NUPERAL 10MG/10MG Tvrdá tobolka s řízeným uvolňováním

Přípravek Nuperal je indikován k symptomatické léčbě nauzey a zvracení během těhotenství u dospělých, u nichž nebyla účinná konzervativní léčba.

Omezení použití: Kombinace doxylamin/pyridoxin nebyla studována u hyperemesis gravidarum (viz bod 4.4).

Dávkování

Doporučená dávka je:

V případě ranní nauzey podejte 2 tobolky večer před spaním (1. den). Pokud tato dávka poskytne následující den dostatečnou kontrolu symptomů, pacientka může pokračovat v užívání dvou tobolek večer před spaním. Pokud však symptomy přetrvávají do odpoledne 2. dne, pacientka má dále užít obvyklou dávku dvou tobolek večer před spaním (2. den) a 3. den si vezme tři tobolky (jedna tobolka ráno a dvě tobolky večer před spaním). Pokud ani tři tobolky neposkytnou 3. den dostatečnou kontrolu symptomů, může pacientka užívat od 4. dne čtyři tobolky (jedna tobolka ráno, jedna tobolka uprostřed odpoledne a dvě tobolky večer před spaním).

Maximální doporučená denní dávka jsou čtyři tobolky (jedna tobolka ráno, jedna tobolka uprostřed odpoledne a dvě tobolky večer před spaním).

Zvláštní populace Porucha funkce jater

Farmakokinetické studie u pacientek s poruchou funkce jater nebyly provedeny.

Nejsou k dispozici žádné údaje o rozdílech ve farmakokinetice kombinace doxylamin-hydrogen-sukcinátu a pyridoxin-hydrochloridu u pacientek s poruchou funkce jater, ale vzhledem k tomu, že doxylamin je metabolizován játry, je třeba dávku upravit v závislosti na stupni poruchy funkce jater.

Porucha funkce ledvin

Farmakokinetické studie u pacientek s poruchou funkce ledvin nebyly provedeny.

Nejsou k dispozici žádné údaje o rozdílech ve farmakokinetice kombinace doxylamin-hydrogen-sukcinátu a pyridoxin-hydrochloridu u pacientek s poruchou funkce ledvin; je však třeba vzít v úvahu, že může dojít ke kumulaci metabolitů, a proto má být dávka snížena v závislosti na stupni poruchy funkce ledvin.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Nuperal u dětí ve věku do 18 let nebyly dosud stanoveny (viz bod 5.1).

Způsob podání

Perorální podání.

Tobolky se musí užívat nalačno.

Tobolky se mají spolknout v celku, zapít vodou a nesmí se kousat.

• Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

• Hypersensitivní reakce na jakákoliv antihistaminika ze skupiny derivátů etanolaminu.

• Současné použití s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), protože nežádoucí účinky přípravku

  Nuperal na centrální nervový systém jsou zesíleny a prodlouženy.

• Současné použití se silnými inhibitory izoenzymů CYP450.

• Porfyrie.

Je třeba posoudit vhodnost léčby pacientek s následujícími stavy:

• zvýšený nitrooční tlak, glaukom s úzkým úhlem, obstrukce močových cest, porucha funkce štítné žlázy, kardiovaskulární změny, hypertenze, stenózující peptický vřed, pyloroduodenální obstrukce a obstrukce hrdla močového měchýře, protože anticholinergní účinky tohoto léčivého přípravku mohou tyto stavy zhoršit.

• astma nebo jiné poruchy dýchání, jako je chronická bronchitida a plicní emfyzém. Bylo prokázáno, že antihistaminika snižují objem bronchiálního sekretu a zvyšují jeho viskozitu, čímž ztěžují vykašlávání. To může vést k obstrukci dýchacích cest, která může tyto stavy zhoršit. U těchto pacientek je proto třeba postupovat opatrně.

• fotosenzitivní reakce: U některých antihistaminik byla pozorována zvýšená citlivost kůže na sluneční záření s fotodermatitidou; ačkoli u doxylaminu nebyly tyto účinky zaznamenány je třeba se během léčby slunění vyhnout.

• Ototoxické léky: Sedativní antihistaminika třídy ethanolaminů, jako je doxylamin, mohou maskovat varovné známky poškození způsobeného ototoxickými léky jako jsou mimo jiné antibakteriální aminoglykosidy, karboplatina, cisplatina, chlorochin a erythromycin.

• U pacientek s epilepsií je třeba postupovat opatrně, protože antihistaminika jsou někdy spojována s paradoxními reakcemi hyperexcitability, a to i při terapeutických dávkách.

• V důsledku sníženého pocení způsobeného anticholinergními účinky mohou antihistaminika zhoršit příznaky dehydratace a úpalu.

  • U pacientek se syndromem dlouhého QT intervalu je třeba přijmout zvláštní opatření, protože některá antihistaminika mohou prodloužit QT interval. Tento účinek však nebyl pozorován specificky u doxylaminu.

