SOBYCOR COMBI 10MG/5MG Tableta

Přípravek Sobycor Combi je indikován k léčbě esenciální hypertenze jako substituční terapie u dospělých pacientů již kontrolovaných souběžným podáváním bisoprololu a amlodipinu ve stejné dávce, jaká je obsažena v kombinaci.

Dávkování

Doporučená dávka přípravku Sobycor Combi je jedna tableta denně. Fixní kombinace dávek není vhodná pro počáteční léčbu.

Před přechodem na přípravek Sobycor Combi mají být pacienti kontrolováni na stabilních dávkách jednotlivých složek užívaných ve stejnou dobu. Dávka přípravku Sobycor Combi má být stanovena na

základě dávek jednotlivých složek obsažených v kombinaci v době změny přípravku.

V případě potřeby úpravy dávky léčivých látek obsažených v kombinovaném přípravku z jakékoli příčiny (např. nově diagnostikovaná komorbidita, změna stavu pacienta nebo z důvodu lékové interakce) je třeba pacienty pro novou titraci dávek převést na monokomponentní přípravky.

Náhlé vysazení léčby se nedoporučuje a může vést k akutnímu zhoršení stavu pacienta. Starší pacienti

Není nutná žádná úprava dávkování, ale při zvyšování dávky je zapotřebí opatrnosti (viz body 4.4

a 5.2).

Pacienti s poruchou funkce ledvin

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávkování.

Amlodipin není dialyzovatelný. Amlodipin má být podáván se zvláštní opatrností pacientům podstupujícím dialýzu (viz bod 4.4).

V případě těžké poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu < 20 ml/min) nesmí denní dávka bisoprololu překročit 10 mg.

Porucha funkce jater

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater nebylo stanoveno doporučené dávkovací schéma, proto se má dávka vybírat s opatrností, a má se začít na dolním konci rozsahu dávkování (viz body 4.4 a 5.2). Farmakokinetika amlodipinu nebyla studována u pacientů s těžkou poruchou funkce jater. V případě těžké poruchy funkce jater nesmí denní dávka bisoprololu překročit 10 mg.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Sobycor Combi u dětí do 18 let nebyla stanovena. Přípravek Sobycor Combi se nedoporučuje používat u pacientů ve věku do 18 let.

Způsob podání

Tablety přípravku Sobycor Combi se užívají ráno a mohou se užívat s jídlem nebo bez něj. Polykají se s dostatečným množstvím tekutiny a nemají se žvýkat.

V souvislosti s bisoprololem:

• Akutní srdeční selhání nebo během epizod dekompenzace srdečního selhání vyžadující intravenózní inotropní terapii

• Kardiogenní šok

• Atrioventrikulární blokáda druhého nebo třetího stupně (bez kardiostimulátoru)

• Sick sinus syndrom

• Sinoatriální blokáda

• Symptomatická bradykardie

• Symptomatická hypotenze

• Těžké bronchiální astma

• Těžké formy periferní okluzivní nemoci tepen nebo Raynaudova syndromu

• Neléčený feochromocytom (viz bod 4.4)

• Metabolická acidóza

  V souvislosti s amlodipinem:

• Těžká hypotenze.

• Šok (včetně kardiogenního šoku).

• Obstrukce levého ventrikulárního výtokového traktu (např. stenóza aorty vysokého stupně).

• Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu.

  V souvislosti s přípravkem Sobycor Combi:

• Hypersenzitivita na bisoprolol, amlodipin, deriváty dihydropyridinu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Zejména v případě pacientů trpících ischemickou chorobou srdeční nesmí být ukončení léčby přípravkem Sobycor Combi vzhledem k bisoprololové složce provedeno náhle, pokud to není jasně indikováno, protože může dojít k dočasnému zhoršení srdeční choroby.

Zahájení a ukončení léčby přípravkem Sobycor Combi vyžaduje kvůli bisoprololové složce

pravidelnou kontrolu.

Přípravek Sobycor Combi se musí vzhledem k bisoprololové složce používat s opatrností v těchto případech:

• diabetes mellitus s velkým kolísáním hladiny cukru v krvi; příznaky hypoglykemie mohou být maskovány;

• přísná dieta;

• souběžná desenzibilizační terapie. Podobně jako jiné beta-blokátory může i bisoprolol zvýšit jak citlivost vůči alergenům, tak závažnost anafylaktických reakcí. Léčba epinefrinem nemusí vždy poskytnout očekávaný léčebný účinek;

• AV blokáda prvního stupně;

• Prinzmetalova angina pectoris: Byly pozorovány případy koronárního vazospasmu. Navzdory vysoké beta1 selektivitě, není možné úplně vyloučit záchvaty anginy, pokud se bisoprolol podává pacientům s Prinzmetalovou anginou;

• periferní okluzivní nemoc tepen. K zesílení potíží může dojít zejména při zahájení léčby.

