TELMISARTAN/INDAPAMID PMCS 80MG/2,5MG Tableta

Přípravek Telmisartan/indapamid PMCS je indikován k substituční terapii esenciální hypertenze u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak je již kontrolován kombinací telmisartanu a indapamidu podávanými současně ve stejných dávkách, jako jsou v kombinaci.

Dávkování

Doporučená dávka přípravku Telmisartan/indapamid PMCS je jedna tableta denně.

Přípravek Telmisartan/indapamid PMCS má být podáván pacientům, jejichž krevní tlak je již kontrolován kombinací léčivých přípravků obsahujících telmisartan a indapamid samostatně. Dávka má odpovídat jejich předchozí léčbě.

Zvláštní skupiny pacientů

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Při těžké poruše funkce ledvin (clearance kreatininu pod 30 ml/min) nebo u hemodialyzovaných pacientů je přípravek Telmisartan/indapamid PMCS kontraindikován (viz bod 4.3). U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není úprava dávkování nutná, ale indapamid je plně účinný pouze tehdy, když je funkce ledvin normální nebo jen minimálně snížená.

Pacienti s poruchou funkce jater

Přípravek Telmisartan/indapamid PMCS je kontraindikován při těžké poruše funkce jater (viz bod 4.3).

Starší pacienti

U starších pacientů není úprava dávky nutná, ale hladina kreatininu v plazmě musí být upravena s ohledem na věk, tělesnou hmotnost a pohlaví. V případě normální renální funkce nebo minimálně snížené funkce ledvin mohou být starší pacienti přípravkem Telmisartan/indapamid PMCS léčeni.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Telmisartan/indapamid PMCS u dětí a dospívajících do 18 let nebyla dosud stanovena. Aktuálně dostupné údaje jsou popsány v bodě 5.2, ale nelze zatím učinit žádná doporučení ohledně dávkování.

Způsob podání

Tablety jsou určeny k perorálnímu podání a mají se užívat před jídlem, během jídla nebo po jídle a polykají

se s trochou tekutiny.

• Hypersenzitivita na léčivé látky, na jiné sulfonamidy nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou

  v bodě 6.1,

• těžká porucha funkce jater nebo jaterní encefalopatie (viz bod 4.2 a 4.4),

• těžká porucha funkce ledvin (viz bod 4.2 a 4.4),

• hypokalemie (viz bod 4.4),

• obstrukční poruchy žlučových cest.

  Přípravek Telmisartan/indapamid PMCS je kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství

  (viz body 4.4 a 4.6).

  Současné užívání telmisartanu s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s

  diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m²) (viz body 4.5 a 5.1).

Těhotenství

Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II nesmí být během těhotenství zahájena. Pokud není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má stanovený bezpečnostní profil pro podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství, léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).

Intestinální angioedém

U pacientů léčených antagonisty receptoru pro angiotenzin II byl hlášen intestinální angioedém (viz bod 4.8). U těchto pacientů se vyskytla bolest břicha, nauzea, zvracení a průjem. Po vysazení antagonistů receptoru pro angiotenzin II příznaky odezněly. Je-li diagnostikován intestinální angioedém, léčba telmisartanem/indapamidem má být pozastavena a má být zahájeno odpovídající monitorování, dokud nedojde k úplnému odeznění příznaků.

Renovaskulární hypertenze

Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém, hrozí zvýšené riziko těžké hypotenze a renální nedostatečnost.

Renální funkce a diuretika

Thiazidová a thiazidům podobná diuretika jsou plně účinná pouze při normální nebo minimálně snížené funkci ledvin (hladina kreatininu v plazmě pod 25 mg/l, tj. 220 mikromol/l u dospělých osob). U starších pacientů musí být hladina kreatininu v plazmě posuzována s ohledem na věk, tělesnou hmotnost a pohlaví. Hypovolemie na základě ztráty vody a sodíku, navozená léčbou diuretikem, snižuje glomerulární filtraci s možným zvýšením hladiny močoviny a kreatininu v plazmě.

