• Chirurgická anestezie u dospělých a dospívajících od 12 roků

• Léčba akutní bolesti u dospělých a dětí od 1 roku

Dospělí a děti od 12 roků

Následující tabulka shrnuje doporučené dávkování přípravku pro nejčastější techniky regionální anestezie. Dávky uvedené v tabulce je třeba považovat za potřebné k vyvolání účinné nervové blokády u dospělého člověka a jsou určitým návodem pro použití přípravku. Faktory ovlivňující jednotlivé nervové blokády jsou popsány v odborných učebnicích. Při dlouhodobé blokádě podáváním infuze či intermitentních injekcí je třeba mít na paměti, že se zvyšuje riziko projevů celkové toxicity i lokální neurotoxicity.

Vedle těchto doporučení je k výpočtu požadované dávky anestetika důležitá zkušenost lékaře a znalost fyzického stavu pacienta. Má být použita nejnižší dávka anestetika potřebná k vyvolání dostatečné anestezie. Existují individuální rozdíly v nástupu a trvání anestezie. Trvání anestezie může být prodlouženo při podání roztoků anestetika s epinefrinem (adrenalinem).

Pozor! Existuje riziko systémových účinků epinefrinu při použití velkých objemů roztoků

anestetika s epinefrinem.

Tabulka 1 Doporučené dávkování pro dospělé

1. Včetně testovací dávky

2. Dávku pro blokády velkých nervů je třeba upravit podle místa aplikace a klinického

   stavu pacienta

3. Celkově maximálně 400 mg bupivakainu za 24 hodin

4. Často v kombinaci s vhodným opioidem. Celkově maximálně 400 mg bupivakainu za 24 hodin.

5. Pokud je bupivakain používán u téhož pacienta i při jiných technikách, nesmí celková dávka překročit 150 mg

6. Existují poregistrační hlášení projevů chondrolýzy u pacientů, kterým byla pooperačně podávána intraartikulární infuze lokálních anestetik. Marcaine není schválen v této indikaci (viz bod 4.4).

Obecně platí, že chirurgická anestezie (např. epidurální podání) vyžaduje vyšší koncentraci a dávku lokálního anestetika. Pokud je požadována méně intenzivní nervová blokáda (např. útlum porodní bolesti), používají se nižší koncentrace anestetika. Objem podaného anestetika má vliv na rozsah anestezie.

Při aplikaci přípravku je nezbytné vyhnout se intravaskulární aplikaci, která je spojena s akutní toxickou reakcí. Před aplikací i v průběhu aplikace se doporučuje pečlivě provádět aspiraci. Pokud se podává velká dávka, např. při epidurální blokádě, doporučuje se podat testovací dávku 3-5 ml bupivakainu s epinefrinem. Náhodnou intravaskulární aplikaci lze dobře rozpoznat podle dočasného zvýšení tepové frekvence. Náhodná subarachnoidální aplikace se projeví subarachnoidální blokádou. Před podáním hlavní dávky je vhodné znovu provést aspiraci, dávku aplikovat pomalu rychlostí 25-50 mg/min nebo v postupně se zvyšujících dávkách za stálého sledování vitálních funkcí a slovního kontaktu s pacientem. Objeví-li se toxické příznaky, injekci okamžitě přerušit.

Současné poznatky ukazují, že 400 mg bupivakainu aplikovaného v průběhu 24 hodin

představuje dobře tolerovanou dávku u průměrného dospělého člověka.

Pediatrická populace od 1 do 12 roků

Postupy regionální anestezie u dětí má provádět kvalifikovaný lékař obeznámený s touto

populací pacientů i samotnou technikou.

Dávky uvedené v tabulce je třeba považovat za doporučené pro použití v pediatrii. Existují však individuální rozdíly. U dětí s velkou tělesnou hmotností je často třeba postupně snižovat dávku a vycházet přitom z ideální tělesné hmotnosti. Faktory ovlivňující jednotlivé nervové blokády jsou popsány v odborných učebnicích.

Má být použita nejnižší potřebná dávka k vyvolání adekvátní analgezie. Trvání účinku lze prodloužit použitím roztoků s obsahem epinefrinu.

