Hypertenze.

Ischemická choroba srdeční (angina pectoris).

Stabilizované chronické srdeční selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory spolu s ACE

inhibitory, diuretiky a případně srdečními glykosidy (další informace viz bod 5.1).

Dospělí

Zahajovací dávka je 5 mg denně. Obvyklá dávka je 10 mg denně. Maximální doporučená dávka je 20 mg denně.

Dávka má být upravena individuálně, zvláště podle srdeční frekvence a terapeutického úspěchu.

Léčba bisoprolol-fumarátem je obvykle dlouhodobá. Léčba nesmí být náhle ukončena, protože to může vést k přechodnému zhoršení onemocnění. Zvláště u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nesmí být léčba náhle ukončena. Je doporučeno pozvolné snižování dávkování.

Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater

U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater nebo ledvin není normálně nutná žádná úprava dávkování.

U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 20 ml/min) a u pacientů s těžkou poruchou funkce jater nemá denní dávka překročit 10 mg.

Zkušenosti s použitím bisoprolol-fumarátu u pacientů podstupujících dialýzu jsou omezené; neexistují však důkazy svědčící pro potřebu změny dávkování.

Starší pacienti

Není nutná žádná úprava dávkování.

Pediatrická populace

S použitím u dětí nejsou k dispozici žádné zkušenosti a použití bisoprolol-fumarátu není tudíž u dětí doporučeno.

Dospělí

Standardní léčba chronického srdečního selhání zahrnuje ACE inhibitor (nebo blokátor receptoru pro angiotenzin v případě nesnášenlivosti ACE inhibitoru), beta-blokátor, diuretika a v případě potřeby srdeční glykosidy. Pacienti mají být při zahájení léčby bisoprolol-fumarátem stabilní (bez akutního srdečního selhání).

Je doporučeno, aby ošetřující lékař měl zkušenosti s léčbou chronického srdečního selhání.

Léčba stabilizovaného chronického srdečního selhání bisoprolol-fumarátem vyžaduje titrační fázi. Léčba bisoprolol-fumarátem má být zahájena postupnou titrací dávky podle následujících kroků:

• 1,25 mg denně po dobu 1 týdne; v případě dobré tolerance zvýšit na

• 2,5 mg denně další týden; v případě dobré tolerance zvýšit na

• 3,75 mg denně další týden; v případě dobré tolerance zvýšit na

• 5 mg denně další 4 týdny; v případě dobré tolerance zvýšit na

• 7,5 mg denně další 4 týdny; v případě dobré tolerance zvýšit na

• 10 mg denně jako udržovací dávku.

Maximální doporučená dávka je 10 mg denně.

Doporučuje se pečlivé monitorování životních funkcí (srdeční frekvence, krevní tlak). Příznaky se mohou objevit již během prvního dne po zahájení léčby.

Pokud není maximální doporučená dávka dobře tolerována, může být zváženo postupné snížení dávkování.

Během titrační fáze a následně se může objevit přechodné zhoršení srdečního selhání, hypotenze nebo bradykardie. V případě přechodného zhoršení srdečního selhání, hypotenze nebo bradykardie je doporučeno přehodnocení dávkování současné léčby. Může být také nutné dočasně snížit dávku bisoprolol-fumarátu nebo zvážit jeho vysazení.

Znovuzahájení a/nebo titrace dávky bisoprolol-fumarátu má být zváženo vždy po stabilizaci pacienta. Pokud je zvažováno vysazení léčby, je doporučeno snižovat dávku postupně, protože náhlé vysazení může vést k akutnímu zhoršení stavu pacienta.

Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater

Nejsou dostupné informace o farmakokinetice bisoprolol-fumarátu u pacientů s chronickým srdečním selháním a poruchou funkce jater nebo ledvin. Zvyšování dávky u těchto pacientů má být tedy prováděno se zvláštní opatrností.

Starší pacienti

Není nutná úprava dávkování.

Pediatrická populace

Není zkušenost s podáváním bisoprolol-fumarátu u dětí, proto není doporučeno podávat přípravek dětem.

Tablety bisoprolol-fumarátu se užívají ráno, mohou se užívat zároveň s jídlem a zapíjejí se tekutinou. Tablety se nekoušou, ani nežvýkají.

Bisoprolol-fumarát je kontraindikovaný u následujících stavů:

• hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1,

• akutní srdeční selhání nebo dekompenzace srdečního selhání vyžadující i.v. inotropní terapii,

• kardiogenní šok,

• AV blok druhého nebo třetího stupně (bez pacemakeru),

• syndrom chorého sinu,

• sinoatriální blok,

• symptomatická bradykardie,

• symptomatická hypotenze,

• těžké bronchiální astma nebo těžká chronická obstrukční plicní nemoc,

• pozdní stádia periferního okluzivního onemocnění tepen nebo u těžké formy Raynaudova

  syndromu,

• neléčený feochromocytom (viz bod 4.4),

• metabolická acidóza.