Pro osoby s normální funkcí ledvin nemá tato přechodná funkční nedostatečnost ledvin žádné důsledky, může však dále zhoršit již existující renální nedostatečnost.

Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin

U pacientů s poruchou renální funkce, kteří užívají telmisartan, se doporučuje pravidelné sledování hladin draslíku a kreatininu v séru. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním telmisartanu/indapamidu pacientům po nedávné transplantaci ledvin.

Primární aldosteronismus

Pacienti s primárním aldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící mechanismem inhibice renin-angiotenzinového systému. Proto se v těchto případech léčba telmisartanem//indapamidem nedoporučuje.

Stenóza aortální a mitrální chlopně, obstrukční hypertrofická kardiomyopatie

Stejně jako u ostatních vazodilatancií, je třeba věnovat zvýšenou pozornost pacientům sestenózou aortální

nebo mitrální chlopně nebo obstrukční hypertrofickou kardiomyopatii.

Pacienti s diabetem léčeni inzulinem nebo antidiabetiky

U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem/indapamidem objevit hypoglykémie. Proto je u nich vhodné zvážit sledování hladiny glukózy v krvi; protože může být potřeba, pokud je to indikováno, upravit dávku inzulinu nebo antidiabetik.

Porucha funkce jater

Vzhledem k tomu, že se telmisartan vylučuje především žlučí, nesmí být telmisartan/indapamid podáván pacientům s cholestázou, obstrukcí žlučovodů nebo těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3). U těchto pacientů se předpokládá snížená jaterní clearance telmisartanu.

Jaterní encefalopatie

Při poruše funkce jater mohou thiazidová a thiazidům podobná diuretika způsobit jaterní encefalopatii. V takovém případě se musí podávání telmisartanu/indapamidu okamžitě zastavit.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1). Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.

Ostatní stavy provázené stimulací renin-angiotenzin-aldosteronového systému

U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisejí převážně na aktivitě renin-angiotenzin-aldosteronového systému (např. u pacientů se závažným městnavým srdečním selháním nebo u pacientů se základním onemocněním ledvin, včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky, které ovlivňují tento systém podobně jako telmisartan, spojena s akutní hypotenzí, hyperazotemií, oligurií nebo vzácněji i s akutním selháním ledvin (viz bod 4.8).

Vodní a elektrolytová rovnováha

Intravaskulární hypovolémie

U pacientů s poklesem objemu nebo koncentrace sodíku v důsledku intenzivní diuretické terapie, omezování soli v dietě, průjmů nebo zvracení se zejména po první dávce telmisartanu/indapamidu může objevit symptomatická hypotenze. Takové stavy se mají ještě před podáním telmisartanu/indapamidu korigovat, stejně jako snížení intravaskulárního objemu a/nebo deplece sodíku.

Plazmatická hladina sodíku

Hladina sodíku se musí stanovit ještě před zahájením léčby a pak ji v pravidelných intervalech kontrolovat. Každá diuretická léčba může být doprovázena hyponatremií, někdy s velmi vážnými následky, přičemž pokles hladiny sodíku může být zpočátku zcela asymptomatický. Proto je nutné pravidelné sledování, které musí být častější u starších pacientů a u pacientů s cirhózou jater.

Plazmatická hladina draslíku

Hyperkalemie

Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, může vést k hyperkalemii. U starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu draslíku, a/nebo u pacientů s určitými interkurentními příhodami, může být hyperkalemie fatální.

Při zvažování současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový

systém, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.

Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvažovat:

• Diabetes mellitus, porucha funkce ledvin, věk (>70 let)

• Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují renin-angiotenzin-aldosteronový systém, a/nebo s přípravky doplňujícími draslík. Léčivé přípravky nebo terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vyvolat hyperkalemii jsou náhražky soli obsahující draslík, draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAID, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolimus) a trimethoprim.

• Interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická acidóza, zhoršení funkce ledvin, náhlé zhoršení stavu ledvin (např. infekční onemocnění), rozpad buněk (např. při akutní ischemii končetin, rhabdomyolýze, rozsáhlém traumatu).

