CHA₂DS₂-VA vs. CHA₂DS₂-VASc – co se změnilo v ESC 2024
Doporučené postupy ESC pro fibrilaci síní z roku 2024 nahradily dlouho používané skóre CHA₂DS₂-VASc jeho zjednodušenou verzí CHA₂DS₂-VA, ze které byl odstraněn bod za ženské pohlaví („Sc“ – sex category). Ostatní položky zůstaly zachovány a klinický význam prahových hodnot se v praxi prakticky nezměnil.
CHA₂DS₂-VA — fibrilace síní, riziko CMP
Stratifikace rizika CMP u nevalvulární fibrilace síní (ESC 2024)
NEBO
Periferní cévní onemocnění (PVD), včetně: intermitentní klaudikace, předchozí revaskularizace pro PVD, perkutánní nebo chirurgický zákrok na břišní aortě a komplexní aterosklerotický plát aorty na zobrazovacích metodách (definovaný jako znaky mobility, ulcerace, pedunkulace nebo tloušťky ≥ 4 mm)
Srovnání obou skóre
| Položka | CHA₂DS₂-VASc | CHA₂DS₂-VA |
|---|---|---|
| C – chronické srdeční selhání / dysfunkce LK | 1 | 1 |
| H – hypertenze | 1 | 1 |
| A₂ – věk ≥ 75 let | 2 | 2 |
| D – diabetes mellitus | 1 | 1 |
| S₂ – CMP, TIA nebo arteriální tromboembolie | 2 | 2 |
| V – vaskulární onemocnění | 1 | 1 |
| A – věk 65–74 let | 1 | 1 |
| Sc – ženské pohlaví | 1 | – |
| Maximum | 9 | 8 |
Proč bylo pohlaví odstraněno
- Ženské pohlaví je modifikátorem, nikoliv samostatným rizikovým faktorem. Analýzy velkých registrů ukázaly, že vyšší riziko CMP u žen se projevuje především ve vyšším věku a při přítomnosti dalších rizikových faktorů. U žen bez dalších rizikových faktorů riziko zvýšené není.
- Zjednodušení v praxi. Dosavadní doporučení používala odlišné prahy pro muže a ženy, což vedlo k chybám a nejistotě.
- Inkluzivita. Skóre bez pohlaví lze jednoznačně použít i u transgenderových a nebinárních osob nebo u pacientů na hormonální léčbě.
Jak se změnily prahy pro antikoagulaci
| Situace | ESC 2020 (CHA₂DS₂-VASc) | ESC 2024 (CHA₂DS₂-VA) |
|---|---|---|
| Antikoagulace doporučena (I) | Muži ≥ 2, ženy ≥ 3 | Skóre ≥ 2 |
| Antikoagulaci zvážit (IIa) | Muži 1, ženy 2 | Skóre 1 |
| Antikoagulace neindikována | Muži 0, ženy 1 | Skóre 0 |
Prahové hodnoty tedy odpovídají původnímu přístupu, kdy bod za ženské pohlaví sám o sobě antikoagulaci neindikoval. Nové skóre pouze odstraňuje nutnost rozlišovat pohlaví.
Příklad: 78letá žena s hypertenzí měla CHA₂DS₂-VASc = 4 (věk 2 + hypertenze 1 + pohlaví 1). Podle CHA₂DS₂-VA má skóre 3 – antikoagulace zůstává jednoznačně doporučena. U 67leté ženy bez dalších rizikových faktorů klesá skóre z 2 na 1 – antikoagulaci je vhodné zvážit, stejně jako tomu bylo dříve.
Co ESC 2024 zdůrazňuje navíc
- Skóre je pouze jedním z nástrojů – doporučuje se individualizované hodnocení tromboembolického rizika a jeho pravidelné přehodnocování.
- Antikoagulace je indikována bez ohledu na skóre u pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií nebo srdeční amyloidózou.
- Rizikové faktory, které skóre nezahrnuje (např. chronické onemocnění ledvin, aktivní malignita, obezita), mohou ovlivnit rozhodnutí u hraničních pacientů.
Nejčastější dotazy
Musím u pacientek dříve léčených podle CHA₂DS₂-VASc měnit léčbu? Zpravidla ne. Protože prahové hodnoty odpovídají původním pravidlům pro ženy, pacientka s indikací antikoagulace podle CHA₂DS₂-VASc splní indikaci i podle CHA₂DS₂-VA.
Znamená to, že ženy s FiS mají stejné riziko jako muži? Ne zcela. Ženy mohou mít při současné přítomnosti dalších rizikových faktorů, zejména ve vyšším věku, riziko vyšší. Pohlaví však působí jako modifikátor rizika, nikoliv jako samostatný důvod k antikoagulaci.
Zdroje
- Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414
- Nielsen PB et al. Female sex is a risk modifier rather than a risk factor for stroke in atrial fibrillation: should we use a CHA₂DS₂-VA score rather than CHA₂DS₂-VASc? Circulation. 2018;137(8):832–840
- Lip GYH et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263–272