Tabulka 2 Doporučené dávkování pro děti od 1 do 12 roků

a) Nástup a trvání periferní nervové blokády závisí na typu blokády a podané dávce

b) Thorakální epidurální blokáda má být realizována postupnými dávkami, až je dosažena žádoucí hloubka anestezie

Dávku potřebnou pro děti je nutné vypočítat podle tělesné hmotnosti až do dávky 2 mg/kg. Před podáním hlavní dávky a v průběhu podávání hlavní dávky je třeba opakovaně provádět

aspiraci, aby se předešlo intravaskulární aplikaci. Dávku je třeba podávat pomalu

v postupných dávkách, zvláště při podání anestetika lumbálním a thorakálním epidurálním přístupem a neustále pečlivě sledovat vitální funkce pacienta.

U dětí starších než 2 roky byla provedena peritonsilární infiltrace bupivakainem o koncentraci 2,5 mg/ml v dávce 7,5-12,5 mg na tonsilu.

Ilioingvinální-iliohypogastrické blokády byly provedeny u dětí od 1 roku s bupivakainem o koncentraci 2,5 mg/ml a v dávce 0,1-0,5 ml/kg, ekvivalent 0,25-1,25 mg/kg. Dětem ve věku od 5 let byl podáván bupivakain o koncentraci 5 mg/ml v dávce 1,25-2 mg/kg.

K blokádám penisu byl používán bupivakain o koncentraci 5 mg/ml v celkové dávce

0,2-0,5 ml/kg, ekvivalentní 1-2,5 mg/kg.

Bezpečnost a účinnost přípravku Marcaine s epinefrinem nebo bez epinefrinu u dětí do 1 roku

nebyla stanovena. Jsou dostupné pouze omezené údaje.

Bezpečnost a účinnost intermitentních bolusových injekcí nebo kontinuální infuze epidurálním přístupem nebyla stanovena. Jsou dostupné pouze omezené údaje.

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. Hypersenzitivita na lokální anestetika amidového typu.

Závažné poškození převodního systému srdce. Akutní srdeční dekompenzace.

Nekorigovaná deplece intravaskulárního objemu. Významná porucha krevní srážlivosti.

Zvýšený nitrolební tlak. Úporná bolest hlavy způsobená krvácením do mozku. Infekce kůže v zamýšleném místě aplikace anestetika.

Meningitida, poliomyelitida, spondylitida.

Septický zánět krve.

Recentní úraz páteře, tuberkulóza páteře, nádor páteře.

Postižení míchy v důsledku perniciózní anémie.

Přípravek je kontraindikován pro intravenózní regionální anestezii (Bierův blok), protože neúmyslné prosakování bupivakainu do systémového oběhu může vyvolat systémové toxické projevy.

Byly hlášeny případy srdeční zástavy či úmrtí během podávání bupivakainu do epidurálního prostoru či při blokádě periferních nervů. V některých případech je resuscitace těchto pacientů obtížná či prakticky nemožná i při správné a okamžité intervenci.

Podobně jako jiná anestetika může i bupivakain vyvolat centrální a kardiovaskulární projevy akutní toxicity, pokud je podáván tak, že je dosaženo vysokých plazmatických koncentrací anestetika, např. při nezamýšlené intravaskulární aplikaci nebo při aplikaci v místech s bohatou vaskulaturou. V důsledku vysokých plazmatických koncentrací bupivakainu byly hlášeny komorové arytmie, komorové fibrilace, náhlé srdeční selhání a smrt.

Postupy regionální anestezie musí být vždy prováděny na adekvátně personálně a materiálně vybaveném pracovišti. Okamžitě dostupná musí být léčiva, přístroje a pomůcky nutné pro neodkladnou resuscitaci a monitorování pacienta. Stejně tak musí být zajištěn přístup do cévního řečiště ještě před zahájením anestezie, zvláště tam, kde se plánuje zavedení rozsáhlejšího bloku. Lékař musí být obeznámen s postupy diagnostiky a léčby projevů nežádoucích účinků, systémové toxicity a jiných komplikací.

Blokády velkých nervů mohou být spojeny s potřebou aplikovat velké objemy lokálního anestetika v místech s bohatou vaskulaturou a/nebo v místech s vyšším rizikem systémové absorpce, což může mít za následek zvýšení plazmatických koncentrací přípravku.

