Epilepsie

Rivotril je primárně indikován jako přídatná léčba nebo u refrakterních případů, u většiny forem epilepsie včetně záchvatů typu atypických absencí; syndromu Lennox-Gastaut; myoklonických a atonických záchvatů. U infantilních spazmů (včetně Westova syndromu) a tonicko-klonických záchvatů je indikován pouze jako přídatná léčba nebo v refrakterních případech.

Panická porucha

Rivotril je indikován ke krátkodobé léčbě panické poruchy s agorafobií nebo bez agorafobie.

Dávkování

Dávkování přípravku Rivotril je nutné individuálně upravit podle klinické odpovědi pacienta a tolerance.

Stav pacienta má být v průběhu léčby pravidelně přehodnocován a na základě toho rozhodnuto, zda je i nadále nezbytné pokračovat v léčbě, zvlášť pokud je pacient bez příznaků.

Standardní dávkování u epilepsie

Před přidáním přípravku Rivotril ke stávajícímu antikonvulzivnímu režimu je třeba zvážit, že používání více antikonvulziv může mít za následek zvýšení nežádoucích účinků.

Aby se minimalizovaly počáteční nežádoucí účinky, je třeba začít léčbu přípravkem Rivotril nízkými dávkami a denní dávky zvyšovat, dokud se nedosáhne udržovací dávky vhodné pro daného pacienta.

Počáteční dávka pro dospělé nemá překročit 1,5 mg/den podaných rozděleně ve dvou až třech dávkách. Dávku lze zvyšovat po 0,5 mg každý třetí den, pokud buď nedojde k odpovídajícímu zvládnutí záchvatů, nebo pokud nežádoucí účinky nezamezí dalšímu zvyšování. Udržovací dávku je nutné pro každého pacienta individuálně upravit v závislosti na odpovědi. Obvykle je dostačující udržovací dávka 3 – 6 mg/den. Maximální denní dávka pro dospělé je 20 mg a nemá být překračována.

Pokud je to možné, má být denní dávka rozdělena do tří stejných dávek. Pokud nejsou dávky stejné, má být největší dávka podána před ulehnutím.

Pediatrická populace

Pro kojence a děti do 10 let (nebo do tělesné hmotnosti 30 kg) je počáteční dávka 0,01 až 0,03 mg/kg/den rozdělená do tří dávek. Tato dávka nemá být zvyšována o více než 0,25 až 0,5 mg každý třetí den, dokud není dosaženo denní udržovací dávky, průměrně 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti, nebo do zvládnutí záchvatů, nebo pokud nežádoucí účinky nezamezí dalšímu zvyšování. Denní maximální dávka u dětí je 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti a nemá být překračována.

Na základě stanoveného dávkování pro děti do 10 let (viz výše) a dávkování pro dospělé (viz níže) se pro děti od 10 do 16 let doporučuje následující dávkování: počáteční dávka je 1 až 1,5 mg/den podaná rozděleně ve dvou až třech dávkách. Dávku lze zvyšovat každý třetí den o 0,25 až 0,5 mg, dokud není dosaženo individuální udržovací dávky (obvykle 3 - 6 mg/den).

Dávkování u panické poruchy

Dospělí: Počáteční dávka u dospělých s panickou poruchou je 0,25 mg dvakrát denně (0,5 mg/den). Po třech dnech je možné přikročit ke zvýšení dávky na 0,5 mg dvakrát denně

(1 mg/den). Další dávku lze opět zvyšovat v intervalu 3 dnů, dokud není panická porucha pod kontrolou nebo dokud dalšímu zvyšování dávky nezamezí výskyt nežádoucích účinků. Obvyklá udržovací dávka je 1 mg dvakrát denně (2 mg/den). Maximální dávka je 2 mg dvakrát denně (4 mg/den), kterou lze použít jen ve výjimečných případech.

