešení akutního předávkování levodopou; pyridoxin však není při odvracení účinků kombinace levodopa/karbidopa účinný.

Musí být zavedeno elektrokardiografické monitorování a pacient musí být pečlivě sledován s ohledem na vznik možných arytmií; pokud je to potřeba, je nutno podávat vhodnou antiarytmickou léčbu.

Je nutno vzít v potaz možnost, že pacient mohl s kombinací levodopa/karbidopa užít jiné léky.

Dosud nebyly hlášeny žádné zkušenosti s dialýzou; její hodnota při předávkování není tedy známa.