U rizikových pacientů se doporučuje hladinu draslíku v séru pečlivě monitorovat.

Hypokalemie

Deplece draslíku s hypokalemií představuje hlavní riziko podávání thiazidových a thiazidům podobných diuretik. Případnému vzniku hypokalemie (<3,4 mmol/l) je třeba zabránit zejména u některých vysoce rizikových skupin pacientů, tj. u starších pacientů, podvyživených pacientů a/nebo pacientů užívajících řadu dalších léků současně, dále u pacientů s cirhózou jater s otoky a ascitem, u pacientů s onemocněním koronárních tepen a u pacientů se srdečním selháním, neboť hypokalemie zvyšuje toxické účinky digitalisových glykosidů na srdce a riziko vzniku arytmií.

Ohroženy jsou i osoby s dlouhým QT intervalem, bez ohledu na jeho vrozený nebo iatrogenní původ. Hypokalemie, tak jako bradykardie, pak představují faktor predisponující ke vzniku těžkých arytmií, zvláště smrtelně nebezpečných torsades de pointes.

U všech výše uvedených případů je potřeba provádět častější kontroly hladin draslíku v plazmě. První vyšetření kalemie je nutné provést v prvním týdnu po zahájení léčby. Při zjištění hypokalemie je nutno začít provádět příslušná opatření.

Plazmatická hladina vápníku

Thiazidová a thiazidům podobná diuretika mohou snižovat vylučování vápníku močí, čímž mohou způsobit mírné a přechodné zvýšení hladiny vápníku v plazmě. Zjevná hyperkalcemie může být výsledkem dříve nerozpoznané hyperparatyreózy. V takovém případě je nutno léčbu přerušit až do vyšetření funkce příštítných tělísek.

Hladina glukózy v krvi

Pravidelné sledování hladiny glukózy v krvi je důležité u diabetiků, zejména u nemocných s

hypokalemií.

Hladina kyselina močové

U nemocných se zvýšenou hladinou kyseliny močové hrozí záchvat dny.

Fotosenzitivita

Byly hlášeny případy fotosenzitivních reakcí při podání thiazidů a thiazidům podobných diuretik. Jestliže se během léčby objeví fotosenzitivní reakce, je doporučeno léčbu ukončit. Jestliže je opětovné podávání telmisartanu/indapamidu považováno za nezbytné, je doporučeno chránit místa vystavená slunci nebo umělému UVA záření.

Choroidální efuze, akutní myopie a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem

Sulfonamidy nebo deriváty sulfonamidů mohou způsobit idiosynkratickou reakci vedoucí k choroidální

efuzi s defektem zorného pole, přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem. Příznaky

zahrnují náhlý pokles zrakové ostrosti nebo bolesti očí a obvykle se objevují během hodin až týdnů po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé ztrátě zraku. Primární léčba spočívá v co nejrychlejším vysazení léčiva. Pokud se nitrooční tlak nepodaří dostat pod kontrolu, je třeba zvážit rychlou medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Rizikové faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou zahrnovat alergie na sulfonamidy nebo peniciliny v anamnéze.

Etnické odlišnosti

Stejně jako inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu , také telmisartan a další antagonisté receptoru angiotenzinu II zjevně navozují u černošské populace méně výrazné snížení krevního tlaku než u jiných lidských ras, pravděpodobně v souvislosti s vyšší prevalencí stavů s nízkou hladinou reninu v populaci hypertoniků černé pleti.

Další upozornění

Analogicky jako u kterýchkoli jiných antihypertenziv může dojít při nadměrném snížení krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiopatií nebo s ischemickou chorobou srdeční k infarktu myokardu nebo k cévní mozkové příhodě.

Dopingové testy

Indapamid může vyvolat pozitivní dopingový test.