Jakmile je dosaženo stabilizovaného stavu, pacient může být převeden na léčbu jednou denně, obvykle se přípravek užívá před spaním.

Trvání léčby: V udržovací léčbě se doporučuje pokračovat alespoň 12-24 měsíců, v některých případech není konec léčby omezen.

Po nejméně 1 roce léčby se lze pokusit o pozvolné vysazení přípravku, dávka má být snižována o 0,25 mg každé 3 dny, až do kompletního vysazení přípravku, přičemž stav pacienta musí být pečlivě sledován.

Způsob podání

Perorální podání.

Kapky by měly být podány na lžíci a lze je smíchat s vodou, čajem nebo ovocnou šťávou. Tablety se mohou podávat dětem od 3 let.

Pro usnadnění dávkování lze tablety přípravku Rivotril 0,5 mg rozdělit na stejné dávky. Pro usnadnění dávkování lze tablety přípravku Rivotril 2 mg rozdělit na dvě nebo čtyři stejné dávky. Tablety jsou opatřeny půlicí rýhou, aby bylo možné podávat nižší dávky.

Hypersenzitivita na léčivou látku, jiné léky ze skupiny benzodiazepinů nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

U pacientů s těžkou respirační insuficiencí nebo těžkou poruchou funkce jater, protože benzodiazepiny mohou vyvolat jaterní encefalopatii.

Tablety a kapky obsahující klonazepam jsou kontraindikovány u pacientů s anamnézou spánkové apnoe.

Přípravek Rivotril nesmí být používán u pacientů v kómatu nebo u pacientů zneužívajících léky, drogy nebo alkohol.

V průběhu léčby klonazepamem může docházet ke vzniku tolerance, což může vést ke snížení až ztrátě účinku. Z tohoto důvodu může být nezbytná úprava dávky.

Porucha funkce ledvin

Bezpečnost a účinnost klonazepamu u pacientů s poruchou funkce ledvin nebyla zkoumána, na základě farmakokinetických údajů však u těchto pacientů není zapotřebí upravovat dávkování přípravku.

Porucha funkce jater

Benzodiazepiny mohou u závažné poruchy funkce jater přispívat k vyvolání epizod hepatální encefalopatie. Pacienti se závažnou poruchou funkce jater nesmí být léčeni klonazepamem (viz bod 4.3).

Při podávání přípravku Rivotril pacientům s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je třeba zvláštní opatrnosti. Pacientům s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je třeba podat nejnižší možnou dávku.

Epilepsie

Dávkování přípravku Rivotril musí být pečlivě upraveno dle individuálních požadavků u pacientů léčených dalšími centrálně působícími léky nebo dalšími antikonvulzivy (antiepileptiky) (viz bod 4.5).

Podávání antikonvulziv včetně přípravku Rivotril nemá být u pacientů s epilepsií náhle ukončeno, protože by to mohlo vyvolat status epilepticus. Pokud ošetřující lékař vyhodnotí potřebu snížení dávky nebo ukončení podávání, má to být učiněno postupně.

Podobně jako všechny léky tohoto typu, může přípravek Rivotril v závislosti na výši dávky, způsobu podání a individuální vnímavosti ovlivnit pacientovy reakce (např. schopnost řízení, chování v dopravě) (viz bod 4.7).

CNS, psychóza a deprese

Rivotril musí být u pacientů s ataxií užíván se zvláštní opatrností.

Benzodiazepiny nejsou doporučovány pro primární léčbu psychotického onemocnění. Pacienti s anamnézou deprese a/nebo pokusů o sebevraždu musejí být pod přísným dohledem.

Myasthenia gravis

Stejně jako u všech látek s tlumivým vlivem na CNS a/nebo se svalově relaxačními vlastnostmi musí být při podání přípravku Rivotril pacientovi s myasthenia gravis věnována zvláštní péče.