Zahájení léčby bisoprolol-fumarátem vyžaduje pravidelné monitorování. Přesné dávkování a způsob podání viz bod 4.2.

Zvláště u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nesmí být ukončení léčby bisoprolol-fumarátem provedeno náhle, pokud to není jasně indikováno, protože to může vést k přechodnému zhoršení srdečního onemocnění (viz bod 4.2).

Bisoprolol-fumarát musí být používán s opatrností u pacientů s hypertenzí nebo anginou pectoris a souvisejícím srdečním onemocněním.

Neexistují terapeutické zkušenosti s léčbou bisoprolol-fumarátem u pacientů se srdečním selháním při následujících stavech:

• insulindependentní diabetes mellitus (typ I),

• těžká porucha funkce ledvin,

• těžká porucha funkce jater,

• restriktivní kardiomyopatie,

• vrozená srdeční vada,

• hemodynamicky významná organická vada chlopní,

• infarkt myokardu během posledních 3 měsíců.

  Bisoprolol-fumarát musí být podáván s opatrností u následujících stavů:

• tendence k bronchospasmu (bronchiální astma, obstrukční choroba bronchopulmonální),

• diabetes mellitus s vysokým kolísáním hladin krevního cukru; mohou být maskovány příznaky

  hypoglykemie (např. tachykardie, palpitace nebo pocení),

• přísná redukční dieta,

• probíhající desenzibilizační terapie. Podobně jako jiné beta-blokátory, může bisoprolol-fumarát zvyšovat citlivost k alergenům jakož i zvyšovat závažnost anafylaktických reakcí. Podání epinefrinu nemusí mít vždy očekávaný terapeutický účinek.

• AV blok prvního stupně,

• Prinzmetalova angina. Byly pozorovány případy koronárního vazospasmu. Navzdory vysoké beta1 selektivitě, nelze úplně vyloučit záchvaty anginy, pokud se bisoprolol podává pacientům s Prinzmetalovou anginou.

• okluzívní onemocnění periferních arterií (zhoršení obtíží se může objevit zvláště na začátku léčby),

• Celková anestézie. U pacientů podstupujících celkovou anestézii snižují beta-blokátory výskyt arytmií a myokardiální ischemii během indukce a intubace a pooperační fáze. V současné době se doporučuje pokračovat v udržování beta-blokády v průběhu operace. Anesteziolog musí být informován o beta-blokádě z důvodu možnosti interakcí s jinými léky, kdy by mohly vzniknout bradyarytmie, zeslabení reflexní tachykardie a snížení reflexní kompenzace krevních ztrát. Pokud je vysazení beta-blokátorů považováno za nutné před operací, mělo by to být provedeno postupně a mělo by být dokončeno 48 hodin před anestézií.

  Pacienti s lupénkou nebo s anamnézou lupénky mají být léčeni beta-blokátory (např. bisoprolol- fumarátem) po pečlivém zvážení přínosů a rizik.

  Při léčbě bisoprolol-fumarátem mohou být maskovány příznaky thyreotoxikózy.

  U pacientů s feochromocytomem nesmí být bisoprolol-fumarát podáván dříve než po blokádě alfa- adrenergních receptorů.

  Kombinace bisoprololu s blokátory kalciového kanálu typu verapamilu nebo diltiazemu, s antiarytmiky třídy I a s centrálně působícími antihypertenzívy není obecně doporučována; pro podrobnosti viz bod 4.5.

  Ačkoli kardioselektivní (beta1) beta-blokátory mohou mít menší vliv na plicní funkce než neselektivní betablokátory (stejně jako všechny ostatní betablokátory), je třeba se vyhnout jejich používání u pacientů s obstrukční plicní nemocí, pokud jejich užití není klinicky odůvodněno. Pokud takový důvod existuje, je možno přípravek Bisoprolol PMCS s opatrností podat. U pacientů s obstrukční plicní nemocí má být léčba bisoprololem zahájena nejnižší možnou dávkou a pacienti mají být pečlivě monitorování s ohledem na možnost výskytu nových příznaků (např. dušnost, netolerance zátěže, kašel).

  V případě bronchiálního astmatu nebo chronického obstrukčního onemocnění dýchacích cest, které mohou tyto příznaky způsobit, je doporučeno souběžně podávat bronchodilatační terapii. Ojediněle se může u pacientů s astmatem zvýšit rezistence dýchacích cest, a proto může být potřeba dávku beta2- mimetik zvýšit.

Nedoporučované kombinace

• Antiarytmika třídy I (např. disopyramid, chinidin, lidokain, fenytoin, flekainid, propafenon):

  účinek na dobu AV převodu může být potencován a negativní inotropní účinek může být zvýšen.

