Lokální a regionální anestezie: Lidocaine Noridem 10 mg/ml je indikován u dospělých, dospívajících a dětí od 2 let. U dětí do 2 let jsou dostupné pouze omezené údaje (viz bod 4.2).

Dávkování

Lokální a regionální anestezie

Platí obecný princip, že má být vždy podávána co nejnižší možná dávka potřebná k dosažení

adekvátní anestezie. Dávkování se má upravovat individuálně dle specifik každého jednotlivého případu.

Dospělí

Při injekčním podání do tkání s výraznou systémovou absorpcí, bez kombinace s vazokonstrikční látkou, nemá jednotlivá dávka monohydrátu lidokain-hydrochloridu překročit 4,5 mg/kg tělesné hmotnosti (nebo 300 mg). V případě kombinace s vazokonstrikční látkou nemá být překročena jednotlivá dávka monohydrátu lidokain-hydrochloridu 7 mg/kg tělesné hmotnosti (nebo 500 mg).

Pro níže uvedená klinická použití jsou platná následující doporučení pro jednotlivé dávky a

koncentrace injekčního roztoku podávané dospělým s průměrnou tělesnou hmotností (70 kg):

• horní končetina

• dolní končetina

*v průměru 1,5 ml na segment

Pro prodloužení anestezie lze lidokain kombinovat s vazokonstrikční látkou, např. epinefrinem. Jako užitečné se ukázalo přidání epinefrinu v koncentraci 1:100 000 až 1:200 000.

Pediatrická populace

U dětí se dávky vypočítávají individuálně dle věku a tělesné hmotnosti pacienta a povahy zákroku. Lze podávat až 5 mg/kg tělesné hmotnosti. Při přidání epinefrinu lze použít až 7 mg/kg. U dětí s vysokou tělesnou hmotností je často nutné postupné snižování dávky, které má vycházet z ideální tělesné hmotnosti. Při posuzování faktorů ovlivňujících techniky specifických blokád a potřeb jednotlivých pacientů je třeba vycházet ze standardních učebních textů. Pro anestezii u dětí má být používána pouze nízká koncentrace (0,5 % w/v) lokálního anestetika. K dosažení úplné motorické blokády může být zapotřebí koncentrace vyšší (1 % w/v).

Lidokain má být u dětí do dvou let používán se zvýšenou opatrností, protože v současné době jsou

dostupné pouze omezené údaje, které by potvrzovaly bezpečnost a účinnost přípravku u této populace pacientů.

Starší pacienti

U starších pacientů je třeba dávky vypočítávat individuálně podle jejich věku a tělesné hmotnosti. Dávky může být nutné upravit, protože srdeční výdej a průtok krve játry se mohou s vyšším věkem snižovat, což může být známkou snížené clearance lidokainu (viz bod 5.2).

Další zvláštní skupiny pacientů

Dávky se mají snížit u pacientů ve špatném celkovém stavu nebo u pacientů se sníženou schopností vázat bílkoviny (např. v důsledku renální insuficience, jaterní insuficience, rakoviny, těhotenství).

U pacientů s těžkou renální insuficiencí může být nutné upravit dávku vzhledem ke snížené clearance a prodlouženému poločasu lidokainu (viz bod 5.2).

Pacienti s jaterními chorobami vykazují sníženou toleranci vůči lokálním anestetikům amidového typu. To může být způsobeno zhoršeným jaterním metabolismem a sníženou syntézou bílkovin, což má za následek nižší míru vazby lokálního anestetika na bílkoviny.

V takových případech se doporučuje snížení dávky.

U pacientů s klinickými známkami srdeční insuficience je nutné dávku snížit. U těchto pacientů však může být zvolena metoda lokální či regionální nervové blokády.

Během těhotenství může být nutné snížit dávku v závislosti na typu anestezie. Během prvního trimestru je třeba se vyhnout blokádám regionální anestezie, při kterých jsou obvykle nutné velké dávky. Při použití v anestetických blokádách, u kterých se podávají menší dávky, může být nutné dávku snížit z důvodu změněných anatomických a fyziologických charakteristik v pozdním těhotenství.

Způsob podání

Lokální a regionální anestezie

Intradermální, intramuskulární, subkutánní nebo submukózní podání (infiltrace), perineurální (injekce do okolí periferních nervů), epidurální nebo spinální podání. Intravenózní podání v souvislosti s intravenózní regionální anestezií (Bierův blok).

Všechny postupy lokální anestezie musí být vždy prováděny pouze personálem, jenž má v příslušné anesteziologické technice odpovídající kvalifikaci.

