Amiodaron je indikován pouze v léčbě těžkých poruch rytmu, které neodpovídají na jinou léčbu nebo kde jiná léčba není možná.

• Těžké supraventrikulární poruchy rytmu s rychlou frekvencí komor.

• Tachykardie spojené s Wolff-Parkinson-Whiteovým syndromem.

• Doložené symptomatické a hemodynamicky závažné poruchy rytmu (komorové tachykardie, závažné formy komorových extrasystol).

  Intravenózní podání amiodaronu je vhodné zejména tam, kde je nutno dosáhnout rychlé odpovědi nebo kde perorální podání není možné.

  Přípravek Cordarone je určen k léčbě dospělých pacientů.

Dávkování

Dospělí

Intravenózní infuze:

• Počáteční dávka: obvykle 5 mg/kg tělesné hmotnosti podáno v 250 ml 5% dextrosy v rozmezí 20 minut až 2 hodin. Tuto infuzi lze opakovat 2x až 3x během 24 hodin. Rychlost podávání je třeba stanovit na základě terapeutické odpovědi pacienta.

  Terapeutické účinky se objeví během prvních minut podávání a pak se postupně snižují. Infuzi je tedy třeba podle toho upravovat.

• Udržovací dávka: 10 až 20 mg/kg tělesné hmotnosti za 24 hodin (obvykle 600–800 mg/24 hodin, maximálně 1200 mg/24 hodin) s 250 ml 5% dextrosy po dobu několika dnů. Od prvního dne podávání infuze lze nahradit perorálním podáváním.

Intravenózní injekce:

Dávka 5 mg/kg tělesné hmotnosti se podává během 3 minut. Připravený roztok nelze použít ve stejné stříkačce společně s dalšími přípravky.

Kardiopulmonální resuscitace komorové fibrilace rezistentní na elektrickou kardioverzi

Počáteční dávka je 300 mg amiodaronu (nebo 5 mg/kg tělesné hmotnosti) zředěného ve 20 ml 5% dextrosy podané jako i.v. bolus. Při přetrvávající komorové fibrilaci je možno zvážit podání dalších 150 mg i.v. (nebo 2,5 mg/kg tělesné hmotnosti).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost amiodaronu u dětí nebyla dosud stanovena. Dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 5.1 a 5.2.

Vzhledem k přítomnosti benzylalkoholu je intravenózní podávání amiodaronu kontraindikováno

u novorozenců, kojenců a dětí do 3 let věku. 

Způsob podání

Intravenózní podání.

• Hypersenzitivita na léčivou látku, jód nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1;

• Sinusová bradykardie, sinoatriální blok a sick sinus syndrom (riziko sinusové zástavy), těžké poruchy atrioventrikulárního vedení, pokud pacient nemá zaveden kardiostimulátor;

• Bi- nebo tri-fascikulární poruchy vedení, pokud pacient nemá kardiostimulátor nebo není umístěn

  na jednotce intenzivní péče se zajištěnou kardiostimulací;

• Oběhové selhání, těžká arteriální hypotenze;

• Kombinovaná léčba s léky, které mohou způsobit torsade de pointes (viz bod 4.5);

• Porucha funkce štítné žlázy (tyreoidální dysfunkce);

• Intravenózní injekce amiodaronu je kontraindikována v případě hypotenze, těžké respirační nedostatečnosti, kardiomyopatie a srdečního selhání (možné zhoršení);

• Těhotenství, vyjma výjimečných okolností (viz bod 4.6);

• Kojení (viz bod 4.6);

• Novorozenci, kojenci a děti do 3 let věku, vzhledem k přítomnosti benzylalkoholu v přípravku.

Žádná z výše uvedených kontraindikací neplatí při použití amiodaronu při kardiopulmonální resuscitaci

komorové fibrilace rezistentní na elektrickou kardioverzi.

Zvláštní upozornění

• Podávání amiodaronu intravenózní injekcí se obecně nedoporučuje vzhledem k riziku poruch hemodynamiky (těžká hypotenze, oběhový kolaps); pokud je to možné, je třeba vždy dát přednost infuzi.

