BUPRENORPHINE ALKALOID 2MG Sublingvální tableta

Substituční léčba závislosti na opioidech v rámci specializované medicínské, sociální a psychologické péče.

Dávkování

Léčba je určena pro užití u dospělých a mladistvých ve věku od 15 let, souhlasících s léčbou své závislosti.

Při zahájení léčby buprenorfinem si musí být lékař vědom částečného agonistického profilu molekuly na

µ opioidní receptory, který může uspíšit abstinenční symptomy u nemocných závislých na opioidech.

Před zahájením léčby je třeba vzít v úvahu typ závislosti na opioidech (např. krátkodobá nebo

dlouhodobá), interval od posledního užití opioidů a stupeň závislosti na opioidech. Léčba buprenorfinem musí být zahájena při jasných objektivních abstinenčních příznacích, aby nedošlo k jejich uspíšení.

• U pacientů závislých na drogách opioidního typu, kteří neprodělali abstinenční syndrom: při

  zahájení léčby by měla být podána dávka buprenorfinu alespoň 6 hodin po požití poslední dávky opioidu nebo při prvních známkách abstinenčního syndromu.

• U pacientů užívajících methadon: před zahájením léčby buprenorfinem by měla být dávka methadonu snížena na maximálně 30 mg/den; nicméně buprenorfin může u pacientů užívajících methadon uspíšit abstinenční syndrom.

Zahájení léčby

Zahajovací dávka se pohybuje v rozmezí 0,8 - 4 mg a podává se jako jediná denní dávka.

Úprava dávkování a udržovací dávka

Dávka buprenorfinu se musí progresivně zvyšovat v závislosti na klinickém účinku u každého pacienta a neměla by překročit 24 mg podaných v jediné denní dávce. Dávka se titruje podle opakovaného hodnocení klinického a psychologického stavu pacienta.

V první fázi léčby je doporučena denní přidělování buprenorfinu pacientovi. Později, jakmile je pacient stabilizován, je možné mu předat tablety přípravku na několik dnů léčby (maximálně na 7 dnů, podle lokálních požadavků).

Redukce dávky a ukončení léčby:

Poté, co se podaří dosáhnout uspokojivě dlouhého období stabilizace, může být dávka buprenorfinu

postupně snížena na nižší udržovací dávku a v některých případech, pokud je to vhodné, může být léčba přerušena.

Skutečnost, že tablety přípravku jsou k dispozici v silách 2 mg a 8 mg, umožňuje titraci směrem k nižším dávkám. Po ukončení léčby buprenorfinem je třeba pacienty sledovat vzhledem k potenciálnímu riziku relapsu.

Zvláštní populace

Pacienti s poruchou funkce jater:

Vliv jaterního poškození na farmakokinetiku buprenorfinu není znám. Jelikož je buprenorfin rozsáhle metabolizován, očekávají se u pacientů se středně závažným až závažným jaterním poškozením vyšší plazmatické hladiny.

Pacienti s poruchou funkce ledvin:

U pacientů s ledvinnou nedostatečností není přizpůsobení dávkování nutné. Opatrnost je doporučena u pacientů se závažným ledvinným poškozením (CLcr < 30 ml/min) (viz bod 5.2.).

Způsob podání

Lék se aplikuje pod jazyk. Lékař musí pacienta důkladně poučit, že podání pod jazyk je jediným účinným a dobře snášeným způsobem podání léku. Tableta musí být držena pod jazykem, dokud se nerozpustí, což obvykle trvá 5 až 10 minut.

Před zahájením léčby je doporučeno provedení základních jaterních funkčních testů a test na virovou

hepatitidu. U pacientů s pozitivním výsledkem testu na virovou hepatitidu, současně užívajících další léky

(viz bod 4.5.) a/nebo s již existující jaterní dysfunkcí existuje zvýšené riziko urychleného poškození jater (viz bod 4.4.).

Cíle léčby a ukončení léčby

Před zahájením léčby přípravkem Buprenorphine Alkaloid má být společně s pacientem dohodnuta

strategie léčby včetně délky léčby a cílů léčby. Během léčby má lékař s pacientem často komunikovat, aby zhodnotil potřebu pokračování léčby, zvážil její ukončení a v případě potřeby upravil dávkování.

Pokud pacient již nevyžaduje léčbu přípravkem Buprenorphine Alkaloid, může být vhodné dávku postupně snižovat, aby se předešlo příznakům z vysazení (viz bod 4.4).

• Hypersezitivita na léčivou látku buprenorfin nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Děti a dospívající do 15 let.

• Závažná respirační insuficience.

• Závažná jaterní insuficience.

