Antikoagulace při katetrizační ablaci fibrilace síní a po ní

Katetrizační ablace (izolace plicních žil) je účinnou metodou kontroly rytmu, ale sama o sobě neruší indikaci k antikoagulaci. Doporučení ESC 2024 jasně oddělují periprocedurální antikoagulaci, která je nutná u všech pacientů, od dlouhodobé antikoagulace, o níž rozhoduje skóre CHA₂DS₂-VA – nikoliv úspěch ablace.

Vypočítat CHA₂DS₂-VA →

CHA₂DS₂-VA — fibrilace síní, riziko CMP

Stratifikace rizika CMP u nevalvulární fibrilace síní (ESC 2024)

Pro zobrazení výsledků odpovězte na všechny otázky

CHADS₂ skóre je používáno většinou SmPC k informovanému rozhodnutí o předepisování perorálních antikoagulancií u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. CHA₂DS₂-VA skóre je důrazně doporučeno pokyny Evropské kardiologické společnosti a mělo by být použito, když je CHADS₂ skóre 0 nebo 1.

Věk

Městnavé srdeční selhání

Příznaky a známky srdečního selhání bez ohledu na ejekční frakci levé komory (LVEF) nebo přítomnost asymptomatické LVEF ≤ 40 %

Hypertenze

Klidový krevní tlak > 140/90 mmHg při nejméně dvou příležitostech, nebo současná antihypertenzní léčba

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (typ 1 nebo typ 2), jak je definován podle v současnosti přijatých kritérií, nebo léčba terapií snižující hladinu glukózy

Cévní mozková příhoda

Předchozí cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka nebo arteriální trombembolismus

Cévní onemocnění

Ischemická choroba srdeční (ICHS), včetně předchozího infarktu myokardu, anginy pectoris, v anamnéze koronární revaskularizace a významné postižení koronárních cév na angiografii nebo srdečním zobrazování
NEBO
Periferní cévní onemocnění (PVD), včetně: intermitentní klaudikace, předchozí revaskularizace pro PVD, perkutánní nebo chirurgický zákrok na břišní aortě a komplexní aterosklerotický plát aorty na zobrazovacích metodách (definovaný jako znaky mobility, ulcerace, pedunkulace nebo tloušťky ≥ 4 mm)

Doporučení ESC 2024 k antikoagulaci a ablaci

Doporučení	Třída
Nepřerušená perorální antikoagulace u pacientů podstupujících katetrizační ablaci	I
Pokračování v antikoagulaci alespoň 2 měsíce po ablaci u všech pacientů, bez ohledu na rytmus a skóre	I
Dlouhodobé pokračování v antikoagulaci podle skóre CHA₂DS₂-VA, nikoliv podle domnělého úspěchu ablace	I

Periprocedurální období

Před výkonem

Antikoagulace se před ablací nepřerušuje – nepřerušená strategie snižuje riziko periprocedurální CMP bez zvýšení závažných krvácení.
Studie RE-CIRCUIT (dabigatran) prokázala při nepřerušené antikoagulaci nižší výskyt závažných krvácení ve srovnání s nepřerušeným warfarinem.
Před výkonem je nutné vyloučit trombus v levé síni, pokud nebyla zajištěna dostatečná doba terapeutické antikoagulace (postup se řídí protokolem pracoviště, často TEE nebo CT).

Během výkonu

Podává se nefrakcionovaný heparin s monitorací ACT (obvykle cílová hodnota > 300 s).

Po výkonu

Antikoagulace pokračuje minimálně 2 měsíce u všech pacientů, i u skóre CHA₂DS₂-VA 0. Důvodem je zvýšené trombogenní riziko po ablaci (endotelové poškození, přechodná dysfunkce síní).

Dlouhodobá antikoagulace po ablaci

Pacienti často vnímají úspěšnou ablaci jako „vyléčení“ fibrilace síní. Pro rozhodnutí o antikoagulaci však platí:

Recidivy FiS jsou časté a často asymptomatické – nepřítomnost symptomů neznamená nepřítomnost arytmie.
Rizikové faktory CMP přetrvávají – věk, hypertenze, diabetes nebo srdeční selhání ablací neovlivníme.
Chybí randomizovaná data z doby vydání doporučení, která by prokázala bezpečnost vysazení antikoagulace po úspěšné ablaci u rizikových pacientů. Tato otázka je předmětem novějších randomizovaných studií; do aktualizace doporučení platí postup ESC 2024.

CHA₂DS₂-VA	Antikoagulace po 2 měsících od ablace
≥ 2	Pokračovat dlouhodobě
1	Zvážit pokračování individuálně
0	Lze ukončit

Speciální situace

Uzávěr ouška levé síně – u pacientů s kontraindikací dlouhodobé antikoagulace lze zvážit perkutánní uzávěr ouška levé síně; nejde však o náhradu antikoagulace u pacientů, kteří ji mohou užívat.
Recidiva FiS po ablaci – nemění indikaci antikoagulace; ta se opět řídí skóre CHA₂DS₂-VA.
Pravidelné přehodnocení – skóre se s věkem a novými diagnózami mění; pacient se skóre 0 v době ablace může po letech splnit indikaci.

Nejčastější dotazy

Mohu po úspěšné ablaci vysadit antikoagulaci pacientovi se skóre 3? Podle ESC 2024 ne. Dlouhodobá antikoagulace se řídí skóre CHA₂DS₂-VA, nikoliv výsledkem ablace. Případné vysazení mimo doporučení vyžaduje pečlivé individuální posouzení a informovaný souhlas pacienta.

Proč antikoagulovat 2 měsíce po ablaci pacienta se skóre 0? Ablace sama zvyšuje přechodně riziko tromboembolie. Doporučení proto platí pro všechny pacienty bez ohledu na skóre.

Spustit CHA₂DS₂-VA →