• Intravenózní injekci lze podávat jen v krajním případě, kdy ostatní možnosti léčby selhaly, a vždy jen na kardiologické jednotce intenzivní péče za neustálého monitorování EKG a TK.

• Dávka je 5 mg/kg tělesné hmotnosti. S výjimkou případů kardiopulmonální resuscitace při komorové fibrilaci rezistentní na elektrickou kardioverzi má být amiodaron podáván pomalu, během alespoň 3 minut. Intravenózní injekci nelze opakovat dříve než za 15 minut po první injekci, a to i kdyby druhá dávka byla pouze ve výši odpovídající 1 ampulce (hrozí fatální oběhové selhání).

• Přípravek nelze mísit s jinými léky ve stejné stříkačce. Nepodávejte ostatní přípravky stejným

katétrem. Pokud je nutno v terapii pokračovat, je třeba přejít na intravenózní infuzi (viz bod 4.2).

Srdeční poruchy (viz bod 4.8)

Byl hlášen vznik nových arytmií nebo zhoršení léčených arytmií, někdy s fatálními následky. Je důležité, ale obtížné, rozlišit nedostatečnou účinnost léčiva od proarytmogenního působení, ať už je spojeno se zhoršením srdečního onemocněním či nikoli. Proarytmogenní působení je hlášeno u amiodaronu řidčeji než u ostatních antiarytmik a obecně se vyskytuje v souvislosti s faktory prodlužujícími QT interval jako lékové interakce a/nebo poruchy rovnováhy elektrolytů (viz body 4.8). I přes prodloužení QT intervalu vykazuje amiodaron nízkou torsadogenní aktivitu.

Závažná bradykardie a srdeční blokáda

Při užívání režimů zahrnujících sofosbuvir v kombinaci s amiodaronem byly pozorovány život ohrožující případy závažné bradykardie a srdeční blokády.

Bradykardie obecně nastala během hodin až dnů, ale byly pozorovány případy s delší dobou do nástupu, většinou v období do 2 týdnů po zahájení léčby HCV.

Amiodaron má být u pacientů užívajících sofosbuvir používán pouze tehdy, jestliže jiná dostupná antiarytmická léčba není snášena nebo je kontraindikována.

Pokud je souběžné užívání amiodaronu považováno za nezbytné, doporučuje se, aby pacienti podstoupili monitorování srdeční funkce s hospitalizací po dobu prvních 48 hodin po zahájení souběžného podání, poté má probíhat ambulantní monitorování nebo monitorování srdečního tepu prováděné pacientem, a to každý den po dobu nejméně prvních 2 týdnů léčby.

Vzhledem k dlouhému poločasu amiodaronu má být výše popsaným způsobem monitorována srdeční funkce i u pacientů, kteří přestali amiodaron užívat během několika posledních měsíců a kteří zahájili léčbu sofosbuvirem.

Všichni pacienti, kteří užívají amiodaron současně se sofosbuvirem, mají být varováni ohledně symptomů bradykardie a srdeční blokády a má jim být doporučeno, aby v případě, že se u nich tyto symptomy objeví, neprodleně vyhledali lékařskou pomoc.

Primární dysfunkce štěpu (PGD – primary graft dysfunction) po transplantaci srdce

V retrospektivních studiích bylo užívání amiodaronu u příjemců transplantátů před transplantací srdce

spojeno s vyšším rizikem primární dysfunkce štěpu (PGS).

PGD je život ohrožující komplikace transplantace srdce, která se projevuje levostrannou, pravostrannou nebo biventrikulární dysfunkcí vznikající během prvních 24 hodin po transplantaci a pro kterou není identifikovatelný druhotný důvod (viz bod 4.8).

Závažná PGD může být ireverzibilní.

U pacientů na čekací listině na transplantaci srdce se má rozhodnout o používání alternativního

antiarytmika co nejdříve před transplantací.