Telmisartan/indapamid PMCS obsahuje sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Srdeční glykosidy (digoxin)

Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i plazmatické koncentrace digoxinu v rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem/indapamidem, při úpravách dávky a při ukončení léčby telmisartanem/indapamidem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí. Tak jako ostatní léčivé přípravky ovlivňující renin-angiotenzin-aldosteronový systém může telmisartan vyvolat hyperkalemii (viz bod 4.4). Riziko se může zvýšit v případě kombinované léčby s dalšími léčivými přípravky, které mohou také vyvolat hyperkalemii (náhražky soli obsahující draslík, draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAID, včetně selektivních COX-2 inhibitorů), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo takrolimus) a trimethoprim.

Výskyt hyperkalemie závisí na přidružených rizikových faktorech. Riziko se zvyšuje v případě výše uvedených léčebných kombinací. Riziko je zvláště vysoké při kombinaci s kalium šetřícími diuretiky a při kombinaci s náhražkami soli obsahující draslík. Kombinace např. s ACE inhibitory nebo s NSAID představují menší riziko za předpokladu, že jsou přesně dodržována opatření při podávání.

Kombinace, které nejsou doporučeny:

Draslík šetřící diuretika nebo přípravky doplňující draslík

Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou diuretiky. Draslík šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid, přípravky doplňující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík, mohou vést k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Pokud je indikováno současné podávání z důvodu prokázané hypokalemie, je nutno je podávat opatrně a za častých kontrol hladin draslíku v séru.

Lithium

Při současném podávání lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů receptoru angiotenzinu II včetně telmisartanu byl hlášen reverzibilní nárůst koncentrací lithia v séru a toxicita. Pokud se ukáže kombinované podávání jako nezbytné, doporučuje se pečlivě monitorovat hladinu lithia v séru.

Současné užívání indapamidu s lithiem může vést ke zvýšené plazmatické hladině lithia se známkami předávkování, jako např. při neslané dietě (snížené vylučování lithia močí). Je-li však podávání diuretik nezbytné, je nutné pozorně sledovat plazmatickou hladinu lithia a provádět příslušné úpravy dávky.

Kombinace vyžadující zvýšenou opatrnost:

Nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSAID)

(např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní přípravky skupiny NSAID) mohou snižovat antihypertenzní účinek antagonistů receptoru angiotenzinu II. U určitých pacientů s poruchou funkce ledvin (například u dehydratovaných pacientů nebo starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II a přípravků, které blokují cyklooxygenázu, za následek další zhoršení funkce ledvin, včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní.

Kombinace NSAID (systémových) včetně selektivních COX-2 inhibitorů nebo vysoké dávky kyseliny salicylové (≥3 g/den) a indapamidu může způsobit snížení antihypertenzního účinku indapamidu. U dehydratovaných pacientů je riziko akutního renálního selhání (snížení glomerulární filtrace). Je nezbytné, aby byl pacient při zahájení léčby hydratován a monitorovat renální funkci.

Kombinace s telmisartanem/indapamidem proto má být podávána s opatrností, zejména u starších pacientů. Pacienti mají být adekvátně hydratováni a má být zváženo sledování renální funkce při zahájení a pak periodicky během této souběžné léčby.

V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5násobnému zvýšení AUC0-24

a Cmax ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.

Diuretika (thiazidová nebo kličková diuretika)

Předchozí léčba vysokými dávkami diuretik jako je furosemid (kličkové diuretikum) a hydrochlorothiazid (thiazidové diuretikum) může vést k poklesu intravaskulárního objemu a k riziku vzniku hypotenze po zahájení léčby telmisartanem.

Léčiva vyvolávající torsades de pointes

• antiarytmika třídy Ia (chinidin, hydrochinidin, disopyramid)

• antiarytmika třídy III (amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid)

• některá antipsychotika:

  • fenothiaziny (chlorpromazin, cyamemazin, levomepromazin, thioridazin, trifluoperazin)

  • benzamidy (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid)

  • butyrofenony (droperidol, haloperidol)

• jiná léčiva: bepridil, cisaprid, difemanil, erythromycin i.v., halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloxacin, moxifloxacin, vinkamin i.v.