• hypersenzitivita na léčivou látku lidokain, lokální anestetika amidového typu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

  Lokální a regionální anestezie

  Je třeba také dodržovat zvláštní kontraindikace pro spinální a epidurální anestezii:

• nekorigovaná hypovolémie,

• koagulopatie (získaná, indukovaná, genetická),

• zvýšený intrakraniální tlak,

• intrakraniální nebo intraspinální krvácení.

Obecné

V případě známé alergie na jiná lokální anestetika amidového typu je nutné vzít v úvahu skupinovou alergii na lidokain.

Lidokain se má používat jen se zvýšenou obezřetností u pacientů s onemocněním jater nebo ledvin či s myasthenia gravis, poruchou vedení vzruchů v srdci (viz také bod 4.3), srdeční insuficiencí, bradykardií, poruchou respirační funkce a těžkým šokem (viz také bod 4.2).

Obecně platí, že před injekčním podáním lidokainu je třeba zajistit, aby bylo okamžitě k dispozici veškeré vybavení pro resuscitaci a pohotovostní léky pro případné ošetření toxických reakcí.

Pacienti s epilepsií mají být pečlivě sledováni z pohledu výskytu centrálních nervových příznaků. Je třeba počítat se zvýšeným sklonem ke křečím i při dávkách nižších než maximálních.

Lokální a regionální anestezie

Jako komplikace spinální a epidurální anestezie se, zejména u starších pacientů, může vyskytnout náhlá arteriální hypotenze.

Zvláštní opatrnosti je třeba také dbát, pokud má být lokální anestetikum aplikováno do zanícené (infikované) tkáně, a to z důvodu zvýšené systémové absorpce vznikající v důsledku vyššího průtoku krve a sníženého účinku kvůli nižšímu pH infikované tkáně.

Riziko postspinální bolesti hlavy je spojeno se spinální anestezií, především u dospívajících a

dospělých osob do 30 let věku. Toto riziko postspinální bolesti hlavy lze výrazně snížit výběrem dostatečně tenkých injekčních kanyl.

Po odstranění škrtidla následně po intravenózní regionální anestezii existuje zvýšené riziko nežádoucích účinků. Proto má být lokální anestetikum podáváno v několika dávkách.

Při anesteziologických výkonech v oblasti krku a hlavy jsou pacienti vystaveni zvýšenému riziku toxických účinků látky na centrální nervovou soustavu. Viz také bod 4.8.

Zvláštní upozornění/opatření týkající se pomocných látek

Ampulky o objemu 2 ml a 5 ml:

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné ampulce, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Ampulky o objemu 10 ml a 20 ml:

Tento léčivý přípravek obsahuje 26,8 - 27,4 mg sodíku v 10ml ampulce a 53,6 - 54,9 mg sodíku ve 20ml ampulce, což odpovídá 1,34 - 1,37 % a 2,68 - 2,74 % doporučeného maximálního denního příjmu potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Farmakodynamické interakce

• Vazokonstrikční látky

  Účinek lokálního anestetika se prodlužuje kombinací s vazokonstrikční látkou, např. epinefrinem.

• Sedativa, hypnotika

  Lidokain má být s náležitou opatrností podáván těm pacientům, kteří dostávají léky obsahující

  sedativa, jež rovněž ovlivňují funkci CNS, a mohou proto měnit toxicitu lidokainu. Může dojít k aditivnímu účinku mezi účinkem lokálního anestetika a účinkem sedativ či hypnotik.

• Myorelaxancia

  Lidokain prodlužuje účinek myorelaxancií.

• Kombinace s jinými lokálními anestetiky

  Kombinace různých lokálních anestetik může vést k aditivním účinkům na kardiovaskulární a centrální nervový systém.

• Volatilní anestetika

  Pokud se lidokain a volatilní anestetika podávají současně, může dojít k zesílení depresivních účinků

  obou anestetik.

• Léčivé přípravky, které mohou snížit práh pro vznik záchvatů

  Protože lidokain sám o sobě dokáže snížit práh pro vznik záchvatů, jeho současné podávání s jinými léčivými přípravky snižujícími práh pro vznik záchvatů (např. tramadol nebo bupropion) může zvyšovat riziko epileptických záchvatů.

  Farmakokinetické interakce

• Léčivé přípravky, které mění průtok krve játry, srdeční výdej nebo periferní distribuci lidokainu,

  mohou ovlivnit plazmatické hladiny lidokainu.

  Blokátory betareceptorů (např. propranolol, metoprolol, viz také níže), cimetidin (viz také níže) a vazokonstrikční látky, jako např. norepinefrin, snižují srdeční výdej a/nebo průtok krve játry, čímž

  snižují plazmatickou clearance lidokainu a prodlužují jeho eliminační poločas. Proto je nutné brát v úvahu možnost kumulace lidokainu.