Plicní onemocnění (viz bod 4.8)

Rozvoj dušnosti nebo neproduktivního kašle může souviset s plicní toxicitou, jako např. s intersticiální pneumonitidou. Byly hlášeny velmi vzácné případy intersticiální pneumonitidy po podání i.v. amiodaronu. V případě podezření na tuto diagnózu, u pacientů s rozvíjející se izolovanou námahovou dušností nebo spojenou s postižením celkového zdravotního stavu (únava, pokles hmotnosti, horečka) má být proveden RTG hrudníku. Při intersticiální pneumonitidě má být léčba amiodaronem přehodnocena, krátce po vysazení amiodaronu je obvykle reverzibilní (klinické příznaky obvykle ustoupí během 3 až 4 týdnů a jsou následované pomaleji se upravujícími rentgenovými nálezy

a úpravou plicních funkcí během několika měsíců), a má se uvažovat o kortikosteroidní terapii.

Byly pozorovány velmi vzácné případy těžkých, někdy fatálních respiračních komplikací v období bezprostředně po chirurgickém výkonu (akutní syndrom dechové tísně dospělých – ARDS); může se podílet interakce s kyslíkem ve vysoké koncentraci (viz bod 4.8).

Jaterní onemocnění (viz bod 4.8)

Důkladné sledování jaterních testů (aminotransferázy) se doporučuje, jakmile je zahájena léčba amiodaronem, a dále pravidelně během léčby. U perorální a intravenózní formy a během prvních 24 hodin po i.v. podání se může vyskytnout akutní postižení jater (včetně závažné hepatocelulární nedostatečnosti nebo jaterního selhání, někdy fatálního) a chronické jaterní onemocnění. Dávka amiodaronu má být proto snížena nebo léčba má být přerušena, jestliže dojde k vzestupu aminotransferáz převyšujícímu 3x normální hodnoty.

Klinické a biologické příznaky chronického jaterního onemocnění způsobení perorálním podáváním amiodaronu mohou být minimální (hepatomegalie, vzestup aminotransferáz až 5x nad normální rozsah hodnot) a reverzibilní po ukončení léčby, nicméně byly hlášeny i fatální případy.

Oční onemocnění (viz bod 4.8)

Jestliže se objeví rozmazané vidění nebo dojde k poklesu visu, má být ihned provedeno kompletní oční vyšetření včetně fundoskopie. Objevení se neuropatie optiku a/nebo neuritidy optiku vyžaduje vysazení amiodaronu, je možný rozvoj slepoty.

Závažné bulózní reakce

Léčba amiodaronem má být okamžitě přerušena, pokud jsou přítomny život ohrožující nebo fatální kožní reakce: Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) nebo toxická epidermální nekrolýza (např. progredující kožní vyrážka často s puchýři nebo slizničními lézemi).

Lékové interakce (viz bod 4.5)

Nedoporučuje se současné užívání amiodaronu s následujícími léky: beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu snižující srdeční frekvenci (verapamil, diltiazem), laxativa se stimulačním účinkem, která mohou způsobit hypokalemii.

Zvláštní opatření

Intravenózní injekci amiodaronu lze podávat jen na kardiologické jednotce intenzivní péče za neustálého monitorování EKG a TK.

Pokud je to možné, má být amiodaron podáván centrálním žilním katétrem, kvůli zabránění reakce

v místě vpichu (viz bod 4.8).

Je třeba zvláštní opatrnosti v případech hypotenze, těžkého respiračního selhání a dekompenzovaného nebo těžkého srdečního selhání.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost amiodaronu u dětských pacientů nebyla hodnocena. Jeho použití u dětí není proto doporučeno.

Ampulka s roztokem amiodaronu pro intravenózní podání obsahuje benzylalkohol (20,2 mg/ml), který může u kojenců a malých dětí do 3 let vyvolávat toxické a anafylaktické reakce. Nesmí se podávat nedonošeným dětem a novorozencům. Byly hlášeny případy „gasping syndromu“ s fatálními následky u novorozenců (dětí mladších než 1 měsíc) po podání i.v. roztoku obsahujícího toto konzervační činidlo. Symptomy zahrnují náhlý nástup výše uvedeného syndromu, hypotenzi, bradykardii a oběhový kolaps.

