METRONIDAZOLE NORIDEM 5MG/ML Infuzní roztok

Metronidazole Noridem 5 mg/ml infuzní roztok je u dospělých, dospívajících a dětí indikován k profylaxi a léčbě infekcí, u nichž je podezření, že příčinou jsou citlivé anaerobní mikroorganismy (viz body 4.4 a 5.1).

• Profylaxi pooperačních infekcí, u nichž se očekává, že původcem jsou anaerobní bakterie (gynekologické a intraabdominální operace).

• Léčba peritonitidy, abscesu mozku, nekrotizující pneumonie, osteomyelitidy, puerperální sepse, abscesu v pánevní oblasti a pooperačních infekcí ran, ze kterých byly izolovány patogenní anaeroby.

• Těžká střevní a jaterní amebiáza.

  Léčba pacientů s bakteriemií, ke které dochází v souvislosti s některou z výše uvedených infekcí.

  U smíšené aerobní a anaerobní infekce mají být kromě přípravku Metronidazole Noridem používána antibiotika vhodná pro léčbu aerobní infekce.

  Profylaktické použití je vždy indikováno před operacemi s vysokým rizikem anaerobních infekcí (gynekologické a intraabdominální operace), v závislosti na typu operace a podezřelých mikroorganismech.

  Je třeba vzít v úvahu oficiální pokyny pro vhodné použití antibakteriálních látek.

Dávkování

Dávkování je třeba upravit podle individuální odpovědi pacienta na léčbu, podle věku a tělesné

hmotnosti a podle druhu a závažnosti onemocnění.

Má se řídit následujícími doporučeními:

Amebiáza

1 500 mg denně (500 mg třikrát denně, intravenózní infuze).

U hepatické amebiázy, ve stádiu abscesu, musí být absces souběžně evakuován s léčbou

metronidazolem.

Doba léčby: 5–10 dní.

Léčba anaerobních infekcí

500 mg (100 ml) každých 8 hodin. Alternativně může být podáváno 1 000–1 500 mg denně jako

jednorázová dávka.

Délka léčby závisí na její účinnosti. Ve většině případů je léčba po dobu 7 dnů dostatečná. V klinicky indikovaných případech může pokračovat i po uplynutí této doby. (Viz též bod 4.4)

Profylaxe pooperačních infekcí způsobených anaerobními bakteriemi

Podá se dávka 500 mg, jejíž aplikace má být dokončena asi 1 hodinu před operací. Dávka se

opakuje po 8 a 16 hodinách.

Starší pacienti

U starších pacientů je doporučována zvýšená opatrnost, zvláště při vysokých dávkách, protože jsou k dispozici pouze omezené informace o úpravě dávkování.

Pediatrická populace

Amebiáza

35–50 mg/kg/den intravenózně, rozděleno na 3 dávky po dobu 5–10 dnů, nesmí překročit

2 400 mg/den.

Alternativně lze dávku stanovit podle věku:

• Dospívající a děti ve věku >10 let: 500 mg 3krát denně po dobu 5–10 dní.

• Děti ve věku 7–10 let: 200–400 mg 3krát denně po dobu 5–10 dní.

• Děti ve věku 3–7 let: 100–200 mg 4krát denně po dobu 5–10 dní.

• Děti ve věku 1–3 roky: 100–200 mg 3krát denně po dobu 5–10 dní.

U hepatické amebiázy ve stádiu abscesu, musí být absces souběžně evakuován s léčbou

metronidazolem.

Léčba anaerobních infekcí

Děti ve věku od 8 týdnů do 12 let

Obvyklá denní dávka je 20–30 mg na kilogram tělesné hmotnosti denně v jedné dávce nebo rozdělená na 7,5 mg na kg tělesné hmotnosti každých 8 hodin. Denní dávka může být zvýšena na 40 mg na kg tělesné hmotnosti v závislosti na závažnosti infekce.

Novorozenci a kojenci ve věku do 8 týdnů

15 mg na kilogram tělesné hmotnosti jako jednorázová dávka denně nebo rozdělená na 7,5 mg na kg

tělesné hmotnosti každých 12 hodin.

U novorozenců s gestačním věkem menším než 40 týdnů může dojít během prvního týdne života k akumulaci metronidazolu; proto mají být koncentrace metronidazolu v séru po několika dnech léčby sledovány.

Doba trvání léčby je obvykle 7 dní.

Profylaxe pooperačních infekcí způsobených anaerobními bakteriemi

Děti mladší 12 let

20–30 mg/kg tělesné hmotnosti jako jednorázová dávka podaná 1–2 hodiny před operací.

