Antikoagulace před a po kardioverzi fibrilace síní

Kardioverze – elektrická i farmakologická – je spojena s přechodně zvýšeným rizikem tromboembolie. Riziko vyplývá jak z uvolnění již existujícího trombu, tak z přechodné mechanické dysfunkce síní (tzv. stunning) po obnovení sinusového rytmu. Doporučení ESC 2024 proto kombinují periprocedurální antikoagulaci u všech pacientů s dlouhodobou antikoagulací řízenou skóre CHA₂DS₂-VA.

Vypočítat CHA₂DS₂-VA →

CHA₂DS₂-VA — fibrilace síní, riziko CMP

Stratifikace rizika CMP u nevalvulární fibrilace síní (ESC 2024)

Pro zobrazení výsledků odpovězte na všechny otázky

CHADS₂ skóre je používáno většinou SmPC k informovanému rozhodnutí o předepisování perorálních antikoagulancií u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. CHA₂DS₂-VA skóre je důrazně doporučeno pokyny Evropské kardiologické společnosti a mělo by být použito, když je CHADS₂ skóre 0 nebo 1.

Věk

Městnavé srdeční selhání

Příznaky a známky srdečního selhání bez ohledu na ejekční frakci levé komory (LVEF) nebo přítomnost asymptomatické LVEF ≤ 40 %

Hypertenze

Klidový krevní tlak > 140/90 mmHg při nejméně dvou příležitostech, nebo současná antihypertenzní léčba

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (typ 1 nebo typ 2), jak je definován podle v současnosti přijatých kritérií, nebo léčba terapií snižující hladinu glukózy

Cévní mozková příhoda

Předchozí cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka nebo arteriální trombembolismus

Cévní onemocnění

Ischemická choroba srdeční (ICHS), včetně předchozího infarktu myokardu, anginy pectoris, v anamnéze koronární revaskularizace a významné postižení koronárních cév na angiografii nebo srdečním zobrazování
NEBO
Periferní cévní onemocnění (PVD), včetně: intermitentní klaudikace, předchozí revaskularizace pro PVD, perkutánní nebo chirurgický zákrok na břišní aortě a komplexní aterosklerotický plát aorty na zobrazovacích metodách (definovaný jako znaky mobility, ulcerace, pedunkulace nebo tloušťky ≥ 4 mm)

Klíčová doporučení ESC 2024 pro kardioverzi

Doporučení	Třída
DOAC jsou u vhodných pacientů preferovány před antagonisty vitaminu K	I
Před plánovanou kardioverzí terapeutická antikoagulace alespoň 3 týdny (adherence k DOAC nebo INR ≥ 2,0 u VKA)	I
Pokud nebyly zajištěny 3 týdny antikoagulace, transezofageální echokardiografie (TEE) k vyloučení trombu	I
Časná kardioverze bez adekvátní antikoagulace nebo TEE se nedoporučuje, trvá-li FiS déle než 24 hodin	III
Antikoagulace alespoň 4 týdny po kardioverzi u všech pacientů a dlouhodobě u pacientů s rizikovými faktory	I

Oproti předchozím doporučením, která pracovala s hranicí 48 hodin, zdůrazňuje ESC 2024 přísnější hranici 24 hodin.

Praktický algoritmus

Hemodynamicky nestabilní pacient – neodkladná elektrická kardioverze; antikoagulaci zahájit co nejdříve, ideálně před výkonem, pokud to nezdrží léčbu.
Stabilní pacient, FiS < 24 hodin – zahájit antikoagulaci; zvážit strategii „vyčkat a sledovat“ (spontánní konverze často nastane do 48 hodin) nebo časnou kardioverzi.
Stabilní pacient, FiS ≥ 24 hodin nebo neznámé trvání – buď alespoň 3 týdny terapeutické antikoagulace, nebo TEE; při nalezení trombu kardioverzi odložit, pokračovat v antikoagulaci a zobrazení zopakovat.
Po kardioverzi – antikoagulace alespoň 4 týdny u všech; poté rozhodnout podle CHA₂DS₂-VA.

Role CHA₂DS₂-VA po kardioverzi

Úspěšně obnovený sinusový rytmus nesnižuje dlouhodobé tromboembolické riziko – FiS často recidivuje, a to i asymptomaticky. Pokračování v antikoagulaci po prvních 4 týdnech se proto řídí stejnými pravidly jako u jakéhokoliv pacienta s FiS:

CHA₂DS₂-VA	Dlouhodobá antikoagulace po kardioverzi
≥ 2	Doporučena bez ohledu na výsledek rytmu
1	Zvážit
0	Po 4 týdnech lze ukončit

Strategie „vyčkat a sledovat“

Studie RACE 7 ACWAS ukázala, že u hemodynamicky stabilních pacientů s nově vzniklou symptomatickou FiS je odložená kardioverze (pouze při přetrvávání FiS do 48 hodin) non-inferiorní vůči časné kardioverzi z hlediska přítomnosti sinusového rytmu po 4 týdnech. U většiny pacientů došlo ke spontánní konverzi. ESC 2024 tento přístup uvádí jako vhodnou alternativu.

DOAC při kardioverzi

Randomizované studie X-VeRT (rivaroxaban) a ENSURE-AF (edoxaban) ukázaly nízký a s warfarinem srovnatelný výskyt tromboembolických i krvácivých příhod (studie nebyly dimenzovány na formální průkaz non-inferiority). Výhodou DOAC je rychlý nástup účinku bez nutnosti titrace INR. U DOAC je klíčové ověřit adherenci během 3 týdnů před výkonem – nelze ji kontrolovat laboratorně jako INR.

Nejčastější dotazy

Musí pacient se skóre 0 užívat antikoagulaci po kardioverzi? Podle ESC 2024 se antikoagulace alespoň 4 týdny po kardioverzi doporučuje u všech pacientů. Dlouhodobé pokračování u skóre 0 indikováno není.

Co když pacient během 3 týdnů před kardioverzí vynechal dávky DOAC? Pokud nelze potvrdit spolehlivou adherenci, je vhodné před kardioverzí provést TEE, případně výkon odložit a antikoagulaci obnovit na další 3 týdny.

Spustit CHA₂DS₂-VA →