Anestezie (viz bod 4.5)

Před chirurgickým zákrokem má být anesteziolog upozorněn, že pacient užívá amiodaron.

Farmakodynamické interakce

Léčiva, která vyvolávají torsade de pointes nebo prodlužují QT interval

• Léčiva vyvolávající torsade de pointes

  • Kombinace amiodaronu s léčivy, které mohou vyvolat torsade de pointes, jsou

    kontraindikovány (viz bod 4.3).

    • Antiarytmika třídy Ia, bepridil, sotalol

    • Další léčiva bez antiarytmického účinku: např. vinkamin, některá neuroleptika, cisaprid, erythromycin intravenózně, pentamidin parenterálně, kvůli zvýšenému riziku potenciálně letální komorové tachykardie typu torsade de pointes.

• Léčiva prodlužující QT interval

  • Společné podávání přípravků prodlužujících QT interval s amiodaronem musí probíhat vždy na základě důsledného posouzení potenciálních rizik a výhod pro pacienta vzhledem k tomu, že může dojít k vyvolání torsade de pointes (viz bod 4.4) a pacient musí být stále monitorován ohledně prodloužení QT intervalu.

  • Pacienti léčení amiodaronem nemají užívat fluorochinolony.

    Léčiva, která snižují srdeční frekvenci nebo způsobují poruchu automacie nebo vedení

• Kombinace s těmito léčivy není doporučena.

  • Beta-blokátory a některé blokátory kalciového kanálu snižující tepovou frekvenci (verapamil,

    diltiazem) - může dojít k poruchám automacie (vážná bradykardie) nebo vedení.

    Léčiva, která mohou způsobit hypokalemii

• Kombinace s těmito léčivy není doporučena.

  • Stimulující laxativa, která mohou způsobit hypokalemii a tedy riziko torsade de pointes.

    Ostatní laxativa používat lze.

• Jen s velkou opatrností lze amiodaron kombinovat s následujícími léčivy:

  • Diuretika způsobující hypokalemii, samotná i v kombinaci

  • Systémové kortikoidy (gluko-, mineralo-), tetrakosaktid

  • Amfotericin B podávaný intravenózně.

  • Pro prevenci hypokalemie (a k úpravě hypokalemie) je nezbytné monitorovat QT interval.

    V případě vzniku komorové tachykardie typu torsade de pointes nesmějí být podána antiarytmika (má být zahájena komorová stimulace; může být intravenózně podán hořčík).

    Celková anestezie (viz body 4.8)

    Byly zaznamenány potenciálně vážné komplikace u pacientů s celkovou anestezií: bradykardie (neodpovídající na atropin), hypotenze, poruchy vedení, snížený srdeční výdej.

    Ve velmi vzácných případech byly hlášeny závažné, někdy fatální respirační komplikace (akutní syndrom respirační tísně dospělých), které bývají obvykle pozorovány v období bezprostředně následujícím po chirurgickém výkonu. Mohou vyplývat z možné interakce s kyslíkem ve vysoké koncentraci.

    Působení amiodaronu na ostatní léčivé přípravky

    Amiodaron a jeho metabolit desetylamiodaron, inhibují CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9,

    CYP2D6 a glykoprotein-P a mohou zvýšit vystavení expozici jejich substrátům.

    Vzhledem k dlouhému poločasu amiodaronu může dojít k interakcím po několika měsících od ukončení léčby amiodaronem.

• Substráty glykoproteinu-P

  Amiodaron je inhibitor glykoproteinu-P (gp-P). Při společném podávání se substráty gp-P se očekává zvýšení jejich expozice.