Novorozenci s gestačním věkem menším než 40 týdnů

10 mg/kg tělesné hmotnosti jako jednorázová dávka před operací.

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Pro tuto populaci jsou k dispozici omezené údaje. Tyto údaje nenaznačují potřebu snížení dávky (viz

bod 5.2).

U pacientů podstupujících hemodialýzu by měla být konvenční dávka metronidazolu naplánována po hemodialýze v dialyzačních dnech, aby se kompenzovalo odstranění metronidazolu během procedury. U pacientů s renálním selháním, kteří podstupují přerušovanou peritoneální dialýzu (IDP) nebo kontinuální ambulantní peritoneální dialýzu (CAPD), není nutná žádná rutinní úprava dávky.

Pacienti s poruchou funkce jater

Protože při těžké poruše funkce jater je poločas metronidazolu v séru prodloužený a plazmatická

clearance opožděná, pacienti s těžkou poruchou funkce jater budou potřebovat dávky snížit (viz bod

5.2).

U pacientů s jaterní encefalopatií má být denní dávka snížena na jednu třetinu a může být podána jednou denně (viz bod 4.4).

Způsob podání

Intravenózní podání.

Obsah jedné infuzní lahvičky má být infundován pomalu intravenózně, tj. 100 ml minimálně po

dobu 20 minut, ale obvykle se podává déle než jednu hodinu.

Souběžně předepsaná antibiotika musí být podávána odděleně.

Hypersenzitivita na metronidazol nebo jiné nitroimidazolové deriváty nebo na kteroukoli pomocnou

látku uvedenou v bodě 6.1.

U pacientů léčených vysokými dávkami metronidazolu nebo u pacientů s dlouhodobou léčbou metronidazolem jsou doporučeny pravidelné klinické a laboratorní kontroly (včetně monitorování krevního obrazu), zejména pak v případě poruch krvetvorby, závažné infekce a těžké hepatální insuficience.

U pacientů s těžkou poruchou funkce jater nebo s poruchou hematopoezy (např. granulocytopenie) má být metronidazol použit pouze tehdy, pokud jeho očekávané přínosy jednoznačně převažují potenciální riziko.

Metronidazol se metabolizuje především oxidací v játrech. Podstatná porucha clearance metronidazolu může nastat v přítomnosti pokročilé jaterní insuficience. Významná kumulace může nastat u pacientů s jaterní encefalopatií a výsledné vysoké koncentrace metronidazolu v plazmě mohou přispět k

symptomům encefalopatie. Metronidazol má být proto podáván s opatrností pacientům s hepatální

encefalopatií (viz bod 4.2).

Vzhledem k riziku zhoršení příznaků má být metronidazol u pacientů s akutními nebo chronickými

závažnými systémovými onemocněními periferních nervů a centrálního nervového systému používán

pouze tehdy, pokud jeho očekávané přínosy jasně převažují nad potenciálními riziky.

U pacientů léčených metronidazolem byly hlášeny záchvaty křečí, myoklonus a periferní neuropatie, charakterizované hlavně necitlivostí nebo paresteziemi končetin. Objevení abnormálních neurologických příznaků vyžaduje okamžité opakované vyhodnocení poměru prospěch/riziko pro případ dalšího pokračování léčby (viz bod 4.8).

V případě těžkých hypersenzitivních reakcí (např. anafylaktického šoku, viz také bod 4.8) musí být léčba přípravkem Metronidazole Noridem okamžitě přerušena a započato s neodkladnou léčbou, prováděnou kvalifikovanými zdravotnickými odborníky.

Těžký přetrvávající průjem, který se objeví během léčby nebo v následujících týdnech v důsledku možné pseudomembranózní kolitidy (ve většině případů vyvolané bakterií Clostridioides difficile), viz bod 4.8. Toto střevní onemocnění vyvolané antibiotickou terapií může být život ohrožující a

vyžaduje okamžitou odpovídající léčbu. Nesmí se podat antiperistaltika.

Délka léčby metronidazolem nebo léky obsahujícími jiné nitroimidazoly nemá překročit 10 dnů.

Pouze ve specifických vybraných případech, je-li to nezbytně nutné, může být léčba prodloužena, ale musí být provázena patřičným klinickým a laboratorním monitorováním. Opakování léčby má být

omezeno na minimum a pouze pro zvláštní vybrané případy. Tato omezení se musí striktně dodržovat, protože nelze bezpečně vyloučit možný rozvoj mutagenní aktivity metronidazolu a protože v pokusech na zvířatech byl zaznamenán nárůst výskytu určitých tumorů.