    • Hypokalemie nebo jiné poruchy elektrolytů.

    • Doporučuje se včasná léčba příznaků souvisejících s ranní nevolností, typicky v těhotenství, aby se zabránilo progresi do hyperemesis gravidarum. Opatrnosti je zapotřebí u pacientek s

      hyperemesis gravidarum, protože tato kombinace nebyla v těchto případech hodnocena (viz bod 4.1).

    • Tobolky s prodlouženým uvolňováním doxylamin-hydrogen-sukcinátu a pyridoxin-hydrochloridu mohou způsobit ospalost kvůli anticholinergním vlastnostem doxylamin-hydrogen-sukcinátu, což je antihistaminikum. Ženy se mají vyvarovat činností vyžadujících

      plnou duševní bdělost, jako je řízení motorových vozidel nebo obsluha těžkých strojů, pokud užívají tobolky s prodlouženým uvolňováním doxylamin-hydrogen-sukcinátu a pyridoxin-hydrochloridu, dokud jim to jejich lékař nedovolí.

    • Použití přípravku Nuperal se nedoporučuje, pokud žena současně užívá látky tlumící centrální nervový systém (CNS) včetně požívání alkoholu. Kombinace může vést k závažné ospalosti a k pádům nebo nehodám (viz bod 4.5).

    • „Riziko zneužívání a závislosti na doxylaminu je nízké. Výskyt příznaků naznačujících

      zneužívání nebo závislost má být pečlivě sledován, zejména u pacientek s anamnézou poruch

      spojených s užíváním drog.“

    • Je třeba posoudit vhodnost léčby pacientek s následujícími onemocněními: Včasná léčba příznaků souvisejících s ranní nevolností, typicky v těhotenství, se doporučuje, aby se zabránilo progresi do hyperemesis gravidarum. U pacientek s hyperemesis gravidarum je třeba postupovat opatrně, protože tato kombinace nebyla v těchto případech studována (viz bod 4.1).

    • Léčivý přípravek Nuperal obsahuje pyridoxin-hydrochlorid, analog vitaminu B6, proto má být vyhodnoceno množství tohoto vitaminu přijímaného stravou a vitaminovými doplňky obsahujícími vitamin B6.

  Interference s alergickými kožními testy

  Antihistaminika mohou potlačit kožní histaminovou odpověď na extrakty alergenů, proto mají být vysazena několik dní před kožním testováním.

  Upozornění na pomocné látky

  Tento léčivý přípravek obsahuje sacharózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo se sacharázo-izomaltázovou deficiencí nemají tento přípravek užívat.

Nebyly provedeny žádné studie interakcí s přípravkem Nuperal.

Známé interakce antihistaminik ze skupiny ethanolaminů s následujícími léčivými přípravky:

• Anticholinergika (tricyklická antidepresiva, IMAO, neuroleptika): mohou zvýšit toxicitu vzhledem k aditivním anticholinerním účinkům.

• Sedativa (barbituráty, benzodiazepiny, antipsychotika, opiátová analgetika): mohou zvýšit hypnotický účinek.

• Antihypertenziva se sedativním účinkem na CNS (zejména alfa-methyldopa), protože mohou zvýšit sedativní účinek, jsou-li podávána spolu s antihistaminiky.

• Alkohol: v některých studiích byla hlášena zvýšená toxicita se změněnou intelektuální a psychomotorickou kapacitou. Mechanismus nebyl stanoven.

• Podávání oxybátu sodného s doxylaminem se nedoporučuje vzhledem k jeho významnému tlumícímu účinku na centrální nervovou soustavu.

• Léky s ototoxickým účinkem: ethanolaminová antihistaminika se sedativním účinkem, jako je doxylamin, mohou maskovat varovné známky poškození způsobené otoxickými léky, např. antibakteriálními aminoglykosidy.

• Fotosenzibilizační léky: Současné použití antihistaminik a jiných léků s fotosenzibilizačními účinky, jako je amiodaron, chinidin, imipramin, doxepin, amitriptylin, griseofulvin, chlorfeniramin, piroxikam, furosemid, kaptopril a další může způsobit aditivní fotosenzibilizačními účinky.

• Některá antihistaminika mohou prodloužit QT interval. I když tento účinek nebyl u doxylaminu pozorován, je potřeba se vyhnout současnému používání s léky, které tento interval prodlužují (např. antiarytmika, některá antibiotika, některá antimalarika, některá antihistaminika, některá antiepileptika a některá neuroleptika).

• Je potřeba se vyhnout současnému podávání s inhibitory cytochromu P450 (např. azolovým derivátům nebo makrolidům).

• Je potřeba se vyhnout současnému podávání s léčivy, která způsobují poruchy v rovnováze elektrolytů jako je hypokalemie nebo hypomagnezemie (např. některá diuretika).