Zvyšují riziko ventrikulárních arytmií, zvláště torsades de pointes (rizikový faktor je hypokalemie). Je třeba monitorovat hypokalemii a v případě potřeby ji před použitím této kombinace s telmisartanem/ indapamidem korigovat. Je třeba monitorovat klinický stav, plazmatické elektrolyty a EKG. Doporučuje se používat látky, u kterých při hypokalemii není riziko vzniku torsades de pointes.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE)

Při zahájení léčby a při současné depleci sodíku (zvláště u pacientů se stenózou renální arterie) existuje

riziko náhlé hypotenze a/nebo akutního renálního selhání.

Při hypertenzi, kdy předchozí léčba diuretiky mohla způsobit depleci sodíku, je nutno:

• buď vysadit diuretikum 3 dny před zahájením léčby ACE inhibitorem a v případě potřeby začít

  znovu podávat diuretikum navozující hypokalemii,

• nebo podávat nízké počáteční dávky ACE inhibitoru a dávky zvyšovat pouze postupně.

Při městnavém srdečním selhání je nutné začít podávat velmi nízkou dávku ACE inhibitoru, případně předtím snížit dávku podávaného hypokalemického diuretika.

Ve všech případech je potřeba sledovat v prvních týdnech léčby ACE inhibitorem renální funkci

(plazmatickou hladinu kreatininu).

Jiná léčiva způsobující hypokalemii: amfotericin B (i.v.), glukokortikoidy a mineralokortikoidy

(systémové), tetrakosaktid, stimulační (dráždivá) laxativa

Zvýšené riziko hypokalemie (aditivní účinek).

Je potřeba sledovat plazmatickou hladinu draslíku a v případě potřeby ji korigovat, zvláště v případě současné léčby srdečním glykosidem (digoxin).

Doporučuje se používat nestimulační laxativa.

Baklofen

Byl pozorován zvýšený antihypertenzní účinek.

Je potřeba, aby byl pacient na začátku léčby hydratován a sledovat jeho funkci ledvin.

Digitalisové přípravky

Existuje riziko hypokalemie s predispozicí k toxickým účinkům digitalisu.

Doporučuje se monitorování plazmatického draslíku a EKG a v případě potřeby léčbu upravit.

Alopurinol

Současné podávání s indapamidem může zvýšit hypersenzitivní reakce na alopurinol.

Kombinace, jež je nutno vzít v úvahu:

Jiná antihypertenziva

Účinek telmisartanu na snížení krevního tlaku může být zvýrazněn při současném podávání jiných

antihypertenziv.

Data z klinických hodnocení ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Na podkladě farmakologických vlastností následně uvedených léků lze očekávat, že tyto léčivé přípravky mohou zvýraznit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně telmisartanu: baklofen, amifostin. Vedle toho může být ortostatická hypotenze potencována alkoholem, barbituráty, narkotiky nebo antidepresivy.

Kalium šetřící diuretika (amilorid, spironolakton, triamteren)

Tyto racionální kombinace jsou u některých pacientů užitečné, ale nevylučují možnost hypokalemie (zvláště u pacientů s renálním selháním nebo s diabetem) nebo hyperkalemie. Je potřeba sledovat plazmatické hladiny draslíku a EKG, popř. přehodnotit léčbu.

Metformin

Existuje zvýšené riziko laktátové acidózy po podání metforminu, navozené možným renálním selháním v souvislosti s podáváním diuretik (nejčastěji kličkových). Nedoporučuje se proto podávat metformin, pokud plazmatická hladina kreatininu překročí 15 mg/l (135 µmol/l) u mužů a 12 mg/l (110 µmol/l) u žen.

Jodové kontrastní látky

Při dehydrataci způsobené diuretiky existuje zvýšené riziko akutního renálního selhání, zvláště pokud se použijí vysoké dávky jodových kontrastních látek.

Je třeba, aby byl pacient hydratován před podáním jodových sloučenin.

Imipraminová antidepresiva, neuroleptika

Mohou vyvolat antihypertenzní účinek a zvýšit riziko ortostatické hypotenze (aditivní účinek).

Vápník (soli)

Existuje riziko hyperkalcemie v důsledku sníženého vylučování vápníku močí.