• Jelikož se lidokain metabolizuje především prostřednictvím izoenzymů cytochromu P 450 CYP 3A4 a CYP 1A2, mohou mít současně podávané léčivé látky, které jsou substráty, inhibitory nebo induktory jaterního enzymu, izoenzymu CYP3A4 a CYP1A2, vliv na farmakokinetiku lidokainu, a tím i na jeho účinek.

  Inhibitory CYP 3A4 a/nebo CYP 1A2

  Podávání lidokainu současně s inhibitory CYP 3A4 a/nebo CYP 1A2 může vést ke zrychlení plazmatických koncentrací lidokainu. Zvýšené plazmatické hladiny byly hlášeny např. u

  erythromycinu, fluvoxaminu, amiodaronu, cimetidinu, inhibitorů proteáz.

  Induktory CYP 3A4 a/nebo CYP 1A2

  Léky indukující CYP 3A4 a/nebo CYP 1A2, např. barbituráty (hlavně fenobarbital), karbamazepin, fenytoin nebo primidon, urychlují plazmatickou clearance lidokainu, a tím snižují jeho účinnost.

  Substráty CYP 3A4 a/nebo CYP 1A2

  Současné podávání lidokainu s jinými substráty CYP 3A4 a/nebo CYP 1A2 může vést ke zvýšení plazmatických hladin léčivých látek.

Těhotenství

Údaje o použití lidokainu u těhotných žen nejsou dostupné, nebo je jich jen omezené množství.

Studie na zvířatech nenaznačují přímé ani nepřímé škodlivé účinky s ohledem na reprodukční

toxicitu (viz bod 5.3). Lidokain však rychle přechází přes placentu. Vysoké plazmatické koncentrace lidokainu v plazmě matky proto mohou u plodu/novorozence způsobit centrální nervovou depresi,

změnu periferního cévního tonu a srdeční funkce.

Lidokain se má v těhotenství používat pouze v případě, že je to nezbytně nutné. Jeho dávky pak mají být co nejnižší.

Lokální a regionální anestezie

Použití lidokainu k epidurální, pudendální, kaudální nebo paracervikální blokádě může způsobovat různý stupeň fetální a neonatální toxicity (např. bradykardii, hypotonii nebo respirační depresi).

Nechtěná subkutánní injekce lidokainu do plodu při paracervikální nebo perineální blokádě může způsobit apnoe, hypotenzi a epileptické záchvaty, a může tak novorozence vitálně ohrozit.

Kojení

Lidokain nebo jeho metabolity se v malém množství vylučují do lidského mateřského mléka, při terapeutických dávkách přípravku Lidocaine Noridem 10 mg/ml se však nepředpokládají žádné účinky na novorozence/kojence.

Fertilita

Nejsou dostupné žádné údaje.

Obecně platí, že Lidocaine Noridem 10 mg/ml má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Pokud však ambulantní anestezie postihuje takové oblasti těla, které se podílejí na řízení či

obsluze strojů, pak je nutné pacientům doporučit, aby se těmto činnostem vyhnuli, dokud se normální funkce plně neobnoví. Při použití tohoto léčivého přípravku tedy musí lékař v každém jednotlivém případě posoudit, zda je pacient schopen účastnit se provozu nebo obsluhovat stroje.

Obecné

Frekvence a závažnost nežádoucích účinků lidokainu závisí na dávce, způsobu podání a individuální

citlivosti pacienta.

Po podání lidokainu se mohou objevit příznaky lokální toxicity. Systémové nežádoucí účinky lze

očekávat při plazmatických koncentracích lidokainu vyšších než 5–10 mg/l. Projevují se jak ve formě příznaků týkajících se CNS, tak v podobě kardiovaskulárních (viz také bod 4.9).

Nežádoucí účinky jsou uváděny podle frekvence jejich výskytu následovně:

Velmi časté (≥1/10) Časté (≥1/100 až <1/10)

Méně časté (≥1/1 000 až <1/100) Vzácné (≥1/10 000 až <1/1000) Velmi vzácné (<1/10 000)

Není známo (frekvenci z dostupných údajů nelze určit)

Lokální a regionální anestezie

Poruchy imunitního systému

Vzácné: Anafylaktické reakce projevující se kopřivkou, edémem, bronchospasmem, respirační tísní a oběhovými příznaky až anafylaktickým šokem.

Poruchy nervového systému

Časté: Přechodné neurologické příznaky, zejména bolest po spinální a epidurální anestezii (až 5 dní).

