Jak bodovat ascites a encefalopatii v Child-Pugh skóre
Dvě z pěti položek Child-Pughova skóre – ascites a jaterní encefalopatie – jsou klinické a jejich hodnocení je částečně subjektivní. Právě ony jsou nejčastějším zdrojem rozdílů mezi hodnotiteli: posun o jeden bod může pacienta přesunout z třídy A do B nebo z B do C, a tím změnit dávkování léků i léčebnou strategii.
Child-Pugh skóre
Zhodnocení prognózy chronického jaterního onemocnění
Možnosti
Bodování klinických parametrů
| Parametr | 1 bod | 2 body | 3 body |
|---|---|---|---|
| Ascites | Žádný | Mírný (kontrolovaný diuretiky) | Středně těžký až těžký (napjatý, refrakterní) |
| Jaterní encefalopatie | Žádná | Stupeň 1–2 (nebo kontrolovaná léčbou) | Stupeň 3–4 (nebo refrakterní) |
Původní práce (Pugh 1973) používala slovní popis „žádný – mírný – střední“ bez přesných definic. Moderní verze proto upřesňují hodnocení pomocí odpovědi na léčbu.
Hodnocení ascitu
Stupně ascitu podle International Ascites Club:
| Stupeň | Popis | Obvyklé body v Child-Pugh |
|---|---|---|
| 1 | Mírný – detekovatelný pouze ultrazvukem | 2 |
| 2 | Středně velký – symetrické rozepětí břicha | 2–3 (dle odpovědi na léčbu) |
| 3 | Velký (tenzní) – výrazné rozepětí břicha | 3 |
Převod stupňů IAC na body Child-Pugh není formálně standardizován – tabulka uvádí běžný praktický přístup.
Refrakterní ascites je ascites, který nelze mobilizovat nebo jehož časné recidivě nelze zabránit – buď pro nedostatečnou odpověď na maximální dávky diuretik při omezení sodíku, nebo pro nežádoucí účinky diuretik, které brání jejich použití. Refrakterní ascites odpovídá 3 bodům.
Praktické tipy:
- Hodnotit aktuální stav, nikoli nejhorší stav v anamnéze.
- Pacient bez klinického ascitu, který užívá diuretika k jeho prevenci, se v praxi obvykle hodnotí jako ascites kontrolovaný léčbou (2 body).
- Otoky dolních končetin bez ascitu se nezapočítávají.
Hodnocení jaterní encefalopatie (West Haven)
| Stupeň | Klinický obraz |
|---|---|
| 1 | Nenápadná porucha pozornosti, euforie nebo úzkost, zhoršené počítání, porucha rytmu spánku |
| 2 | Letargie, apatie, dezorientace časem, zjevná změna osobnosti, neadekvátní chování, asterixis |
| 3 | Somnolence až sopor, reakce na podněty zachována, zmatenost, hrubá dezorientace |
| 4 | Kóma |
Minimální encefalopatie a stupeň 1 se označují jako skrytá (covert), stupně 2–4 jako zjevná (overt) encefalopatie. Minimální encefalopatie se diagnostikuje pouze psychometrickými testy a v Child-Pugh skóre se obvykle nezapočítává.
Praktické tipy:
- Pacient s anamnézou zjevné encefalopatie, který je stabilní na laktulóze nebo rifaximinu, se obvykle hodnotí jako encefalopatie kontrolovaná léčbou (2 body).
- Vyloučit jiné příčiny poruchy vědomí (hypoglykémie, sedativa, intoxikace, sepse, intrakraniální krvácení).
- Při akutní epizodě vyvolané precipitujícím faktorem (krvácení, infekce, zácpa) je vhodné skóre přehodnotit po zvládnutí epizody.
Jak snížit variabilitu hodnocení
- Dokumentovat zdroj hodnocení – ultrazvuk, klinické vyšetření, odpověď na diuretika.
- Používat standardizované škály – IAC pro ascites, West Haven pro encefalopatii.
- Uvádět léčbu – zda je stav kontrolován diuretiky, laktulózou nebo rifaximinem.
- Hodnotit v čase – u hraničních pacientů porovnat s předchozími záznamy.
Nejčastější dotazy
Dostane pacient 3 body za ascites, pokud byla nedávno provedena paracentéza? Rozhoduje charakter ascitu. Opakovaná potřeba velkoobjemových paracentéz svědčí pro refrakterní nebo těžký ascites a odpovídá 3 bodům, i když je pacient v době hodnocení po punkci.
Jak hodnotit encefalopatii u pacienta po TIPS? Stejně jako u ostatních pacientů – podle aktuálního klinického stavu a potřeby léčby. Po TIPS je výskyt encefalopatie častější a vyžaduje pravidelné přehodnocování.
Zdroje
- Pugh RN et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–649
- Vilstrup H et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715–735
- Moore KP et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003;38(1):258–266
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406–460