Cyklosporin, takrolimus

Bylo pozorováno riziko zvýšené plazmatické hladiny kreatininu beze změny hladiny cirkulujícího cyklosporinu, a to dokonce i bez deplece vody/sodíku.

Kortikosteroidy, tetrakosaktid (systémové podání)

Snižují antihypertenzní účinek (retence vody/sodíku v důsledku podání kortikosteroidů).

Těhotenství

Užívání přípravku Telmisartan/indapamid PMCS se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství.

Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje (viz bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).

Adekvátní údaje o podávání telmisartanu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech poukázaly na reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního trimestru těhotenství nebyly jednoznačné; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují žádné kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II, pro tuto třídu léčiv může existovat riziko podobné. Pokud pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má stanovený bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je potvrzeno těhotenství, léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit jiný způsob léčby.

Je známo, že expozice antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru vede u člověka k fetotoxicitě (pokles funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie). (Viz bod 5.3). Pokud by došlo k expozici antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky. Kojenci (malé děti), jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány, pokud jde o hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).

Obecně se těhotné ženy mají vyhnout podávání diuretik a diuretika se nikdy nemají používat k léčbě fyziologických otoků v těhotenství. Diuretika mohou způsobit fetoplacentární ischemii s rizikem narušení vývoje plodu.

Údaje o podávání indapamidu těhotným ženám jsou omezené (méně než 300 ukončených těhotenství) nebo nejsou k dispozici. Dlouhodobá expozice thiazidu během třetího trimestru těhotenství může snížit plazmatický objem u matky stejně jako uteroplacentární průtok krve, což může způsobit fetoplacentární ischemii a retardaci růstu plodu.

Studie reprodukční toxicity na zvířatech nenaznačují přímé nebo nepřímé škodlivé účinky (viz bod 5.3). Podávání indapamidu v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje.

Kojení

Léčba přípravkem Telmisartan/indapamid PMCS se během kojení nedoporučuje.

Pokud je léčba nutná a neexistuje alternativní léčba s lepším bezpečnostním profilem, má být kojení během léčby přerušeno.

Protože nejsou k dispozici žádné údaje ohledně užívání telmisartanu během kojení, telmisartan se nedoporučuje a je vhodnější během kojení zvolit jinou léčbu s lepším bezpečnostním profilem, obzvláště během kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.

Informace o vylučování indapamidu/metabolitů do lidského mateřského mléka jsou nedostatečné. Indapamid je příbuzný thiazidovým diuretikům, která při podávání v období kojení mohou snižovat nebo dokonce potlačovat laktaci. Může se vyskytnout hypersenzitivita na deriváty sulfonamidů a hypokalemie.

Nelze vyloučit riziko pro novorozence/kojence. Indapamid se během kojení nemá podávat.

Fertilita

V předklinických studiích nebyly pozorovány žádné účinky telmisartanu a indapamidu na samčí a

samičí plodnost.

Studie reprodukční toxicity neprokázaly žádný vliv na fertilitu samic a samců potkanů (viz bod 5.3). Neočekávají se žádné účinky na fertilitu člověka.

Při řízení dopravních prostředků nebo obsluze strojů je třeba vzít v úvahu, že léčba antihypertenzivy, jako je telmisartan, může v některých případech způsobovat závratě nebo ospalost.

Indapamid neovlivňuje běžně pozornost. V individuálních případech, zvláště na začátku léčby nebo v kombinaci s jinými antihypertenzivy, vzhledem ke snížení krevního tlaku, může způsobit snížení pozornosti a tím i schopnosti řídit dopravní prostředky nebo obsluhovat stroje.

Shrnutí bezpečnostního profilu

Telmisartan

Vzácně (≥1/10 000 až <1/1 000) se mohou objevit závažné nežádoucí účinky včetně anafylaktické

reakce a angioedému a akutní renální selhání.