  • Digitalis

    Mohou se objevit poruchy automacie (vážná bradykardie) nebo atrioventrikulárního vedení (synergické působení). Kromě toho je možný vzestup plazmatické hladiny digoxinu (vzhledem k poklesu jeho clearance). Je třeba monitorovat EKG, plazmatickou hladinu digoxinu a pacienti mají být sledováni ohledně klinických příznaků digitalisové toxicity. Může být nutné upravit léčebnou dávku digitalisu.

  • Dabigatran

    Vzhledem k riziku krvácení je třeba opatrnosti při podávání amiodaronu s dabigatranem. Může být třeba upravení dávky dle informace o léčivém přípravku obsahujícím dabigatran.

• Substráty CYP2C9

  Amiodaron zvyšuje inhibicí CYP2C9 plazmatickou koncentraci substrátů CYP2C9, jako jsou warfarin nebo fenytoin.

  • Warfarin

    Kombinace warfarinu s amiodaronem může proto vést ke zvýšení účinku warfarinu, a tím zvýšit riziko krvácení. Je nezbytné sledovat protrombinový čas (INR) častěji a podle aktuálních hodnot upravit dávku warfarinu během léčby amiodaronem i po jeho vysazení.

  • Fenytoin

    Kombinace fenytoinu s amiodaronem může vést k předávkování fenytoinem, vyvolávajícímu neurologické příznaky. Musí se provádět klinické sledování a dávka fenytoinu musí být snížena, jakmile se objeví příznaky předávkování. Je tedy zapotření stanovovat plazmatické hladiny fenytoinu.

• Substráty CYP2D6

  • Flekainid

    Amiodaron zvyšuje plazmatickou koncentraci flekainidu inhibicí cytochromu CYP2D6, dávka flekainidu má být proto snížena o 50 % a u pacientů se mají pečlivě sledovat nežádoucí účinky. Doporučuje se také monitorování plazmatických hladin flekainidu.

• Substráty CYP3A4

  Společné podávání těchto léčiv s amiodaronem, inhibitorem CYP3A4, může vést ke zvýšení jejich plazmatické koncentrace a tím k možnému zvýšení jejich toxicity:

  • Cyklosporin

    Kombinace s amiodaronem může zvýšit plazmatickou hladinu cyklosporinu. Dávky mají být

    upraveny.

  • Fentanyl

    Kombinace fentanylu s amiodaronem může zvýšit farmakologický účinek fentanylu a zvýšit riziko

    jeho toxicity.

  • Statiny

    Kombinací amiodaronu se statiny metabolizovanými CYP3A4, jako jsou simvastatin, atorvastatin

    a lovastatin, se zvyšuje riziko svalové toxicity (např. rhabdomyolýzy). Pokud je podáván amiodaron, doporučuje se používat statiny nemetabolizované CYP3A4.

  • Jiná léčiva metabolizovaná CYP3A4: lidokain, sirolimus, takrolimus, sildenafil, midazolam, triazolam, dihydroergotamin, ergotamin, kolchicin.

Působení ostatních přípravků na amiodaron

Inhibitory CYP3A4 a CYP2C8 mohou být potenciálně schopny inhibovat metabolismus amiodaronu

a zvyšovat jeho expozici.

Doporučuje se vyhnout se užívání inhibitorů CYP3A4 (grapefruitový džus a některé léčivé přípravky) během léčby amiodaronem.

Další lékové interakce s amiodaronem (viz bod 4.4)

Souběžné podávání amiodaronu s režimem obsahujícím sofosbuvir může vést k závažné symptomatické bradykardii.

Pokud se souběžnému podávání nelze vyhnout, je doporučeno monitorování srdeční funkce (viz bod

4.4).

Těhotenství

Vzhledem k účinkům na štítnou žlázu plodu je amiodaron v těhotenství kontraindikován, vyjma případů, kdy benefit převáží nad rizikem. V těchto zvláštních případech je třeba velmi pečlivě zvážit potenciální přínos terapie.

Kojení

Amiodaron je vylučován ve významném množství do lidského mateřského mléka, je tedy

kontraindikován v období kojení.