• Akutní alkoholismus nebo delirium tremens

• Kojení

Vzhledem k nedostatku údajů u dospívajících (15 – 18 let) smí být buprenorfin u této věkové skupiny použit pouze se zvýšenou opatrností.

Varování

Buprenorfin je doporučen pouze pro léčbu závislosti na drogách opioidního typu. Doporučuje se též, aby léčbu předepsal lékař, který zajistí úplnou kontrolu léčby pacienta závislého na drogách.

Riziko plynoucí ze současného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky

Současné užívání přípravku Buprenorphine Alkaloid a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům je současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti

léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Buprenorphine Alkaloid současně se sedativy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Serotoninový syndrom

Souběžné podávání přípravku Buprenorphine Alkaloid a dalších serotonergních látek, např. inhibitorů MAO, selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklických antidepresiv, může vést k serotoninovému syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.5).

Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními látkami klinicky opodstatněná, doporučuje se pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a zvýšení dávky.

Symptomy serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální symptomy.

V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti symptomů zvážit snížení dávky nebo přerušení léčby.

Tolerance a porucha užívání opioidů (zneužívání a závislost)

Při opakovaném podávání opioidů, jako je Buprenorphine Alkaloid, může vzniknout tolerance, fyzická a psychická závislost a porucha užívání opioidů (opiod use disorder, OUD). Lékař musí brát v úvahu riziko zneužití a nesprávného použití (např. zvláště intravenózní cestou), zejména na začátku léčby. Zneužití nebo úmyslné zneužití přípravku Buprenorphine Alkaloid může vést k předávkování a/nebo úmrtí. Riziko vzniku OUD je zvýšené u pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou (rodiče nebo sourozenci) poruch spojených s užíváním návykových látek (včetně poruch spojených s konzumací alkoholu), u současných uživatelů tabáku nebo u pacientů s osobní anamnézou jiných duševních poruch (např. velké deprese, úzkosti a poruchy osobnosti).

Před zahájením léčby přípravkem Buprenorphine Alkaloid a v jejím průběhu mají být s pacientem dohodnuty cíle léčby a plán ukončení léčby (viz bod 4.2).

Pacienty bude třeba sledovat, zda se u nich neprojeví příznaky chování, při kterém vyhledávají drogy (např. příliš časné žádosti o doplnění léků). Zahrnuje to i kontrolu souběžného užívání opioidů a

psychoaktivních léků (např. benzodiazepinů). U pacientů se známkami a příznaky OUD je třeba zvážit konzultaci s odborníkem na léčbu závislosti.

• Zneužití: Jsou známy případy zneužití sublingválních tablet buprenorfinu na nelegálním trhu, buď

  pacienty samými nebo osobami získávajícími přípravek od pacientů nebo lékárníků. Toto zneužití může způsobit novou závislost na sublingválně užívaném buprenorfinu jako primární droze, s rizikem

  předávkování, rozšíření virové infekce do krevního oběhu, respirační deprese a poškození jater.

• Urychlení abstinenčních příznaků: Při zahájení léčby buprenorfinem si musí být lékař vědom částečného agonistického profilu molekuly na µ opioidní receptory, který může uspíšit abstinenční symptomy u

  nemocných závislých na opioidech, zvláště pokud je přípravek podán méně než po 6 hodinách od

  posledního užití heroinu nebo dalších krátkodobě působících opioidů, nebo pokud je podán méně než po 24 hodinách po užití poslední dávky methadonu. Naopak, abstinenční příznaky mohou být také spjaty se suboptimálním dávkováním.

  Riziko závažných nežádoucích účinků jako je předávkování nebo selhání léčby je vyšší, pokud pacient užívající sublingvální tablety buprenorfinu pokračuje ve zneužívání opioidů, alkoholu nebo jiných

  sedativních- hypnotických léků, zvláště benzodiazepinů.

• Závislost: Buprenorfin je častečným agonistou µ opioidních receptorů a jeho chronické užívání způsobuje závislost opioidního typu. Přerušení léčby může způsobit abstinenční syndrom, který může být opožděný.

• Respirační deprese: Bylo hlášeno několik případů úmrtí v důsledku respirační deprese, zejména při podání v kombinaci s benzodiazepiny, gabapentinoidy (jako je gabapentin a pregabalin) (viz bod 4.5) nebo pokud nebyl buprenorfin užíván tak, jak je předepsáno.

• Poruchy dýchání spojené se spánkem: Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání spojené se spánkem včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a hypoxemie spojené se spánkem. Používání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. Je třeba zvážit snížení celkové dávky opioidů u pacientů, u nichž se projevuje CSA.