V kontrolovaných studiích u pacientů s hypertenzí byl celkový výskyt nežádoucích účinků hlášených při podávání telmisartanu obvykle srovnatelný s placebem (41,4 % vs 43,9 %). Výskyt nežádoucích účinků nebyl závislý na dávce ani na pohlaví, věku nebo rase pacientů. Bezpečnostní profil telmisartanu podávaného pacientům ke snížení kardiovaskulární morbidity byl shodný s bezpečnostním profilem zjištěným u pacientů s hypertenzí.

Níže uvedené nežádoucí účinky byly shromážděny z kontrolovaných klinických studií u pacientů s hypertenzí a z postmarketingových sledování. Dále se vycházelo z hlášení závažných nežádoucích příhod a nežádoucích příhod vedoucích k přerušení léčby v rámci tří dlouhodobých klinických studií u 21 642 pacientů, kterým byl podáván telmisartan ke snížení kardiovaskulární morbidity až po dobu šesti let.

Indapamid

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou hypersenzitivní reakce (zejména dermatologické) u pacientů s predispozicí k alergickým a astmatickým reakcím a makulopapulární vyrážky.

Během klinických studií byla po 4 až 6 týdnech léčby pozorována hypokalemie (plazmatické hladiny

draslíku <3,4 mmol/l u 25 % pacientů a <3,2 mmol/l u 10 % pacientů). Po 12 týdnech léčby byl

průměrný pokles draslíku v plazmě 0,41 mmol/l.

Většina nežádoucích účinků týkajících se klinických nebo laboratorních parametrů je závislá na dávce.

Přehled nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky jsou podle frekvence výskytu rozděleny za použití následující konvence: velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné (≥1/10000 až

<1/1000); velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Popis vybraných nežádoucích účinků

1 Sepse

Ve studii PRoFESS byl pozorován zvýšený výskyt sepse po telmisartanu ve srovnání s placebem. Příhoda může být náhodným nálezem nebo může souviset s dosud neznámým mechanismem.

2 Hypotenze

Tento nežádoucí účinek byl hlášen jako častý u pacientů s kontrolovaným krevním tlakem, kterým

byl podáván telmisartan ke snížení kardiovaskulární morbidity nad rámec standardní péče.

3 Intersticiální plicní onemocnění

Na základě zkušeností po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy intersticiálního plicního

onemocnění v časové souvislosti s podáním telmisartanu. Příčinná souvislost ale nebyla stanovena.

4 Abnormální jaterní funkce/jaterní poruchy

Většina případů abnormální jaterní funkce/jaterních poruch z post-marketingových zkušeností se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů je větší pravděpodobnost výskytu těchto nežádoucích účinků.

Intestinální angioedém

Po užití antagonistů receptoru pro angiotenzin II byly hlášeny případy intestinálního angioedému (viz

bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím webového formuláře sukl.gov.cz/nezadouciucinky

případně na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: farmakovigilance@sukl.gov.cz

K dispozici jsou pouze omezené údaje týkající se předávkování telmisartanem u člověka. Příznaky

Nejvýznamnějšími projevy předávkování telmisartanem byly hypotenze a tachykardie, byly také hlášeny bradykardie, závrať, zvýšení sérového kreatininu a akutní renální selhání.

Bylo zjištěno, že indapamid nemá toxické účinky až do dávky 40 mg. Známky akutní otravy se projevují především jako poruchy rovnováhy vody/elektrolytů (hyponatremie, hypokalemie). Klinicky se může vyskytnout nauzea, zvracení, hypotenze, svalové křeče, vertigo, ospalost, zmatenost, polyurie nebo oligurie, případně až anurie (v důsledku hypovolemie).

Léčba

Telmisartan nelze odstranit hemodialýzou. Pacient má být pečlivě monitorován, léčba má být

symptomatická a podpůrná.

Léčba závisí na časovém úseku, který uplynul od požití a na závažnosti příznaků. Vhodnou léčbou předávkování může být použití aktivního uhlí. Hladiny elektrolytů a kreatininu v séru je nutno často monitorovat a v případě potřeby upravit. Pokud dojde k hypotenzi, je nutno pacienta uložit do polohy na zádech a urychleně podat soli a doplnit objem tekutin.