Současné užití alkoholu / CNS tlumících látek

Je nutné se vyvarovat současného použití přípravku Rivotril s alkoholem a/nebo s látkami tlumícími CNS, protože takovéto současné použití pravděpodobně zvýší klinické účinky přípravku Rivotril, včetně závažné sedace, která může mít za následek bezvědomí nebo smrt, a klinicky významné respirační a/nebo kardiovaskulární deprese (viz body 4.5 a 4.9).

Se zvláštní opatrností má být přípravek Rivotril používán v případě akutní intoxikace alkoholem nebo drogami.

Rizika plynoucí ze současné terapie s opioidy

Současné používání přípravku Rivotril a opioidů může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a úmrtí. Vzhledem těmto rizikům je současné předepisování sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky (jako přípravek Rivotril), spolu s opioidy vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat Rivotril současně s opioidy, je nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby (viz také obecné doporučení dávkování v bodě 4.2).

Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich ošetřovatele, aby o těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Psychiatrické a „paradoxní“ reakce

Při užívání benzodiazepinů byly pozorovány i následující paradoxní reakce: neklid, agitovanost, iritabilita, agresivita, úzkost, bludy, hněv, noční můry, halucinace, psychózy, nevhodné chování a je známo, že se vyskytují další nežádoucí účinky na chování.

Pokud by se to stalo, je třeba lék vysadit. Paradoxní reakce se pravděpodobněji vyskytují u dětí a starších pacientů.

Amnézie

Při užívání benzodiazepinů v terapeutických dávkách se může objevit anterográdní amnézie, riziko se zvyšuje u vyšších dávek.

Spánková apnoe

Benzodiazepiny nemají být používány u pacientů se spánkovou apnoe z důvodu možných

aditivních účinků na respirační depresi. Proto nelze používat perorální přípravek Rivotril na panickou poruchu u pacientů se spánkovou apnoe (viz bod 4.3). V případě akutní panické

ataky lze použít parenterální formu přípravku Rivotril pouze tehdy, pokud je pacient pečlivě sledován. Zdá se, že je spánková apnoe častější u pacientů s epilepsií a ve světle

benzodiazepiny navozené sedace a respirační deprese je třeba zvážit vztah mezi spánkovou

apnoe, výskytem záchvatů a postiktální hypoxií. Přípravek Rivotril lze tedy použít u pacientů s epilepsií a se spánkovou apnoe pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převyšuje potenciální riziko.

Respirační poruchy

Dávkování přípravku Rivotril musí být pečlivě upraveno dle individuálních požadavků u pacientů s předcházejícím onemocněním respiračního systému (např. chronickým obstrukčním plicním onemocněním) (viz bod 4.5). U kojenců a malých dětí může přípravek Rivotril způsobit zvýšení produkce slin a bronchiálního sekretu. Proto je třeba věnovat

zvláštní pozornost zachování průchodnosti dýchacích cest.

Porfyrie

U pacientů s porfyrií má být klonazepam používán s opatrností, protože může mít porfyrogenní účinek.

Anamnéza zneužívání léků a závislost

Používání benzodiazepinů může vést k rozvoji fyzické a psychické závislosti na těchto přípravcích (viz bod 4.8). Především dlouhodobá léčba nebo léčba vysokými dávkami může vést k výskytu reverzibilních poruch, jako jsou dysartrie, snížená koordinace pohybů a potíže s chůzí (ataxie), nystagmus a poruchy zraku (diplopie). Při podávání terapeutických dávek benzodiazepinů se může vyskytnout anterográdní amnézie, při vyšších dávkách je riziko větší. Amnestické účinky mohou být spojeny s nepatřičným chováním. U určitých forem epilepsie je v průběhu dlouhodobé léčby možnost zvýšené frekvence záchvatů.

Riziko závislosti vzrůstá s dávkou a trváním léčení. Riziko závislosti je rovněž větší u pacientů, kteří mají v anamnéze zneužívání alkoholu a/nebo drog. U pacientů s polymorfním abusem bylo hlášeno zneužívání.