• Hepatitida, poruchy jaterní funkce: Byly hlášeny případy akutního poškození jater u pacientů závislých na opioidech, a to v klinických studiích i postmarketingových hlášeních nežádoucích účinků. Spektrum jaterních poškození zahrnovalo škálu od přechodného asymptomatického zvýšení jaterních transamináz až k případům jaterního selhání. V mnoha případech byly u pacientů přítomné již před zahájením léčby jaterní enzymové abnormality, infekce hepatitidy B nebo C, pacienti současně užívali potenciálně

  hepatotoxické léky (acetylosalicylová kyselina, amiodaron, inhibitory preteázy, isoniazid) a příčinný nebo přídatný vliv měly i dále injekčně podávané substance. Tyto faktory musejí být brány v úvahu před

  předepsáním sublingválních tablet buprenorfinu, i během léčby.

  Pokud existuje podezření na jaterní poškození a příčina je neznámá, je nutné další vyšetření. Pokud je

  podezření, že buprenorfin způsobil jaterní nekrózu nebo žloutenku, léčba musí být přerušena tak rychle,

  jak pacientův stav dovolí. U všech pacientů je nutné provádět v pravidelných intervalech jaterní funkční testy.

• U všech pacientů užívajících současně inhibitory CYP3A4 musí být titrování dávek prováděno s velikou opatrností, jelikož inhibitory CYP3A4 mohou zvýšit plazmatickou hladinu buprenorfinu (viz bod 4.5.).

  Pacienti užívající inhibitory CYP3A4 mohou být léčeni nižšími dávkami buprenorfinu.

• Podávání buprenorfinu může vyvolat ospalost, kterou mohou dále zhoršit ostatní centrálně účinkující látky, jako jsou alkohol, trankvilizéry, sedativa a hypnotika, gabapentinoidy (viz bod 4.5).

• Buprenorfin může způsobit ortostatickou hypotenzi.

• Sportovci by měli být upozorněni na to, že tento léčivý přípravek může vyvolat pozitivní reakci na

  „antidopingové testy.“

  Pediatrická populace

  O užití buprenorfinu u dětí do 15 let nejsou žádné údaje, proto se buprenorfin nesmí dětem do 15 let podávat.

  Opatření pro použití

  Tento přípravek je nutno užívat se zvýšenou opatrností u pacientů s:

• astmatem nebo respirační insuficiencí (při podávání buprenorfinu byly hlášeny případy respirační deprese),

• renální insuficiencí (20 % podané dávky se vylučuje prostřednictvím ledvin; při jejich nedostatečnosti může být proto renální vylučování zpomaleno),

• jaterní insuficiencí (při ní může být změněn metabolismus buprenorfinu v játrech).

• Tak jako u jiných opioidů, je třeba opatrnosti u pacientů užívajících buprenorfin, kteří mají poranění hlavy, zvýšený kraniální tlak, hypotenzi, hypertrofii prostaty nebo uretrální stenózou.

Pomocné látky:

Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu (viz bod 6.1). Pacienti s dědičnými problémy s intolerancí galaktozy, vrozeným úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukozy a galaktozy by neměli tento přípravek užívat.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v 1 tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Buprenorfin nesmí být užíván spolu s alkoholickými nápoji a léky obsahujícími alkohol, jelikož alkohol zvyšuje sedativní účinek buprenorfinu (viz bod 4.7.).

Buprenorfin musí být podáván s opatrností spolu s:

• Sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky: Současné užívání opioidů spolu se sedativy jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a smrti v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).

• Gabapentinoidy (gabapentin a pregabalin): Současné užívání přípravku Buprenorphine Alkaloid s gabapentinoidy (gabapentin a pregabalin) může vést k respirační depresi, hypotenzi, hluboké

  sedaci, kómatu nebo úmrtí (viz bod 4.4).

• Ostatními léky s tlumícími účinky na centrální nervový systém: Ostatní opioidní deriváty (např. methadon, analgetika a antitusika); některá antidepresiva, sedativní antagonisté H1-receptorů, barbituráty, anxiolytika jiná než benzodiazepiny, neuroleptika, klonidin a příbuzné látky. Tyto kombinace zvyšují útlum centrálního nervového systému. Snížená úroveň vědomí může být při řízení a ovládání strojů nebezpečná.

• Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO): Na základě zkušeností s morfinem lze soudit na možnost potencování účinků opioidů.

• Serotonergními léčivými látkami, např. inhibitory MAO, selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI) nebo tricyklickými antidepresivy, neboť dochází ke zvýšení rizika serotoninového syndromu, což je potenciálně život ohrožující onemocnění (viz bod 4.4).

