Subklinická fibrilace síní z kardiostimulátoru – antikoagulace

Implantované přístroje (kardiostimulátory, ICD, implantabilní záznamníky) často zachytí krátké epizody rychlé síňové aktivity, označované jako AHRE (atrial high-rate episodes) nebo subklinická FiS. Tyto epizody jsou spojeny se zvýšeným rizikem CMP, ale toto riziko je výrazně nižší než u klinické FiS dokumentované na EKG. Rozhodnutí o antikoagulaci proto vyžaduje odlišný přístup.

Vypočítat CHA₂DS₂-VA →

CHA₂DS₂-VA — fibrilace síní, riziko CMP

Stratifikace rizika CMP u nevalvulární fibrilace síní (ESC 2024)

Pro zobrazení výsledků odpovězte na všechny otázky

CHADS₂ skóre je používáno většinou SmPC k informovanému rozhodnutí o předepisování perorálních antikoagulancií u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. CHA₂DS₂-VA skóre je důrazně doporučeno pokyny Evropské kardiologické společnosti a mělo by být použito, když je CHADS₂ skóre 0 nebo 1.

Věk

Městnavé srdeční selhání

Příznaky a známky srdečního selhání bez ohledu na ejekční frakci levé komory (LVEF) nebo přítomnost asymptomatické LVEF ≤ 40 %

Hypertenze

Klidový krevní tlak > 140/90 mmHg při nejméně dvou příležitostech, nebo současná antihypertenzní léčba

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (typ 1 nebo typ 2), jak je definován podle v současnosti přijatých kritérií, nebo léčba terapií snižující hladinu glukózy

Cévní mozková příhoda

Předchozí cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka nebo arteriální trombembolismus

Cévní onemocnění

Ischemická choroba srdeční (ICHS), včetně předchozího infarktu myokardu, anginy pectoris, v anamnéze koronární revaskularizace a významné postižení koronárních cév na angiografii nebo srdečním zobrazování
NEBO
Periferní cévní onemocnění (PVD), včetně: intermitentní klaudikace, předchozí revaskularizace pro PVD, perkutánní nebo chirurgický zákrok na břišní aortě a komplexní aterosklerotický plát aorty na zobrazovacích metodách (definovaný jako znaky mobility, ulcerace, pedunkulace nebo tloušťky ≥ 4 mm)

Klinická vs. subklinická FiS

Parametr	Klinická FiS	Subklinická FiS / AHRE
Detekce	EKG (12svodové nebo jednosvodový záznam ≥ 30 s)	Implantovaný přístroj
Symptomy	Mohou, ale nemusí být přítomny	Asymptomatická
Roční riziko CMP	Závisí na skóre, u neléčených často několik procent	Nízké – v randomizovaných studiích přibližně 1 % ročně
Antikoagulace podle skóre	Doporučena při CHA₂DS₂-VA ≥ 2	Lze zvážit u vysokého rizika (IIb)

Diagnóza klinické FiS podle ESC 2024 vyžaduje EKG dokumentaci. Záznamy z přístroje je vhodné vždy vizuálně zkontrolovat (vyloučit artefakty a šum).

Studie ARTESIA a NOAH-AFNET 6

ARTESIA (apixaban vs. kyselina acetylsalicylová, 4012 pacientů, epizody subklinické FiS 6 minut až 24 hodin):

CMP nebo systémová embolie: 0,78 % vs. 1,24 % ročně (HR 0,63)
Závažné krvácení: 1,71 % vs. 0,94 % ročně (HR 1,80)

NOAH-AFNET 6 (edoxaban vs. placebo, pacienti s AHRE ≥ 6 minut):

Studie byla předčasně ukončena pro marnost; edoxaban nevedl k významnému snížení kompozitu kardiovaskulárního úmrtí, CMP nebo systémové embolie.
Zaznamenán byl vyšší výskyt kompozitu úmrtí nebo závažného krvácení.

Společná metaanalýza obou studií ukázala, že DOAC snižují riziko ischemické CMP přibližně o třetinu, ale za cenu zvýšeného rizika závažného krvácení. Absolutní přínos je proto u většiny pacientů malý.

Doporučení ESC 2024

Léčbu DOAC lze zvážit (IIb) u pacientů s asymptomatickou subklinickou FiS zachycenou přístrojem a zvýšeným tromboembolickým rizikem, s výjimkou pacientů s vysokým rizikem krvácení.
U všech pacientů se subklinickou FiS se doporučuje léčba přidružených rizikových faktorů a pravidelné sledování, zda nedochází k progresi do klinické FiS.

Praktický postup

Ověřit záznam z přístroje – skutečná síňová arytmie, nikoli artefakt.
Zhodnotit délku a zátěž epizod – delší epizody jsou spojeny s vyšším rizikem; epizody delší než 24 hodin byly ze studie ARTESIA vyloučeny a mnozí experti je hodnotí podobně jako klinickou FiS.
Vypočítat CHA₂DS₂-VA a zhodnotit riziko krvácení – přínos antikoagulace je pravděpodobně největší u pacientů s vyšším skóre a nízkým rizikem krvácení.
Sdílené rozhodování – vysvětlit pacientovi malý absolutní přínos i riziko krvácení.
Sledovat vývoj – při záchytu FiS na EKG nebo prodloužení epizod postupovat podle doporučení pro klinickou FiS.

Nejčastější dotazy

Mám antikoagulovat každého pacienta s AHRE a skóre ≥ 2? Ne automaticky. U subklinické FiS se nejedná o jednoznačnou indikaci jako u klinické FiS. Antikoagulaci lze zvážit u pacientů s vysokým tromboembolickým a nízkým krvácivým rizikem po individuálním zhodnocení.

Může kyselina acetylsalicylová nahradit antikoagulaci? Ne. Kyselina acetylsalicylová není doporučena k prevenci CMP u FiS. Ve studii ARTESIA sloužila jako srovnávací léčba; apixaban byl v prevenci CMP účinnější.

Spustit CHA₂DS₂-VA →