Pokud se rozvine fyzická závislost, je náhlé ukončení léčby spojeno s abstinenčními příznaky. V průběhu dlouhodobé léčby může dojít k rozvoji abstinenčních příznaků i po dlouhé době používání, především v případě vysokých dávek, nebo pokud je denní dávka snižována rychle nebo podávání náhle ukončeno. Příznaky zahrnují tremor, pocení, agitovanost, poruchy spánku a úzkost, bolest hlavy, průjem, bolest svalů, extrémní úzkost, tenzi, neklid, změny nálad, zmatenost, podrážděnost a epileptické záchvaty, které mohou souviset se základním onemocněním. V závažných případech se mohou objevit následující příznaky: derealizace, depersonalizace, hyperakuze, necitlivost a brnění končetin, přecitlivělost na světlo, hluk a tělesný kontakt nebo halucinace. Protože riziko abstinenčních příznaků je větší po náhlém ukončení léčby, má se proto náhlému vysazení léku předejít - dokonce i krátkodobá léčba má být ukončena postupným snižováním denní dávky. Riziko abstinenčních příznaků je zvýšeno, pokud jsou benzodiazepiny podávány společně se sedativy užívanými v průběhu dne (zkřížená tolerance).

Epilepsie a panická porucha

Starší pacienti: U starších pacientů musí být použita nejnižší možná dávka (viz body 4.4 a 4.6). Zvláště opatrně je třeba postupovat u starších pacientů v titrační fázi léčby přípravkem Rivotril. Farmakologické účinky benzodiazepinů se zdají být větší u starších pacientů než u

mladších i při obdobných plazmatických koncentracích benzodiazepinů, možná z důvodů s věkem souvisejících změn v interakcích lék – receptor, postreceptorových mechanismů a funkce orgánů.

Panická porucha

Pediatrická populace: U dětí nebyla bezpečnost a účinnost klonazepamu v léčbě panické poruchy dosud studována.

Panická porucha je chronické onemocnění a po ukončení léčby často dochází k relapsu. U pacientů, u nichž dojde k relapsu, je znovuzahájení léčby časté.

Pomocné látky:

Tablety:

Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.

Perorální kapky, roztok:

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v 1 ml, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Tento léčivý přípravek obsahuje 1030,3 mg propylenglykolu v 1 ml.

Současné podávání s jakýmkoli substrátem alkoholdehydrogenázy, jako je ethanol, může vyvolat nežádoucí účinky u dětí mladších 5 let a závažné nežádoucí účinky u novorozenců.

I když nebylo prokázáno, že propylenglykol způsobuje reprodukční nebo vývojovou toxicitu u zvířat nebo lidí, může se dostat do plodu a byl nalezen v mléce. V důsledku toho má být podávání propylenglykolu těhotným nebo kojícím pacientkám posuzováno individuálně.

U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater se vyžaduje klinické sledování, protože byly hlášeny různé nežádoucí účinky připisované propylenglykolu, jako jsou např. renální dysfunkce (akutní tubulární nekróza), akutní selhání ledvin a jaterní dysfunkce.

Přípravek Rivotril lze podávat s jedním nebo více antiepileptickými léky. Při přidání dalšího léku k pacientově medikaci je ale třeba pečlivě zhodnotit odpověď na léčbu, protože výskyt nežádoucích účinků, jako jsou sedace a apatie, je mnohem pravděpodobnější. V těchto

případech musí být dávkování každého léku upraveno tak, aby bylo dosaženo optimálního žádoucího účinku.

Současná léčba fenytoinem nebo primidonem může měnit plazmatické koncentrace těchto léků (obvykle vede ke zvýšení).

Farmakokinetické lékové interakce

Antiepileptika fenytoin, fenobarbital, karbamazepin, lamotrigin a v menší míře i valproát mohou zvyšovat clearance klonazepamu, čímž snižují plazmatické koncentrace klonazepamu při kombinované léčbě až o 38 %.