• Antagonisté kalcia typu verapamilu a v menší míře typu diltiazemu: negativní vliv na kontraktilitu a na AV převod. Intravenózní podání verapamilu u pacientů léčených beta-blokátory může způsobit těžkou hypotenzi a AV blok.

• Centrálně působící antihypertenziva (např. klonidin, methyldopa, moxonodin, rilmenidin): současné užívání centrálně působících antihypertenziv může zhoršit srdeční selhání snížením centrálního tonu sympatiku (snížení tepové frekvence a srdečního výdeje, vazodilatace). Náhlé vysazení, zvláště před ukončením léčby beta-blokátory, může zvýšit riziko „rebound“ hypertenze.

  Kombinace, které je třeba použít s opatrností

  Platí pouze pro hypertenzi nebo anginu pectoris:

• Beta-sympatomimetika (např. isoprenalin, dobutamin): Kombinace s bisoprolol-fumarátem může snížit účinek obou látek.

  Platí pro všechny indikace:

• Antagonisté kalcia typu dihydropyridinu (např. nifedipin, felodipin a amlodipin): současné užívání může zvýšit riziko hypotenze a nelze vyloučit zvýšení rizika dalšího zhoršení funkce komor jako pumpy u pacientů se srdečním selháním.

• Antiarytmika třídy III (např. amiodaron): účinek na dobu AV převodu může být potencován.

• Topické beta-blokátory (např. oční kapky k léčbě glaukomu) mohou mít aditivní systémové účinky.

• Parasympatomimetika: současné použití může prodloužit dobu AV převodu a zvýšit riziko

  bradykardie.

• Insulin a perorální antidiabetika: zesílení hypoglykemického účinku. Blokáda beta- adrenoreceptorů může maskovat příznaky hypoglykemie.

• Anestetika: oslabení reflexní tachykardie a zvýšení rizika hypotenze (další informace o celkové anestézii viz také bod 4.4).

• Digitalisové glykosidy: snížení tepové frekvence, prodloužení doby AV převodu.

• Nesteroidní antiflogistika (NSAID): NSAID mohou snížit hypotenzivní účinek bisoprolol- fumarátu.

• Sympatomimetika, která aktivují jak beta tak alfa-adrenoreceptory (např. noradrenalin, adrenalin): kombinace s bistrololem může demaskovat vazokonstriční účinky těchto látek, zprostředkované alfa-adrenoreceptory, a vyvolat zvýšení krevního tlaku a exacerbaci intermitentní klaudikace. Tyto interakce jsou pravděpodobnější u neselektivních beta-blokátorů.

• Současné použití s antihypertenzivy a rovněž s jinými léčivými přípravky, které snižují krevní tlak (např. s tricyklická antidepresiva, barbituráty, fenothiaziny), může zvýšit riziko hypotenze.

  Kombinace vyžadující pozornost

• Meflochin: zvýšené riziko bradykardie.

• Inhibitory monoaminooxidázy (s výjimkou inhibitorů MAO-B): zvýšený hypotenzní účinek beta- blokátorů, ale také zvýšené riziko hypertenzní krize.

Těhotenství

Bisoprolol-fumarát má farmakologické účinky, které mohou negativně ovlivnit těhotenství a/nebo plod/novorozence. Všeobecně beta-blokátory snižují perfúzi placenty, což bývá spojováno s retardací růstu, intrauterinním úmrtím, spontánním potratem nebo předčasným porodem. Nežádoucí účinky (např. hypoglykemie a bradykardie) se mohou objevit u plodu nebo novorozence. Jestliže je léčba beta-blokátory nutná, upřednostňuje se léčba selektivními blokátory beta1-adrenoreceptorů.

Bisoprolol-fumarát se nemá v těhotenství užívat, pokud to není nezbytně nutné. Jestliže se terapie bisoprolol-fumarátem považuje za nutnou, je třeba monitorovat uteroplacentální krevní průtok a růst plodu. V případě škodlivých účinků na těhotenství nebo plod je třeba zvážit alternativní léčbu. Novorozence je nutno pečlivě sledovat. Příznaky hypoglykemie a bradykardie se obvykle dají očekávat v průběhu prvních tří dnů.

Kojení

Nejsou k dispozici žádné údaje o tom, zda se bisoprolol-fumarát vylučuje do lidského mateřského mléka u lidí nebo o bezpečnosti expozice bisoprolol-fumarátu u dětí. Proto se kojení v průběhu léčby bisoprolol-fumarátem nedoporučuje.

Ve studii s pacienty s ischemickou chorobou srdeční neovlivnil bisoprolol-fumarát schopnost řídit motorové vozidlo. Avšak vzhledem k individuálním odchylkám v reakci na přípravek může být schopnost řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje ovlivněna. To je třeba zvážit zvláště při zahájení léčby a při změně dávkování a rovněž v kombinaci s alkoholem.