Prodloužená léčba metronidazolem může být provázena depresí kostní dřeně, což vede k poruše hematopoezy. Projevy viz bod 4.8. Během prodloužené léčby je nutné pečlivé monitorování krevního obrazu.

Interference s laboratorními testy

Metronidazol interferuje se spektrofotometrickým stanovením ALT, AST, LDH, triacylglycerolů a glukosy s následujícím snížením hodnot (případně až na 0).

Metronidazol je vysoce absorbován na vlnové délce, na které je stanovován

nikotinamidadenindinukleotid (NADH). Proto zvýšená koncentrace jaterních enzymů může být metronidazolem maskována při průběžných metodách a cílová hodnota redukcí NADH snížena. Byly hlášeny neobvykle nízké koncentrace jaterních enzymů, včetně nulových hodnot.

Pacienti mají být upozorněni, že metronidazol může ztmavit moč.

Hepatotoxicita u pacientů s Cockayneovým syndromem

U přípravků obsahujících metronidazol pro systémové použití byly hlášeny případy závažné hepatotoxicity/akutního selhání jater, včetně fatálních případů s velmi rychlým nástupem po zahájení léčby u pacientů s Cockayneovým syndromem. V této populaci nemá být metronidazol používán, jestliže přínos nepřevažuje nad rizikem a je k dispozici alternativní léčba. Testy jaterních funkcí musí být provedeny těsně před začátkem léčby, po celou dobu a po ukončení léčby, dokud nejsou hodnoty jaterních funkcí v normálních rozmezích nebo až do dosažení základních hodnot. Pokud se testy jaterních funkcí během léčby výrazně zvýší, podávání přípravku má být přerušeno.

Pacienti s Cockayneovým syndromem mají být poučeni, aby okamžitě informovali svého lékaře o

všech symptomech možného poškození jater a léčba metronidazolem má být ukončena (viz bod 4.8).

Tento léčivý přípravek obsahuje 3,11 mg/ml sodíku (310,58 mg na 100 ml), což odpovídá přibližně

15,5 % doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou pro dospělého podle WHO,

který činí 2 g sodíku.

Interakce s ostatními přípravky

Amiodaron

Při současném podávání metronidazolu s amiodaronem byly hlášeny prodloužení intervalu QT a torsade de pointes. Je-li amiodaron podáván současně s metronidazolem, je vhodné monitorovat QT interval na EKG. Pacienty, kteří nejsou při léčbě hospitalizováni, je třeba upozornit, aby věnovali pozornost symptomům, jako závratě, palpitace nebo synkopa, které mohou být známkou výskytu torsade de pointes.

Barbituráty

Fenobarbital může zvýšit metabolizmus metronidazolu v játrech, čímž snižuje jeho plazmatický poločas na 3 hodiny.

Busulfan

Souběžné podávání s metronidazolem může vést k signifikantnímu zvýšení plazmatických

koncentrací busulfanu. Mechanizmus interakce nebyl dosud popsán. Souběžné podání s

metronidazolem je nutno vyloučit pro potenciální těžkou toxicitu a mortalitu spojenou se zvýšením

plazmatických hladin busulfanu.

Karbamazepin

Metronidazol může inhibovat metabolizmus karbamazepinu a v důsledku toho vést ke zvýšení

plazmatických koncentrací.

Cimetidin

Souběžně podávaný cimetidin může v izolovaných případech snížit eliminaci metronidazolu, což následně vede ke zvýšení koncentrací metronidazolu v séru.

Kumarinové deriváty

Současná léčba s metronidazolem může potencovat jejich antikoagulační účinek a zvýšit riziko krvácení jako důsledek sníženého odbourávání v játrech. Může být nutná úprava dávek antikoagulancií.

Cyklosporin

Během souběžné léčby cyklosporinem a metronidazolem existuje riziko zvýšení sérových

koncentrací cyklosporinu. Je nutné časté monitorování hladin cyklosporinu a kreatininu.

Disulfiram

Souběžné podávání disulfiramu může vést ke stavům zmatenosti nebo dokonce psychotickým

reakcím. Kombinace obou musí být vyloučena.

Fluorouracil

Metronidazol inhibuje metabolizmus souběžně podaného fluorouracilu, tj. plazmatická koncentrace fluorouracilu je zvýšená.