Kombinace bisoprololu s antagonisty kalcia typu verapamilu nebo diltiazemu, s antiarytmiky třídy I a s centrálně působícími antihypertenzivy se obecně nedoporučuje, více informací naleznete v bodě 4.5.

Pacienti podstupující celkovou anestezii

U pacientů podstupujících celkovou anestezii snižují beta-blokátory výskyt arytmií a ischemie myokardu při indukci anestezie a intubaci a v pooperačním období. V současné době se doporučuje perioperační podávání udržovací dávky beta-blokátoru. Anesteziolog musí být informován o užívání beta-blokátoru kvůli potenciálním interakcím s jinými léky, které mohou vést k bradyarytmiím, oslabení reflexní tachykardie a snížení reflexní schopnosti kompenzovat ztrátu krve. Pokud je považováno za nutné ukončit před operací léčbu beta-blokátorem, vysazení léku musí být postupné a musí být dokončeno přibližně 48 hodin před anestezií.

Pacienti s bronchiálním astmatem nebo jinými chronickými obstrukčními plicními onemocněními

Ačkoli kardioselektivní (beta1) beta-blokátory mohou mít menší vliv na plicní funkce než neselektivní betablokátory (stejně jako všechny ostatní beta-blokátory), měli bychom se vyhnout jejich používání u pacientů s obstrukční plicní nemocí, pokud k jejich použití není závažný klinický důvod. Pokud takový důvod existuje, je možné přípravek Sobycor Combi s opatrností podat. U pacientů s obstrukčním onemocněním dýchacích cest má být léčba bisoprololem zahájena nejnižší možnou dávkou a pacienti mají být pečlivě sledováni, zda se u nich neobjeví nové příznaky (např. dyspnoe, netolerance zátěže, kašel). V případě bronchiálního astmatu nebo jiného chronického obstrukčního plicního onemocnění, které může vyvolat příznaky, má být souběžně aplikována bronchodilatační terapie. U pacientů s astmatem může občas dojít ke zvýšení rezistence dýchacích cest, takže může být

nutné zvýšit dávku β2-stimulancií.

Pacienti s psoriázou

Pacientům s psoriázou nebo s anamnézou psoriázy mají být beta-blokátory (např. bisoprolol) podávány pouze po pečlivém zvážení poměru prospěšnosti k riziku léčby.

Pacienti s feochromocytomem

U pacientů s feochromocytomem nesmí být bisoprolol podáván dříve než po blokádě alfa- adrenergních receptorů.

Thyreotoxikóza

Příznaky thyreotoxikózy mohou být při léčbě bisoprololem maskovány.

Hypertenzní krize

Bezpečnost a účinnost amlodipinu u hypertenzní krize nebyla stanovena.

Pacienti se srdečním selháním

Pacienty se srdečním selháním je třeba vzhledem k amlodipinové složce léčit s opatrností. V dlouhodobé, placebem kontrolované studii u pacientů s těžkým srdečním selháním (NYHA třída III a IV) byl hlášen vyšší výskyt plicního edému ve skupině léčené amlodipinem než ve skupině léčené placebem. Blokátory kalciových kanálů, včetně amlodipinu, musí být podávány s opatrností pacientům s městnavým srdečním selháním z důvodu zvýšeného rizika dalších kardiovaskulárních příhod a mortality.

Použití u pacientů s poruchou funkce jater

Poločas amlodipinu a hodnoty AUC jsou u pacientů s poruchou funkce jater vyšší; dávkovací schéma u těchto pacientů nebylo stanoveno. V těchto případech je proto třeba začít léčbu amlodipinem nejnižší doporučenou dávkou, a je třeba opatrnosti při zahájení léčby i v případě zvyšování dávky. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater může být nutné dávku titrovat pomalu a pacienty pečlivě sledovat.

Použití při selhání ledvin

Amlodipin může být u těchto pacientů používán v běžných dávkách. Změny v plazmatických koncentracích amlodipinu nesouvisejí se stupněm poruchy funkce ledvin. Amlodipin není dialyzovatelný.

Sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

V souvislosti s bisoprololem

Nedoporučené kombinace

Antagonisté kalcia typu verapamilu a v menší míře typu diltiazemu: Negativní vliv na kontraktilitu a atrioventrikulární vedení. Intravenózní podání verapamilu u pacientů léčených beta-blokátory může vést k hluboké hypotenzi a atrioventrikulární blokádě.

Centrálně působící antihypertenziva jako klonidin a jiné (např. methyldopa, moxonidin, rilmenidin): Souběžné podávání centrálně působících antihypertenziv může zhoršit srdeční selhání snížením centrálního sympatického tonu (snížení srdeční frekvence a srdečního výdeje, vasodilatace). Náhlé vysazení léku, zejména před vysazením beta-blokátorů, může zvýšit riziko „rebound hypertenze“.

Kombinace, které je třeba použít se zvláštní opatrností

Antagonisté kalcia dihydropyridinového typu jako je felodipin a nifedipin: Souběžné podávání může zvýšit riziko hypotenze a u pacientů se srdečním selháním nelze vyloučit zvýšení rizika dalšího zhoršení funkce komory jako pumpy.

Antiarytmika třídy I (např. chinidin, disopyramid; lidokain, fenytoin; flekainid, propafenon): Účinek na dobu atrioventrikulárního vedení a negativní inotropní účinek může být zesílen.

Antiarytmika třídy III (např. amiodaron): Účinek na dobu atrioventrikulárního vedení může být zesílen.

Topické beta-blokátory (např. oční kapky k léčbě glaukomu) mohou zvýšit systémové účinky

bisoprololu.

Parasympatomimetika: Souběžné podávání může zvýšit dobu atrioventrikulárního vedení a riziko

bradykardie.

Inzulin a perorální antidiabetika: Zesílení účinku na snížení hladiny cukru v krvi. Blokáda beta- adrenergních receptorů může maskovat příznaky hypoglykemie.

Anestetika: Oslabení reflexní tachykardie a zvýšení rizika hypotenze (další informace o celkové anestezii viz také bod 4.4).

Digitalisové glykosidy: Snížení srdeční frekvence, prodloužení doby atrioventrikulárního vedení. Nesteroidní antiflogistika (NSAID): NSAID mohou snížit hypotenzní účinek bisoprololu.

Beta-sympatomimetika (např. isoprenalin, dobutamin): Kombinace s bisoprololem může snížit účinek obou látek.

Sympatomimetika aktivující beta i alfa-adrenergní receptory (např. norepinefrin, epinefrin): Kombinace s bisoprololem může demaskovat vasokonstrikční účinky těchto látek, zprostředkované alfa-adrenergními receptory, a vyvolat zvýšení krevního tlaku. Předpokládá se, že tyto interakce jsou pravděpodobnější při použití neselektivních beta-blokátorů.

Souběžné podávání s antihypertenzivy a s jinými léčivými přípravky, které mohou snížit krevní tlak (např. tricyklická antidepresiva, barbituráty, fenothiaziny), může zvýšit riziko hypotenze.

Kombinace, které je třeba zvážit

Meflochin: zvýšené riziko bradykardie.

Inhibitory monoaminooxidázy (s výjimkou inhibitorů MAO-B): Zvýšený hypotenzní účinek beta- blokátorů, ale také zvýšené riziko hypertenzní krize.

V souvislosti s amlodipinem

Účinky jiných léčivých přípravků na amlodipin

Inhibitory CYP3A4: Souběžné podávání amlodipinu spolu se silnými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteázy, azolová antimykotika, makrolidy jako je erythromycin nebo klarithromycin, verapamil nebo diltiazem) může vést k významnému zvýšení expozice amlodipinu, což vede ke zvýšenému riziku hypotenze. Klinické důsledky těchto farmakokinetických odchylek mohou být výraznější u starších pacientů. Může být proto nutné pacienty klinicky sledovat a dávku upravit.

Induktory CYP3A4: Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např. rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.

Souběžné podávání amlodipinu s grapefruitem či grapefruitovou šťávou se nedoporučuje, protože u některých pacientů může vést k vyšší biologické dostupnosti amlodipinu působící větší pokles krevního tlaku.

Dantrolen (infuze): U zvířat byly po podání verapamilu a intravenózního dantrolenu pozorovány letální ventrikulární fibrilace a kardiovaskulární kolaps v souvislosti s hyperkalemií. Z důvodu možného rizika hyperkalemie se u pacientů náchylných ke vzniku maligní hypertermie a během léčby maligní hypertermie doporučuje vyvarovat se souběžnému podání blokátorů kalciového kanálu jako je amlodipin.