Vzácné: Neurologické komplikace po centrálních nervových blokádách - především po spinální anestezii - jako je přetrvávající anestezie, parestezie, paréza až paraplegie, syndrom cauda equina (tj. oboustranná slabost nohou až paraplegie, sedlový blok, močová retence a inkontinence stolice),

bolest hlavy doprovázená tinitem a fotofobií.

Léze hlavových nervů, percepční hluchota (v případě podání v oblasti hlavy a krku).

Není známo: Hornerův syndrom, spojený s epidurální anestezií nebo regionálními aplikacemi v

oblasti hlavy/krku.

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté: Nauzea, zvracení.

Poranění, otravy a procedurální komplikace

Vzácné: Trauma, přechodné radikulární dráždění následkem spinální anestezie, komprese míchy po

vzniku hematomu.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Vzácné: Svalový třes (po epidurálním podání).

Pediatrická populace

Předpokládá se, že frekvence, typ a závažnost nežádoucích účinků u pediatrické populace budou stejné jako u dospělých osob.

Starší pacienti

U starších pacientů může být zvýšený výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické

pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Toxické účinky lidokainu závisí na hladině plazmatické koncentrace; čím vyšší je plazmatická koncentrace a čím rychleji stoupá, tím častější a závažnější jsou toxické reakce.

V závislosti na individuální citlivosti dochází k toxickým reakcím přibližně od koncentrací (ve venózní krvi) v hodnotách 5–9 mg lidokainu/litr a vyšších.

Pro člověka se letální plazmatická koncentrace pohybuje v rozmezí 6 až 33 mg lidokainu/litr.

Příznaky

Účinky na CNS:

Nízké toxické předávkování lidokainem vede ke stimulaci CNS. Vysoké předávkování, při kterém vznikají vysoké toxické plazmatické koncentrace, způsobuje depresi centrálních funkcí.

Lze rozlišit dvě fáze intoxikace lidokainem:

Stimulace

Na počátku intoxikace lidokainem se u pacientů projevují především příznaky excitace: neklid, vertigo, poruchy sluchu a zraku, nepříjemné periorální pocity, agitovanost, halucinace, euforie, parestezie (např. cirkumorální parestezie a necitlivost jazyka), závrať, tinitus, rozmazané vidění, nauzea, zvracení, dysartrie. Třes a svalové záškuby mohou být znamením hrozícího záchvatu

generalizované křeče. Subkonvulzivní plazmatické hladiny lidokainu také často vedou k ospalosti a sedaci. Jako projev počáteční stimulace sympatického nervového systému se může objevit

tachykardie, hypertenze a zrudnutí.

Deprese

V průběhu intoxikace CNS se objevuje narůstající porucha funkcí mozkového kmene v podobě respirační deprese a kómatu, a to až do úmrtí.

Účinky na kardiovaskulární oběh:

Nehmatný puls, bledost, hypotenze, bradykardie, arytmie, kardiovaskulární kolaps, fibrilace komor, srdeční zástava.

Náhlá hypotenze je často první známkou kardiovaskulární toxicity u lidokainu. Hypotenze je způsobena především snížením nebo blokádou vedení srdečního vzruchu. Tyto toxické účinky jsou však méně významné nežli účinky na CNS.

Léčba

Výskyt centrálních nervových nebo kardiovaskulárních příznaků vyžaduje následující neodkladné ošetření:

• Okamžitě přerušte podávání.

• Zajistěte průchodnost dýchacích cest.

• Dodejte další kyslík. V případě potřeby zajistěte umělou ventilaci čistým kyslíkem - asistovanou nebo řízenou - nejprve pomocí masky a vzduchového vaku, poté intubujte. V kyslíkové terapii je nutno pokračovat, dokud se všechny životní funkce nevrátí do normálu.

• Pečlivě sledujte krevní tlak, puls a šířku zornic.

• Udržujte krevní oběh dostatečným přísunem intravenózní tekutiny.

• V případě potřeby okamžitě zahajte kardiopulmonální resuscitaci.

  Tato opatření platí i v případě náhodné celkové spinální anestezie, která se projeví nejprve neklidem, hlasem přecházejícím v šepot a ospalostí. Ospalost může nakonec přejít v bezvědomí a zástavu dechu.

  Mezi další terapeutická opatření patří:

  Akutní život ohrožující hypotenze má být léčena intravenózními vazopresory. Bradykardie

  způsobená zvýšeným vagovým tonem má být léčena intravenózním atropinem. Konvulze nereagující na dostatečnou oxygenaci mají být léčeny intravenózními benzodiazepiny nebo ultrakrátce

  působícími barbituráty.

  Centrálně působící analeptika jsou kontraindikována. Neexistuje žádné specifické antidotum.

  Lidokain nelze odstranit hemodialýzou.