  Jsou známy interakce pyridoxinu a následujících léčivých přípravků:

• Snižuje účinek levodopy, i když k němu nedochází při současném podávání s inhibitorem dopa dekarboxylázy.

• Bylo popsáno snížení plazmatických hladin některých antiepileptik jako např. fenobarbitalu a fenytoinu.

• Některé léky, jako např. hydroxyzin, isoniazid nebo penicilamin mohou interagovat s pyridoxinem a zvyšovat potřebu vitaminu B6.

Anticholinergní účinky doxylaminu, složky tohoto léčivého přípravku, mohou vést k falešně negativním kožním testům hypersenzitivity, při nichž se používají antigenní extrakty. Doporučuje se proto ukončit léčbu několik dnů před takovým testováním.

Bylo provedena studie vlivu potravy na biologickou dostupnost doxylaminu a pyridoxinu. Na parametrech AUC a Cmax doxylaminu bylo prokázáno, že strava namá vliv na jejich dostupnost; byl zaznamenán pouze opožděný Tmax. V případě užívání tobolek s jídlem může být nástup účinku opožděný.

Těhotenství

Přípravek Nuperal je určen pro použití u těhotných žen. Epidemiologické studie a metaanalýzy neprokázaly žádnou malformační toxicitu doxylamin-hydrogen-sukcinátu a pyridoxin-hydrochloridu. Vzhledem k anticholinergním a sedativním vlastnostem doxylamin-hydrogen-sukcinátu (viz bod 5.1) je třeba u novorozenců opatrnosti v případě, že matka byla léčena až do porodu.

Kojení

Fyzikálně-chemické údaje naznačují vylučování doxylamin-hydrogen-sukcinátu do mateřského mléka. Jelikož novorozenci mohou být citlivější na účinky antihistaminik a na paradoxní podrážděnost a vzrušivost, nelze vyloučit riziko pro kojence. Přípravek Nuperal se během kojení nedoporučuje používat.

Fertilita

Studie doxylaminu u potkanů neprokázala nežádoucí účinky na plodnost (viz bod 5.3). Údaje u lidí nejsou k dispozici.

Nuperal má výrazný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.

Tento léčivý přípravek může způsobit somnolenci a rozmazané vidění, zejména během prvních několika dnů léčby. Pacientky se proto mají při používání tohoto léčivého přípravku vyhýbat činnostem vyžadujícím plnou duševní bdělost, jako je řízení nebo obsluha těžkých strojů.

Souhrn bezpečnostního profilu

Nežádoucí účinky spojené s užíváním kombinace doxylaminu a pyridoxinu jsou srovnatelné s nežádoucími účinky sedativních antihistaminik jako jediné léčivé látky.

Podobně jako všechny přípravky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří ospalost a anticholinergní účinky (1 %–9 %), jako je sucho v ústech, zácpa, retence moči, zvýšená bronchiální sekrece a rozmazané vidění.

Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Následující přehled nežádoucích účinků je založen na zkušenostech z použití přípravku po uvedení na trh.

Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů MedDRA s použitím následující konvence pro četnost:

velmi časté (≥1/10)

časté (≥1/100 až <1/10)

méně časté (≥1/1 000 až <1/100) vzácné (≥1/10 000 až < 1/1 000) velmi vzácné (<1/10 000)

není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře

sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 49/48 100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

Příznaky předávkování byly popsány při dávkách doxylaminu v rozmezí 250–1000 mg/den.

Mezi příznaky předávkování antihistaminiky patří vzrušení s agitovaností, halucinace, ataxie, ztráta koordinace a křeče. Křeče se vyskytují přerušovaně. Prodromální příznaky mohou zahrnovat třes a

atetotické pohyby. Fixované a rozšířené zornice, zarudnutí kůže (obličeje) a hyperemie jsou příznaky, které nejčastěji připomínají intoxikaci atropinem. Konečná fáze je doprovázena kómatem, které je zhoršeno kardiocirkulačním kolapsem. Úmrtí může nastat v období 2 až 98 hodin. V některých

případech může fázi vzrušení a záchvatů předcházet deprese a kóma.

V případech předávkování doxylaminem byla také hlášena rabdomyolýza.

Vzhledem k tomu, že Nuperal je přípravek s prodlouženým uvolňováním, nemusí být známky a příznaky intoxikace patrné okamžitě.

Pyridoxin je spojen s nežádoucími účinky pouze po dlouhodobém užívání velkých dávek. U pacientů, kteří dostávali velké dávky pyridoxinu (2 až 6 g denně) po dobu 2 až 40 měsíců, byla popsána těžká neuropatie.

Léčba zahrnuje výplach žaludku, emetika, univerzální antidotum, respirační stimulanty, parenterální cholinergní látky, jako je betanechol, pokud je to vhodné.