Klarithromycin: Klarithromycin je inhibitor CYP3A4. U pacientů užívajících klarithromycin současně s amlodipinem existuje zvýšené riziko hypotenze. Pokud je amlodipin podáván současně s klarithromycinem, doporučuje se pečlivě pacienty sledovat.

Účinky amlodipinu na jiné léčivé přípravky

Účinek amlodipinu na snížení krevního tlaku je větší při podání jiných léčivých přípravků

s antihypertenzním účinkem.

Takrolimus: Při současném užívání takrolimu s amlodipinem existuje riziko zvýšené hladiny takrolimu v krvi. Aby se zamezilo toxicitě takrolimu, je u pacientů léčených takrolimem při současném podávání amlodipinu třeba monitorovat hladiny takrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování takrolimu.

Simvastatin: Souběžné podávání vícenásobných dávek 10 mg amlodipinu s 80 mg simvastatinu vedlo k 77% zvýšení expozice simvastatinu v porovnání se samotným simvastatinem. U pacientů užívajících amlodipin má být dávka simvastatinu omezena na 20 mg denně.

Inhibitory mTOR (Mechanistic Target of Rapamycin): Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty CYP3A. Amlodipin je slabým inhibitorem CYP3A. Při souběžném použití inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici inhibitorům mTOR.

Cyklosporin: Nebyly provedeny žádné studie interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých dobrovolníků nebo jiných skupin pacientů vyjma pacientů po renální transplantaci, u nichž byla pozorována variabilní zvýšení minimálních koncentrací cyklosporinu (v průměru 0–40 %). Je třeba zvážit sledování hladin cyklosporinu u pacientů po renální transplantaci léčených amlodipinem a podle potřeby snížit dávku cyklosporinu.

V klinických studiích interakcí neovlivnil amlodipin farmakokinetiku atorvastatinu, digoxinu ani

warfarinu.

Těhotenství

Přípravek Sobycor Combi se nemá používat během těhotenství, pokud to není nezbytně nutné, pokud existuje bezpečnější alternativa a pokud onemocnění samo o sobě nevede k většímu riziku pro matku a plod.

Bisoprolol má farmakologické účinky, které mohou škodlivě ovlivnit těhotenství a/nebo plod/novorozence. Všeobecně blokátory beta-adrenergních receptorů snižují perfúzi placenty, což bylo spojováno s retardací růstu, intrauterinním úmrtím, potratem a předčasným porodem. Nežádoucí

účinky (např. hypoglykemie a bradykardie) se mohou objevit u plodu i u novorozence. Je-li nutná léčba blokátory beta-adrenergních receptorů, je vhodné dát přednost selektivním blokátorům beta1- adrenergních receptorů.

Bisoprolol se nemá podávat během těhotenství, pokud to není nezbytně nutné. Je-li léčba bisoprololem považována za nutnou, je třeba monitorovat uteroplacentární krevní průtok a fetální růst. V případě škodlivých účinků na těhotenství nebo plod je třeba zvážit alternativní léčbu. Novorozenec musí být pečlivě sledován. Příznaky hypoglykemie a bradykardie lze obvykle očekávat v průběhu prvních 3 dnů.

Bezpečnost amlodipinu v těhotenství u člověka nebyla stanovena. Ve studiích na zvířatech byla při podání vysokých dávek pozorována reprodukční toxicita (viz bod 5.3). Proto se jeho použití v těhotenství doporučuje pouze tehdy, pokud neexistuje jiná bezpečnější alternativa a pokud onemocnění samo o sobě vede k většímu riziku pro matku a plod.

Kojení

Amlodipin je vylučován do mateřského mléka. Množství, které z matky přejde do kojence, má odhad interkvartilního rozpětí 3–7 % (max. 15 %) mateřské dávky. Účinek amlodipinu na kojence není známý. Podávání přípravku Sobycor Combi se během kojení nedoporučuje.

Fertilita

U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly pozorovány reverzibilní biochemické změny v hlavičce spermie. Klinické údaje o možném vlivu amlodipinu na fertilitu nejsou dostatečné. V jedné studii na potkanech byly pozorovány nežádoucí účinky na fertilitu samců (viz bod 5.3).