• Anticholinergika nebo léky s anticholinergní aktivitou: Současné podávání buprenorfinu s anticholinergiky nebo léky s anticholinergní aktivitou (např. tricyklická antidepresiva,

  antihistaminika, antipsychotika, svalová relaxancia, antiparkinsonika) může vést ke zvýšení nežádoucích anticholinergních účinků.

• Dosud nebyly zjištěny žádné významnější interakce buprenorfinu s kokainem, což je látka nejčastěji užívaná osobami závislými na několika drogách současně v kombinaci s opioidy.

Bylo hlášeno podezření na interakci buprenorfinu s fenprokumonem projevující se jako purpura.

Studie interakce buprenorfinu s ketokonazolem (účinným inhibitorem CYP3A4) prokázaly zvýšení Cmax a AUC buprenorfinu (přibližně o 70 %, respektive 50 %) a v menší míře norbuprenorfinu. Pacienti

užívající buprenorfin by měli být pečlivě monitorováni a dávka buprenorfinu by měla být při zahájení léčby ketokonazolem snížena na polovinu.

Ačkoli nejsou dostupná data z klinických studií, užívání inhibitorů CYP3A4 (např. gestoden, troleandomycin, inhibitory HIV proteázy- ritonavir, indinavir a saquinavir) může také zvýšit

expoziční hladiny buprenorfinu a norbuprenorfinu a při zahájení léčbou musí být také uváženo podobné snížení dávkování.

Interakce buprenorfinu s induktory CYP3A4 nebyla studována, proto je doporučeno pečlivé monitorování pacientů, kteří užívají současně buprenorfin a induktory (např. fenobarbital, karbamazepin, fenytoin,

rifampicin). Užívání těchto induktorů může urychlit metabolizmus buprenorfinu. Pokud si pacient stěžuje na snížení účinku přípravku nebo pokud se navrátí touha po zneužití drogy, bude muset být dávka zvýšena. Zvýšení dávky je nezbytné i při návratu touhy po zneužití drogy.

Těhotenství

U lidí nejsou dosud k dispozici dostatečné údaje k vyhodnocení potenciálního malformačního nebo fetotoxického účinku buprenorfinu užívaného v těhotenství.

Vysoké dávky buprenorfinu na konci těhotenství, i krátkodobě užívané, mohou u novorozenců vyvolat respirační depresi. Chronické užívání buprenorfinu matkou během posledních tří měsíců těhotenství může způsobit abstinenční syndrom u novorozence.

Buprenorfin nesmí být v těhotenství užíván, s výjimkou situace, kdy klinický stav matky vyžaduje léčbu buprenorfinem a potenciální přínos léčby převáží potenciální riziko pro plod.

Kojení

U potkanů buprenorfin inhibuje laktaci a produkci mléka. Navíc buprenorfin přechází do mateřského mléka a proto je kojení kontraindikací pro užívání buprenorfinu.

Buprenorfin může způsobit ospalost, zvláště když se užívá spolu s alkoholem nebo s látkami tlumícími centrální nervový systém. Proto se doporučuje opatrnost při řízení a obsluze strojů (viz bod 4.5).

Nástup nežádoucích účinků je závislý na výši prahu tolerance konkrétního pacienta; tento práh je u osob závislých na drogách vyšší než u běžné populace.

Je užita následují konvence hodnocení výskytu nežádoucích účinků:

Velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥1/1 000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000,

< 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V případě intravenózního zneužití, byly hlášeny lokální, někdy septické, reakce a potenciálně závažná akutní hepatitida (viz bod 4.4.).

Závislost na lécích

Opakované užívání přípravku Buprenorphine Alkaloid může vést k závislosti na lécích, a to i při terapeutických dávkách. Riziko závislosti na lécích se může lišit v závislosti na individuálních rizikových faktorech pacienta, dávkování a délce léčby opioidy (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky:

V případě náhodného předávkování je nezbytné zahájit podpůrná opatření včetně pečlivého monitorování respirační a srdeční funkce pacienta. Hlavním symptomem vyžadujícím zákrok je respirační deprese,

která může vést k respirační zástavě a smrti. Jestliže pacient zvrací, je nutné se preventivně postarat, aby neaspiroval zvratky.

Léčba:

Je třeba provádět symptomatickou terapii respirační deprese s následnou standardní intenzivní péčí. Musí být zajištěna průchodnost dýchacích cest pacienta a asistované nebo kontrolované dýchání. Pacient by měl být přemístěn tam, kde je k dispozici kompletní vybavení pro resuscitaci. Doporučuje se použít

antagonistu opioidů (např. naloxon), i když může mít, ve srovnání s plnými opoidními atomisty, částečný vliv na navrácení respiračních symptomů buprenorfinu.

Při léčbě předávkování je nutno vzít v úvahu dlouhé trvání účinku přípravku.