Regionální anestezie je často považována za optimální anesteziologický přístup, nicméně některé skupiny pacientů vyžadují speciální pozornost, aby se snížilo riziko závažných nežádoucích účinků. Mezi tyto pacienty patří:

• starší pacienti a pacienti v celkově špatném zdravotním stavu.

• pacienti s částečnou nebo kompletní blokádou převodního systému, neboť lokální

  anestetika mohou zpomalovat srdeční vedení.

• pacienti s pokročilým onemocněním jater a závažnou ledvinnou dysfunkcí.

• pacientky v pokročilém stadiu těhotenství.

• pacienti léčení antiarytmiky třídy III (např. amiodaron) mají být pečlivě sledováni a má jim být monitorováno EKG, neboť kardiální účinky obou skupin léčiv jsou aditivní.

• pacienti s ascitem

• pacienti s žaludečním nádorem

• pacienti s hypovolémií

• pacienti s edémem plic

  Některé techniky regionální anestezie mohou být spojeny s výskytem závažných nežádoucích účinků bez ohledu na použité anestetikum:

• centrální blokády mohou vyvolat kardiorespirační útlum, zvláště pokud je současně přítomna hypovolemie. Epidurální anestezii je třeba volit opatrně u pacientů s kardiovaskulárními poruchami.

• retrobulbární injekce lokálního anestetika mohou občas dosáhnout kraniálního subarachnoidálního prostoru a způsobit dočasnou slepotu, kardiovaskulární kolaps, apnoi, epileptický záchvat (křeče) apod. Tato komplikace musí být včas diagnostikována a neodkladně léčena.

  Retrobulbární a peribulbární injekce lokálního anestetika může vyvolat trvalou dysfunkci očních svalů. Primární příčinou je traumatické a/nebo lokální toxické poškození svalů a/nebo nervů. Závažnost tkáňové reakce je závislá na stupni traumatického poškození, koncentraci lokálního anestetika a trvání expozice. Z tohoto důvodu má být použita nejnižší účinná koncentrace a dávka lokálního anestetika. Vazokonstrikční přísada a další aditiva mohou tkáňovou reakci dále zhoršovat, a proto se mají používat, jen pokud jsou indikovány. Injekce anestetika v oblasti hlavy a krku mohou být nezamýšleně aplikovány do artérie a mohou tak okamžitě vyvolat mozkové příznaky i při nízkém dávkování.

• Paracervikální blokáda může někdy způsobit bradykardii/tachykardii plodu, a proto je z hlediska plodu nutné kontinuálně monitorovat jeho srdeční akci. Paracervikální blokáda při porodu je kontraindikována při známkách hrozící hypoxie plodu (zkalená plodová voda, suspektní kardiotokografický záznam).

• Existují poregistrační hlášení projevů chondrolýzy u pacientů, kterým byla pooperačně podávána intraartikulárně kontinuální infuze lokálních anestetik. Většina hlášených případů chondrolýzy se týkala ramenního kloubu. Vzhledem k mnoha faktorům, které mohly přispět k tomuto projevu a nekonzistenci vědecké literatury týkající se mechanismu tohoto účinku, nelze potvrdit kauzální vztah. Intraartikulární podání kontinuální infuze přípravku Marcaine není schválenou indikací.

Epidurální anestezie může vyvolat hypotenzi a bradykardii. Riziko těchto komplikací lze snížit např. injekčním podáním vazokonstrikčních látek. Urgentně lze hypotenzi zvládnout intravenózním podáním sympatomimetik, a to i opakovaně, pokud je třeba.

Pokud je bupivakain podáván jako intraartikulární injekce, je třeba postupovat velmi opatrně, pokud lze předpokládat čerstvé intraartikulární trauma, resp. obnažení větších kloubních ploch chirurgickým zákrokem, což může urychlit absorpci a vést k vzestupu plazmatických koncentrací anestetika.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Marcaine u dětí do 1 roku nebyla stanovena. Existují pouze

omezené údaje.

Použití přípravku Marcaine k intraartikulární blokádě u dětí od 1 do 12 let nebylo

dokumentováno.

Použití přípravku Marcaine k blokádě velkých nervů u dětí od 1 do 12 let nebylo

dokumentováno.