Přípravek Sobycor Combi má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Ve studii s pacienty s ischemickou chorobou srdeční neovlivnil bisoprolol schopnost řídit motorové vozidlo. Avšak z důvodu individuálních rozdílů v reakcích na lék, může být schopnost řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat stroje porušená. To se má vzít v úvahu zvláště na začátku léčby, při změně léku jakož i při souběžném požití alkoholu.

Amlodipin má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. U pacientů užívajících amlodipin trpících závratí, bolestí hlavy, únavou nebo nauzeou může být schopnost reagovat snížena. Je nutná opatrnost, zvláště na začátku léčby.

- Velmi časté (≥ 1/10)

- Časté (≥ 1/100 až < 1/10)

- Méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)

- Vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)

• Velmi vzácné (< 1/10 000)

• Není známo (z dostupných údajů nelze určit) Tabulkový seznam nežádoucích účinků

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky

Nejčastějšími známkami, které lze očekávat po předávkování beta-blokátory, jsou bradykardie, hypotenze, bronchospasmus, akutní srdeční nedostatečnost a hypoglykemie. Dosud bylo hlášeno jen málo případů předávkování (maximum: 2000 mg) bisoprololem u pacientů trpících hypertenzí a/nebo ischemickou chorobou srdeční s projevy bradykardie a/nebo hypotenze. Všichni pacienti se zotavili. Existuje široká interindividuální variabilita citlivosti na jednorázově podanou vysokou dávku bisoprololu a pacienti se srdečním selháním jsou na účinky bisoprololu pravděpodobně velmi citliví.

Dostupné údaje naznačují, že silné předávkování amlodipinem může způsobit nadměrnou periferní vasodilataci a pravděpodobně i reflexní tachykardii. Byl hlášen případ výrazné a pravděpodobně dlouhodobé systémové hypotenze se šokem a fatálním koncem.

Nekardiogenní plicní edém byl vzácně hlášen v důsledku předávkování amlodipinem, nástup se může projevit až opožděně (24–48 hodin po požití) a může vyžadovat ventilační podporu. Včasná resuscitační opatření (včetně hypervolemie) k udržení perfuze a srdečního výdeje mohou být spouštějící faktory.

Léčba

Pokud dojde k předávkování, je třeba ukončit léčbu přípravkem Sobycor Combi a zavést podpůrnou a symptomatickou léčbu. Na základě očekávaných farmakologických účinků a doporučení pro jiné beta-blokátory je třeba zvážit následující všeobecná opatření, pokud jsou klinicky oprávněná.

Bradykardie: Podat intravenózně atropin. Není-li reakce dostatečná, je možné opatrně podat isoprenalin nebo jinou látku s pozitivně chronotropními vlastnostmi. Za určitých okolností může být nutné zavést transvenózně kardiostimulátor.

Hypotenze: Je třeba podat intravenózně tekutiny a vasopresory. Užitečný může být intravenózně podaný glukagon. Klinicky významná hypotenze v důsledku předávkování amlodipinem vyžaduje aktivní podporu kardiovaskulárních funkcí, včetně častého monitorování srdeční a respirační funkce, elevace končetin a zvýšenou pozornost cirkulujícímu objemu tekutin a objemu vyloučené moči. Při obnově vaskulárního tonu a krevního tlaku mohou být užitečné vasokonstrikční látky, pokud ovšem jejich aplikace není kontraindikována. K potlačení účinku blokátorů kalciových kanálů může být užitečné podat intravenózně kalcium-glukonát.

AV blokáda (druhého a třetího stupně): Pacienty je třeba pečlivě monitorovat a léčit infuzí isoprenalinu nebo transvenózním zavedením kardiostimulátoru.

Akutní zhoršení srdečního selhání: Podat i.v. diuretika, látky s pozitivně inotropním účinkem,

vasodilatancia.

Bronchospasmus: Zavést terapii bronchodilatátory, např. isoprenalinem, beta2-sympatomimetiky a/nebo aminofylinem.

Hypoglykemie: Podat i.v. glukosu.

V některých případech může být užitečný výplach žaludku. U zdravých dobrovolníků bylo prokázáno, že užití aktivního uhlí až do 2 hodin po podání 10 mg amlodipinu snižuje absorpci amlodipinu.

Omezené údaje naznačují, že bisoprolol je obtížně dialyzovatelný. Vzhledem k tomu, že amlodipin se ve značné míře váže na bílkoviny krevní plazmy, dialýza nemá při předávkování větší význam.