Podle bezpečnostních údajů o amiodaronu nebylo zaznamenáno, že by amiodaron negativně ovlivňoval schopnost řídit dopravní prostředky nebo obsluhovat stroje.

Následující nežádoucí účinky jsou setříděny podle orgánových systémů a zařazeny do seznamu dle frekvence výskytu dle následujících konvencí: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10000 až < 1/1000); velmi vzácné < 1/10000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Poruchy krve a lymfatického systému

• Není známo: neutropenie, agranulocytóza.

  Srdeční poruchy

• Časté: bradykardie, převážně středně závažná.

• Velmi vzácné:

  • významná bradykardie, sinusová zástava, vyžadující přerušení podávání amiodaronu, zvláště u

    pacientů s dysfunkcí sinusového uzlu a/nebo u starších pacientů.

  • začátek nebo zhoršení arytmie, někdy následované srdeční zástavou (viz body 4.5).

• Není známo: torsade de pointes“ (viz body 4.5).

  Poranění, otravy a procedurální komplikace

• Není známo: Primární dysfunkce štěpu po transplantaci srdce (viz bod 4.4)

  Endokrinní poruchy

• Velmi vzácné: Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH).

• Není známo: hypertyreóza.

  Gastrointestinální poruchy

• Velmi vzácné: nauzea.

• Není známo: pankreatitida (akutní).

  Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

• Časté: reakce v místě vpichu injekce, jako např. bolest, zarudnutí kůže, otok, nekróza, extravazát, infiltrace, zánět, zatvrdnutí, tromboflebitida, flebitida, celulitida, infekce, změna pigmentace.

  Poruchy jater a žlučových cest (viz bod 4.4)

• Velmi vzácné:

  • izolovaný vzestup sérových aminotransferáz, který je obvykle středně závažný (1,5x až 3x nad normální rozsah hodnot) objevující se v začátku léčby. Návrát k normě nastává po snížení dávky nebo dokonce spontánně.

  • akutní onemocnění jater s vysokými aminotransferázami a/nebo žloutenkou, včetně jaterního selhání, které někdy bývá fatální.

    Poruchy imunitního systému

• Velmi vzácné: anafylaktický šok.

• Není známo: angioneurotický edém (Quinckeho edém).

  Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

• Není známo: bolest zad.

  Poruchy nervového systému

• Velmi vzácné: benigní intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri), bolest hlavy.

  Poruchy oka

• Není známo: neuropatie/neuritida optiku, které mohou vést k rozvoji slepoty (viz bod 4.4).

  Psychiatrické poruchy

• Časté: snížené libido

• Není známo: delirium (včetně zmatenosti), halucinace.

  Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

• Velmi vzácné: intersticiální pneumonitida nebo fibróza, někdy fatální; vážné respirační komplikace (akutní syndrom respirační tísně dospělých), někdy fatální (viz body 4.5), bronchospasmus a/nebo apnoe u pacientů s vážnou respirační nedostatečností, zvláště u astmatických pacientů.

  Poruchy kůže a podkožní tkáně

• Časté: ekzém.

• Velmi vzácné: pocení.

• Není známo: dermatitida, kopřivka, závažné kožní reakce jako toxická epidermální nekrolýza (TEN), Stevens-Johnsonův syndrom (SJS), bulózní dermatitida, léková reakce s eosinofilií a systémovými příznaky (DRESS).

  Cévní poruchy

• Časté: pokles krevního tlaku, obvykle středně závažný a přechodný. Případy těžké hypotenze nebo oběhového selhání se vyskytly po předávkování nebo po příliš rychlé aplikaci injekce.

• Velmi vzácné: zčervenání.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

O předávkování intravenózním amiodaronem nejsou k dispozici žádné informace.

Existují omezené údaje o akutním předávkování amiodaronem podaným perorálně. Bylo zaznamenáno několik případů sinusové bradykardie, srdeční blokády, komorové tachykardie, torsade de pointes, oběhového selhání a poškození jater.

Léčba má být symptomatická. Amiodaron ani jeho metabolity nejsou dialyzovatelné.