Přípravek Rivotril sám o sobě neindukuje enzymy odpovědné za jeho vlastní metabolismus. Enzymy podílející se na metabolismu přípravku Rivotril nebyly jednoznačně identifikovány, ale zahrnují CYP3A4. Silné inhibitory CYP3A4 (např. flukonazol) mohou snížit metabolismus přípravku Rivotril a vést k vyšším koncentracím a účinkům.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu sertralin (slabý induktor CYP3A4), fluoxetin (inhibitor CYP2D6) a antiepileptikum felbamát (inhibitor CYP2C19; induktor CYP3A4) neovlivňují při současném podávání s klonazepamem jeho farmakokinetiku.

Opioidy

Současné užívání sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky (jako přípravek Rivotril), spolu s opioidy zvyšuje riziko sedace, respirační deprese, kómatu a úmrtí v důsledku aditivního tlumivého účinku na CNS. Je nutné omezit dávku a délku trvání jejich současného užívání (viz bod 4.4).

Farmakodynamické lékové interakce

Kombinace přípravku Rivotril s kyselinou valproovou může občas vyvolat petit mal.

Pokud je přípravek Rivotril podáván společně s dalšími centrálně tlumícími látkami včetně alkoholu, mohou se objevit výraznější vedlejší účinky, jako je sedace a kardiorespirační deprese.

U pacientů užívajících přípravek Rivotril je třeba se vyhnout alkoholu (viz bod 4.4).

Varování před dalšími látkami tlumícími CNS, včetně alkoholu - viz bod 4.9 Předávkování.

Při kombinované terapii s centrálně tlumícími látkami musí být k dosažení optimálního účinku dávkování každého léku upraveno.

Riziko spojené s antiepileptiky obecně

Ženy schopné otěhotnět mají konzultovat lékaře specialistu. V případě, že žena plánuje

otěhotnět, je třeba přehodnotit potřebu antiepileptické léčby. Vzhledem k možnému výskytu křečí, které mohou mít závažné důsledky pro ženu, těhotenství a nenarozené dítě, je třeba se vyhnout náhlému přerušení antiepileptické léčby.

U benzodiazepinů byly u novorozenců ojediněle hlášeny příznaky z vysazení.

Těhotenství

Podle preklinických studií nelze vyloučit, že klonazepam může způsobovat kongenitální malformace. Podle epidemiologických hodnocení je prokázáno, že se antikonvulziva chovají jako teratogeny. Nicméně z publikovaných epidemiologických sdělení je obtížné určit, která látka nebo jejich kombinace je za defekt u novorozence odpovědná. Existuje také možnost, že jiné faktory, např. genetické nebo epileptické onemocnění samo o sobě mohou být při vzniku vrozených defektů důležitější než terapie léky. Za těchto okolností má být lék těhotným ženám podáván pouze v případě, kdy prospěch z léčby převáží možné riziko pro plod.

V průběhu těhotenství může být přípravek Rivotril podáván pouze v indikovaných případech. Podávání vysokých dávek v posledním trimestru těhotenství nebo v průběhu porodu může způsobit nepravidelnost srdečního rytmu nenarozeného dítěte, u novorozence může vést k hypotermii, hypotonii, lehké respirační depresi a špatnému přijímání potravy. Je třeba vzít v úvahu, že jak samotné těhotenství, tak náhlé ukončení léčby může způsobit zhoršení epileptického onemocnění.

Kojení

Ačkoliv aktivní složky přípravku Rivotril přestupují do mateřského mléka jen v malém množství, nemají matky léčené tímto lékem kojit. Jestliže jsou zde indikované případy pro podání přípravku Rivotril, kojení má být ukončeno.

I když je užíván dle předpisu, může klonazepam zpomalit reakce do takové míry, že schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje je zhoršena. Při současném užití alkoholu dochází k prohloubení tohoto negativního účinku.