Epidurální anestezie u dětí má být realizována postupnými dávkami odpovídajícím věku a tělesné hmotnosti, neboť zejména epidurální anestezie thorakálním přístupem může vést k závažné hypotenzi a poruše dýchání.

Tento léčivý přípravek obsahuje 62,94 mg sodíku v 1 injekční lahvičce, což odpovídá 3,15% doporučeného maximálního denního příjmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g sodíku.

Současné podávání bupivakainu a jiných lokálních anestetik či léčiv strukturně podobných lokálním anestetikům amidového typu, např. některá antiarytmika, jako jsou lidokain, mexiletin a tokainid, může vést k zesílení systémových toxických účinků, které jsou v tomto případě aditivní. Specifické interakční studie s bupivakainem a antiarytmiky třídy III, např. s amiodaronem, nebyly provedeny, ale zvýšená pozornost je v tomto případě namístě.

Bupivakain byl podáván velkému počtu těhotných žen i ženám ve fertilním věku. Nebylo přitom zaznamenáno žádné specifické poškození reprodukčních vlastností, např. vyšší incidence malformací.

Vysoká dávka lokálního anestetika podaná ženám v průběhu spontánního porodu při paracervikální analgezii může navodit bradykardii plodu (negativně chronotropní účinek lokálního anestetika na myokard plodu a vazokonstrikce uterinních cév).

Bupivakain se podobně jako jiná lokální anestetika vylučuje do mateřského mléka, ale toto množství je tak malé, že neohrožuje kojence.

V závislosti na dávce může mít přípravek mírný vliv na duševní funkce a může dočasně ovlivnit schopnost pohybu a koordinace. Při použití bupivakainu musí lékař v každém případě rozhodnout, zda se pacient smí aktivně účastnit silničního provozu nebo používat stroje a nástroje.

Souhrn bezpečnostního profilu

Profil nežádoucích účinků přípravku Marcaine je podobný jako u jiných dlouhodobě účinných lokálních anestetik. Nežádoucí účinky přípravku lze přitom těžko odlišit od fyziologických projevů nervové blokády, např. pokles krevního tlaku, bradykardie, přímých vlivů, např. traumatizace nervu, nebo nepřímých projevů, např. epidurální absces způsobený injekční

jehlou. Neurologické poškození je vzácnou, nicméně dobře známou komplikací regionální, zvláště epidurální a subarachnoidální anestezie.

Přehled nežádoucích účinků

Frekvence byla klasifikována následovně:

Velmi časté ≥ 1/10 Časté ≥ 1/100 až <1/10

Méně časté ≥ 1/1 000 až <1/100 Vzácné ≥ 1/10 000 až <1/1 000 Velmi vzácné <1/10 000

Není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Popis vybraných nežádoucích účinků

Abnormální jaterní funkce / zvýšení AST a ALT

Po opakovaných injekcích nebo dlouhodobých infuzích bupivakainu byla pozorována porucha funkce jater s reverzibilním zvýšením AST, ALT, alkalické fosfatázy a bilirubinu. Pokud se během léčby bupivakainem objeví známky poruchy funkce jater, je třeba léčbu přerušit.

Akutní systémová toxicita

Projevy systémové toxicity zahrnují symptomatologii centrálního nervového systému a systému kardiovaskulárního. Tyto reakce jsou způsobeny vysokými plazmatickými koncentracemi lokálního anestetika, které mohou být dosaženy po náhodné intravaskulární aplikaci, předávkování nebo výjimečně rychlé absorpci ze silně vaskularizované oblasti (viz

bod 4.4). Centrální projevy jsou společné pro všechna lokální anestetika amidového typu, zatímco kardiální projevy jsou více závislé na typu léčiva, kvalitativně i kvantitativně. Centrální projevy toxicity obvykle předcházejí projevům kardiovaskulárním. Výjimku tvoří nemocní v celkové anestezii nebo pacienti tlumení barbituráty nebo benzodiazepiny.

