CHA₂DS₂-VA a HAS-BLED – rovnováha rizika CMP a krvácení

Při rozhodování o antikoagulaci u fibrilace síní je třeba vyvážit tromboembolické riziko (CHA₂DS₂-VA) s rizikem krvácení. HAS-BLED skóre identifikuje modifikovatelné rizikové faktory krvácení, ale vysoké HAS-BLED samo o sobě není důvodem k odmítnutí antikoagulace – naopak upozorňuje na faktory, které lze ovlivnit.

Stanovit CHA₂DS₂-VA skóre →

CHA₂DS₂-VA — fibrilace síní, riziko CMP

Stratifikace rizika CMP u nevalvulární fibrilace síní (ESC 2024)

Pro zobrazení výsledků odpovězte na všechny otázky

CHADS₂ skóre je používáno většinou SmPC k informovanému rozhodnutí o předepisování perorálních antikoagulancií u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. CHA₂DS₂-VA skóre je důrazně doporučeno pokyny Evropské kardiologické společnosti a mělo by být použito, když je CHADS₂ skóre 0 nebo 1.

Věk

Městnavé srdeční selhání

Příznaky a známky srdečního selhání bez ohledu na ejekční frakci levé komory (LVEF) nebo přítomnost asymptomatické LVEF ≤ 40 %

Hypertenze

Klidový krevní tlak > 140/90 mmHg při nejméně dvou příležitostech, nebo současná antihypertenzní léčba

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (typ 1 nebo typ 2), jak je definován podle v současnosti přijatých kritérií, nebo léčba terapií snižující hladinu glukózy

Cévní mozková příhoda

Předchozí cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka nebo arteriální trombembolismus

Cévní onemocnění

Ischemická choroba srdeční (ICHS), včetně předchozího infarktu myokardu, anginy pectoris, v anamnéze koronární revaskularizace a významné postižení koronárních cév na angiografii nebo srdečním zobrazování
NEBO
Periferní cévní onemocnění (PVD), včetně: intermitentní klaudikace, předchozí revaskularizace pro PVD, perkutánní nebo chirurgický zákrok na břišní aortě a komplexní aterosklerotický plát aorty na zobrazovacích metodách (definovaný jako znaky mobility, ulcerace, pedunkulace nebo tloušťky ≥ 4 mm)

HAS-BLED skóre – rizikové faktory krvácení

Písmeno	Faktor	Body
H	Hypertension – nekontrolovaný TK (systolický > 160 mmHg)	1
A	Abnormal renal/liver function (kreatinin > 200 µmol/l nebo transplantace / cirhóza, bilirubin > 2× N)	1–2
S	Stroke – anamnéza CMP	1
B	Bleeding – anamnéza krvácení nebo hemoragická diatéza	1
L	Labile INR (TTR < 60 %) – jen u warfarinu	1
E	Elderly – věk > 65 let	1
D	Drugs or alcohol – NSA/antiagregancia, alkohol > 8 dávek/týden	1–2

HAS-BLED ≥ 3 = vysoké riziko krvácení → identifikovat a léčit modifikovatelné faktory; antikoagulaci nevysazovat, ale častěji kontrolovat.

Modifikovatelné vs. nemodifikovatelné faktory krvácení

Modifikovatelné (lze ovlivnit)

Nekontrolovaná hypertenze → optimalizace antihypertenzní léčby (cíl TK < 130/80 mmHg)
Labilní INR → zvážit přechod na DOAC
NSA/antiagregancia → přehodnotit indikaci, vysadit pokud není nutná
Nadměrný příjem alkoholu → poradenství, podpora abstinence
Nekorigovaná koagulopatie → léčba základní příčiny

Nemodifikovatelné

Anamnéza krvácení (zohlednit typ a závažnost)
CMP v anamnéze
Vyšší věk
Renální/jaterní insuficience (částečně)

Klinické pravidlo: CMP vs. krvácení

U naprosté většiny pacientů s CHA₂DS₂-VA ≥ 2 riziko tromboembolické CMP převyšuje riziko závažného krvácení. Roční riziko intrakraniálního krvácení při DOAC je 0,3–0,5 %, zatímco riziko CMP při neléčené FiS s CHA₂DS₂-VA ≥ 2 je 2–6 %.

Výjimky, kde bilance může být nevýhodná:

Aktivní malignita s koagulopatií nebo trombocytopenií
Nedávné intrakraniální krvácení (individuální posouzení, timing)
Závažné neléčitelné krvácivé stavy

Nejčastější dotazy

Je vysoké HAS-BLED důvod nevypisovat antikoagulaci? Ne – ESC doporučení explicitně uvádí, že vysoké HAS-BLED (≥ 3) by mělo vést k identifikaci a léčbě modifikovatelných rizikových faktorů, nikoliv k odmítnutí antikoagulace. Pacienti s vyšším rizikem krvácení mají zpravidla i vyšší riziko CMP.

Jak postupovat po gastrointestinálním krvácení na DOAC? Po zástavě krvácení a léčbě příčiny (endoskopie, PPIs) lze antikoagulaci ve většině případů obnovit; observační data podporují obnovení zhruba po 7–14 dnech, načasování je však nutné individualizovat podle zdroje krvácení a trombotického rizika. Riziko CMP bez antikoagulace zpravidla převyšuje riziko recidivy krvácení.

Závěrečné sdělení

Mediately kombinuje CHA₂DS₂-VA kalkulátor s databází léčivých přípravků, kde lze identifikovat potenciální lékové interakce zvyšující riziko krvácení u konkrétního pacienta na antikoagulanci.

Vypočítat CHA₂DS₂-VA →