CHA₂DS₂-VA a výběr antikoagulancia u fibrilace síní

Po stanovení CHA₂DS₂-VA skóre a rozhodnutí o indikaci antikoagulace je dalším krokem výběr vhodného přípravku. Aktuální doporučení ESC 2024 preferují DOAC (přímá perorální antikoagulancia) před warfarinem u většiny pacientů s nevalvulární fibrilací síní.

Vypočítat CHA₂DS₂-VA →

CHA₂DS₂-VA — fibrilace síní, riziko CMP

Stratifikace rizika CMP u nevalvulární fibrilace síní (ESC 2024)

Pro zobrazení výsledků odpovězte na všechny otázky

CHADS₂ skóre je používáno většinou SmPC k informovanému rozhodnutí o předepisování perorálních antikoagulancií u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. CHA₂DS₂-VA skóre je důrazně doporučeno pokyny Evropské kardiologické společnosti a mělo by být použito, když je CHADS₂ skóre 0 nebo 1.

Věk

Městnavé srdeční selhání

Příznaky a známky srdečního selhání bez ohledu na ejekční frakci levé komory (LVEF) nebo přítomnost asymptomatické LVEF ≤ 40 %

Hypertenze

Klidový krevní tlak > 140/90 mmHg při nejméně dvou příležitostech, nebo současná antihypertenzní léčba

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (typ 1 nebo typ 2), jak je definován podle v současnosti přijatých kritérií, nebo léčba terapií snižující hladinu glukózy

Cévní mozková příhoda

Předchozí cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka nebo arteriální trombembolismus

Cévní onemocnění

Ischemická choroba srdeční (ICHS), včetně předchozího infarktu myokardu, anginy pectoris, v anamnéze koronární revaskularizace a významné postižení koronárních cév na angiografii nebo srdečním zobrazování
NEBO
Periferní cévní onemocnění (PVD), včetně: intermitentní klaudikace, předchozí revaskularizace pro PVD, perkutánní nebo chirurgický zákrok na břišní aortě a komplexní aterosklerotický plát aorty na zobrazovacích metodách (definovaný jako znaky mobility, ulcerace, pedunkulace nebo tloušťky ≥ 4 mm)

DOAC vs. warfarin – klíčová srovnání

Parametr	DOAC	Warfarin
Riziko intrakraniálního krvácení	Výrazně nižší	Referenční
Účinnost prevence CMP	Srovnatelná nebo lepší	Referenční
Monitorování	Nepotřebné	INR pravidelně
Lékové interakce	Méně (P-gp, CYP3A4)	Mnoho (CYP2C9, CYP3A4)
Potravinové interakce	Minimální	Vitamin K (zelenina)
Cena	Vyšší	Nižší
Antidotum	Idarucizumab (dabigatran), andexanet alfa (apixaban, rivaroxaban)	Vitamin K, PCC

Přehled DOAC pro fibrilaci síní

Apixaban (Eliquis)

Dávkování: 5 mg 2× denně
Redukce na 2,5 mg 2× denně při splnění ≥ 2 ze 3 kritérií: věk ≥ 80 let, hmotnost ≤ 60 kg, kreatinin ≥ 133 µmol/l
Výhoda: nejnižší riziko krvácení dle ARISTOTLE

Rivaroxaban (Xarelto)

Dávkování: 20 mg 1× denně s večerním jídlem
Redukce na 15 mg při CrCl 15–49 ml/min
Výhoda: jednoduché jednorázové dávkování

Dabigatran (Pradaxa)

Dávkování: 150 mg 2× denně; 110 mg 2× denně u pacientů ≥ 80 let nebo při kombinaci s verapamilem
Kontraindikace: CrCl < 30 ml/min
Antidotum: idarucizumab (Praxbind)

Edoxaban (Lixiana)

Dávkování: 60 mg 1× denně; 30 mg při hmotnosti ≤ 60 kg, CrCl 15–50 ml/min nebo kombinaci s některými P-gp inhibitory (ciklosporin, dronedaron, erythromycin, ketokonazol)

Kdy preferovat warfarin

Mechanické chlopenní náhrady nebo středně závažná až závažná mitrální stenóza
Těžká renální insuficience (eGFR < 15 ml/min)
Antifosfolipidový syndrom (zvláště trojitá pozitivita protilátek)
Neschopnost dodržovat dávkovací schéma DOAC

Nejčastější dotazy

Jak kontrolovat adherenci k DOAC bez laboratorního monitorování? U DOAC není rutinní monitorování potřebné. Adherenci lze podpořit pravidelným rozhovorem s pacientem, pillboxem nebo chytrými aplikacemi. V případě pochybností lze provést anti-Xa aktivitu (pro Xa-inhibitory) nebo diluted thrombin time (pro dabigatran).

Lze DOAC použít u pacientů s chronickým onemocněním ledvin? DOAC jsou vhodné při eGFR ≥ 25–30 ml/min (liší se dle přípravku). Při eGFR 15–30 je nutná opatrnost a individuální posouzení. Při CrCl < 15 ml/min nebo dialýze se DOAC dle SPC nedoporučují.

Závěrečné sdělení

V Mediately najdete nejen CHA₂DS₂-VA kalkulátor, ale také kompletní databázi DOAC s dávkovacími doporučeními pro různé stupně renální insuficience přímo u konkrétního léčiva.

Zjistit CHA₂DS₂-VA skóre →