K projevům toxicity vyvolaným účinkem anestetika na centrální nervový systém patří příznaky s odstupňovanou závažností. Počínající symptomy zahrnují poruchy vidění a hyperakuzi, sníženou cirkumorální citlivost, závratě, pocit opojení a parestezie. V některých případech pacient udává tinitus. Závažnější symptomy, které předcházejí nástupu generalizovaných křečí, zahrnují dysartrii, svalový třes a svalové záškuby. Tyto známky nesmí být nikdy přehlédnuty. Obvykle následuje závažná porucha vědomí se záchvatem tonicko-klonických křečí trvajícím několik sekund až minut. V průběhu křečí se rychle vyvíjí hypoxie a hyperkapnie jako výsledek zvýšené svalové aktivity a zhoršené plicní ventilace. V těžkých případech se objevuje apnoe. Rozvíjí se metabolická a respirační acidóza, hypokalcemie a hypoxie, které zvyšují toxický účinek lokálního anestetika.

K obnovení vitálních funkcí však může dojít rychle, což je výsledkem rychlé redistribuce farmaka z centrálního nervového systému, následné metabolizace a vylučování (pokud nebyly aplikovány vysoké dávky lokálního anestetika).

Kardiovaskulární projevy systémové toxicity lze pozorovat v těžkých případech a obvykle jim předcházejí centrální příznaky toxicity. U pacientů utlumených sedativy nebo při současné aplikaci celkových anestetik mohou centrální příznaky toxicity chybět. Výsledkem vysokých systémových koncentrací lokálního anestetika je hypotenze, bradykardie, arytmie a někdy i srdeční zástava. Vzácně došlo k srdeční zástavě při vysokých koncentracích lokálního anestetika i bez předchozích centrálních projevů systémové toxicity.

Léčba akutní toxicity

V případě akutních toxických projevů je nutné okamžitě přerušit aplikaci lokálního anestetika.

V případě křečí je nutné zahájit antikonvulzivní léčbu. K hlavním zásadám patří: oxygenoterapie, potlačení křečí a podpora systémového oběhu. V nezbytných případech zavádíme řízenou ventilaci. Antikonvulziva podáváme intravenózně, pokud křeče trvají déle než 15-20 sekund (např. thiopental, diazepam a midazolam). Podání svalových relaxancií je možné až po podání antikonvulziv po navození dostatečné poruchy vědomí (např. sukcinylcholinjodid, vekuronium, rokuronium, atd.). Možnost tracheální intubace a umělé plicní ventilace je podmínkou jejich použití.

Dojde-li k poruchám oběhového systému (hypotenze, bradykardie) je třeba zahájit vhodnou léčbu intravenózním podáním roztoků, vasopresorů, inotropních látek a/nebo lipidových emulzí.

Pokud dojde k zástavě oběhu, postupuje se podle platných doporučení pro neodkladnou resuscitaci. Poruchy srdečního rytmu se léčí symptomaticky podle obvyklých zásad. Hlavní význam při léčbě toxicity má optimalizace ventilace, tj. zabránit hypoxii a/nebo hyperkapnii, úprava náplně oběhového systému (nastolení euvolemie) a léčba acidózy, protože hypoxie a acidóza zvyšují systémovou toxicitu lokálních anestetik. Dojde-li k zástavě oběhu, může být nezbytná dlouhodobá resuscitace.

Po opakovaném podání injekcí nebo dlouhodobých infuzí s bupivakainem byla pozorována porucha funkce jater s reverzibilním zvýšením alaninaminotransferázy (ALT), alkalické fosfatázy (ALP) a bilirubinu. Zatímco patofyziologie této reakce zůstává nejasná, okamžité vysazení bupivakainu ukázalo rychlé klinické zlepšení. Pokud jsou během podávání bupivakainu pozorovány známky jaterní dysfunkce, je třeba léčbu bupivakainem přerušit.

Pediatrická populace

Nežádoucí účinky u dětí jsou podobné jako u dospělých, avšak u dětí je někdy obtížné zjistit časné projevy toxicity v případech, že regionální blokáda je prováděna v celkové anestezii.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Při náhodné intravaskulární aplikaci přípravku jsou systémové toxické projevy zřejmé v průběhu několika sekund až minut. Při předávkování je v závislosti na místě aplikace dosaženo maximálních plazmatických koncentrací asi v průběhu 15-60 minut od podání a projevy systémové toxicity nastupují tedy později (viz bod 4.8).