Pro charakteristiku frekvence výskytu nežádoucích účinků platí tato terminologie: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1 000 až <1/100), vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Psychiatrické poruchy

Méně časté: poruchy spánku, deprese.

Vzácné: noční můry, halucinace.

Poruchy nervového systému Časté: závratě*, bolesti hlavy*. Vzácné: synkopa.

Poruchy oka

Vzácné: snížená tvorba slz (nutno vzít v úvahu u pacientů s kontaktními čočkami).

Velmi vzácné: konjunktivitida.

Poruchy ucha a labyrintu

Vzácné: poruchy sluchu.

Srdeční poruchy

Velmi časté: bradykardie (u pacientů s chronickým srdečním selháním).

Časté: zhoršení stávajícího srdečního selhání (u pacientů s chronickým srdečním selháním).

Méně časté: bradykardie, zhoršení stávajícího srdečního selhání (u pacientů s hypertenzí nebo anginou pectoris), poruchy AV převodu.

Cévní poruchy

Časté: pocit chladu nebo necitlivosti v končetinách.

Méně časté: hypotenze.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Méně časté: bronchospasmus u pacientů s bronchiálním astmatem anebo s obstrukční plicní nemocí

v anamnéze.

Vzácné: alergická rinitida.

Gastrointestinální poruchy

Časté: gastrointestinální potíže, jako je nauzea, zvracení, průjem, zácpa.

Poruchy jater a žlučových cest

Vzácné: hepatitida.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Vzácné: reakce z přecitlivělosti, jako je svědění, zčervenání, vyrážka a angioedém.

Velmi vzácné: beta-blokátory mohou vyvolat nebo zhoršit lupénku anebo vyvolat vznik lupénce podobné vyrážky, alopecie.

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Méně časté: svalová slabost a křeče.

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Vzácné: erektilní dysfunkce.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Časté: asthenie (u pacientů s chronickým srdečním selháním), únava.

Méně časté: asthenie (u pacientů s hypertenzí nebo anginou pectoris).

Vyšetření

Vzácné: zvýšené hladiny triglyceridů, zvýšené hladiny jaterních enzymů (ALT, AST).

* Platí pouze pro hypertenzi nebo anginu pectoris: tyto příznaky se vyskytují zvláště na začátku léčby.

Jsou obvykle mírné a obvykle odezní během 1–2 týdnů.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10;

webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

Nejčastější příznaky, které je možné očekávat po předávkování beta-blokátory, jsou bradykardie, hypotenze, bronchospasmus, akutní srdeční nedostatečnost a hypoglykemie. Zatím nejsou zkušenosti s předávkováním bisoprolol-fumarátem u pacientů s chronickým srdečním selháním. Bylo zaznamenáno jen několik případů předávkování bisoprolol-fumarátem (maximální dávka 2 000 mg) u pacientů s hypertenzí a/nebo ischemickou chorobou srdeční projevující se bradykardií a/nebo hypotenzí. U všech těchto pacientů došlo k úpravě stavu.

Existuje široká interindividuální variabilita citlivosti na jednorázově podanou vysokou dávku bisoprolol-fumarátu, a pacienti se srdečním selháváním jsou pravděpodobně velmi citliví. U těchto pacientů je tedy nutné zahájit léčbu postupným zvyšováním dávek podle schématu uvedeného v bodě 4.2.

V případě předávkování je obecně potřeba léčbu bisoprolol-fumarátem přerušit a zahájit podpůrnou a symptomatickou léčbu. Omezené údaje naznačují, že bisoprolol-fumarát je obtížně dialyzovatelný.

Na základě očekávaných farmakologických účinků a doporučení pro jiné beta-blokátory jsou v případě klinických známek předávkování doporučené následující postupy:

• Bradykardie: podat intravenózně atropin. Jestliže odpověď není dostatečná, je možné opatrně podat isoprenalin nebo jinou látku s pozitivně chronotropními vlastnostmi. Za určitých podmínek může být nutné zavést transvenózně pacemaker.

• Hypotenze: je třeba podat i.v. tekutiny a vazopresorické látky. Vhodný může být intravenózně podaný glukagon.

• AV-blok (druhého a třetího stupně): pacienty je třeba pečlivě monitorovat a léčit infuzí

  isoprenalinu anebo transvenózním zavedením srdečního pacemakeru.

• Akutní zhoršení srdečního selhání: podat i.v. diuretika, látky s pozitivně inotropním účinkem,

  vazodilatancia.

• Bronchospasmus: zavést terapii bronchodilatátory, např. isoprenalinem, beta2-sympatomimetiky a/nebo aminofylinem.

• Hypoglykemie: podat i.v. glukózu.