Řízení motorových vozidel, obsluha strojů a další aktivity vyžadující zvýšenou pozornost nemají tedy být vykonávány vůbec nebo přinejmenším v průběhu prvních dnů léčby. Rozhodnutí v této otázce je v zodpovědnosti ošetřujícího lékaře, který má rozhodnout v závislosti na pacientově odpovědi na léčbu a výši podávané dávky (viz body 4.5 a 4.8).

Panická porucha

Údaje zjištěné ve 3 placebem kontrolovaných klinických studiích, které zahrnovaly celkem

477 pacientů léčených léčivou látkou, jsou shrnuty v níže uvedené tabulce (tabulka 1). V tabulce jsou zahrnuty nežádoucí účinky vyskytující se u ≥ 5 % pacientů alespoň v jedné ze skupin, jimž byla podávána léčivá látka.

1. až <

2. mg/den

Kategorie četností jsou následující: Velmi časté (≥ 1/10)

Časté (≥ 1/100 až < 1/10)

Méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100) Vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1000) Velmi vzácné (< 1/10 000)

Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

a Paradoxní reakce se pravděpodobněji vyskytují u dětí a ve stáří.

b Byly zaznamenány paradoxní reakce včetně podrážděnosti (viz také psychiatrické poruchy).

c Pokud je injekce rychlá nebo je prostupnost žíly nedostatečná, je zde riziko tromboflebitidy, která následně může vést k trombóze.

d Zvýšené riziko bylo hlášeno u osob užívajících současně sedativa (včetně alkoholických nápojů) a u starších osob.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

Příznaky

Benzodiazepiny často způsobují ospalost, ataxii, dysartrii a nystagmus. Předávkování přípravkem Rivotril je zřídkakdy život ohrožující, pokud je lék užitý samostatně, ale může vést k areflexii, apnoi, hypotenzi, kardiorespirační depresi a kómatu. Vyskytne-li se kóma, obvykle trvá několik hodin, může však trvat a cyklicky se opakovat, zejména u starších pacientů. U pacientů se supraterapeutickými plazmatickými koncentracemi se může vyskytnout vyšší frekvence záchvatů (viz bod 5.2). Tlumící účinek benzodiazepinů na dýchací trakt je mnohem závažnější u pacientů s respiračními onemocněními.

Benzodiazepiny zvyšují účinky jiných látek tlumících centrální nervový systém včetně alkoholu.

Léčba

Je nezbytné sledovat pacientovy životně důležité funkce a přijímat nezbytná opatření

v závislosti na pacientově klinickém stavu. Především jde o symptomatickou léčbu účinků na kardiorespirační systém nebo centrální nervový systém.

U dětí i dospělých, kteří užili nadměrnou dávku benzodiazepinů, lze během 1–2 hodin podat živočišné uhlí. U pacientů s tendencí upadat do spánku je třeba zachovat průchodnost dýchacích cest. Vyvolávat zvracení se obecně nedoporučuje. Pokud je známo, že se jedná o předávkování malou dávkou přípravku, stačí pouze pacienta sledovat a monitorovat jeho životní funkce. Výplach žaludku se jako rutinní postup taktéž nedoporučuje, lze jej však použít v případě kombinovaného požití. U pacientů asymptomatických během 4 hodin již není pravděpodobné objevení příznaků předávkování. Podle pacientova klinického stavu lze provést další podpůrná vyšetření.

Pokud dojde k vážnému utlumení centrální nervové soustavy, je možné zvážit použití antagonisty benzodiazepinů, flumazenilu, pacienti však musí být přísně sledováni. Biologický poločas flumazenilu je krátký (asi jedna hodina), proto musí být pacienti sledováni až do odeznění jeho účinků. Flumazenil je nutné užít s extrémní opatrností při podávání léčivých přípravků, které snižují práh záchvatu (např. tricyklická antidepresiva). Další informace o správném používání jsou uvedeny v Souhrnu údajů o přípravku flumazenil.

Upozornění