Lithium

Při souběžném podávání metronidazolu a lithných solí je nutná zvýšená opatrnost, protože během

léčby metronidazolem byly pozorovány zvýšené sérové koncentrace lithia. Léčba lithiem má být před podáním metronidazolu zkrácena nebo ukončena. Plazmatické koncentrace lithia, kreatininu a

elektrolytů mají být monitorovány u pacientů léčených lithiem, zatímco dostávají metronidazol.

Mofetil-mykofenolát

Látky, které mění gastrointestinální flóru (např. antibiotika) mohou snižovat perorální biologickou dostupnost přípravků s kyselinou mykofenolovou. Při souběžné léčbě s antiinfektivy se doporučuje pečlivé klinické i laboratorní monitorování známek sníženého imunosupresivního účinku kyseliny mykofenolové.

Fenytoin

Metronidazol inhibuje metabolizmus souběžně podávaného fenytoinu, tj. plazmatické koncentrace fenytoinu jsou zvýšené. Na druhou stranu při souběžném podávání s fenytoinem je účinnost metronidazolu snížená.

Takrolimus

Souběžné podávání s metronidazolem může vést ke zvýšení koncentrace takrolimu v krvi.

Předpokládaným mechanizmem je inhibice metabolizmu takrolimu v játrech pomocí CYP 3A4. Takrolimus v krvi a renální funkce mají být často kontrolovány a podle nich upraveno dávkování, zejména při zahájení či ukončování léčby metronidazolem u pacientů, kteří jsou stabilizováni při podávání takrolimu.

Další formy interakce

Alkohol

Požívání alkoholických nápojů během léčby metronidazolem musí být vyloučeno vzhledem k možným nežádoucím reakcím, jako jsou závratě a zvracení (disulfiramový efekt).

Těhotenství

Bezpečné použití metronidazolu během těhotenství nebylo dostatečně doloženo. Zejména hlášení o užívání metronidazolu během raného těhotenství jsou rozporuplná. Některé studie ukazují zvýšený počet malformací. V pokusech na zvířatech nevykazoval metronidazol teratogenní účinek (viz bod 5.3).

Během prvního trimestru má být přípravek Metronidazole Noridem použit pouze k léčbě závažných, život ohrožujících infekcí v případě, kde není žádná bezpečnější alternativa. Během druhého a třetího trimestru má být přípravek Metronidazole Noridem také použit k léčbě infekcí pouze,

převyšuje-li přínos jednoznačně možné riziko.

Kojení

Vzhledem k tomu, že metronidazol prostupuje do mateřského mléka, má být kojení během léčby přerušeno. Vzhledem k prodlouženému poločasu metronidazolu se má kojení po skončení léčby metronidazolem obnovit až po 2–3 dnech.

Fertilita

Studie na zvířatech poukazují pouze na potenciální negativní vliv metronidazolu na mužský

reprodukční systém, pokud byly podány vysoké dávky, které přesahují maximální doporučenou dávku pro člověka.

Přestože jsou podmínky podávání neslučitelné s řízením vozidel a obsluhou strojů, pacienti mají být varováni před možným rizikem závratí, zmateností, halucinací, křečí nebo poruch zraku a mají být upozorněni, aby v případě výskytu těchto potíží neřídili nebo neobsluhovali stroje.

Nežádoucí účinky jsou hlavně spojeny s prodlouženou dobou léčby nebo podáváním vysokých

dávek. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky zahrnují nauzeu, abnormální chuťové vjemy a riziko neuropatie v případě dlouhotrvající léčby.

V následujícím seznamu je k určení frekvence nežádoucích účinků použito následující konvence:

velmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až <1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až <1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

U přípravků obsahujících metronidazol pro systémové použití byly hlášeny případy závažné hepatotoxicity/akutního selhání jater, včetně fatálních případů s velmi rychlým nástupem po zahájení léčby u pacientů s Cockayneovým syndromem (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Frekvence, typ a závažnost nežádoucích účinků u dětí je stejná jako u dospělých.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 49/48 100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Symptomy

Jako známky a příznaky předávkování se mohou objevit nežádoucí účinky, které jsou uvedeny v bodě

4.8. Jednorázové dávky metronidazolu až do 12 g byly hlášeny při sebevražedném pokusu a při náhodném předávkování. Symptomy byly omezeny na zvracení, ataxii a lehkou dezorientaci.

První pomoc

Neexistuje žádná specifická léčba nebo antidota při masivním předávkování metronidazolem. V případě nutnosti může být metronidazol účinně eliminován hemodialýzou.