Child-Pugh a krvácení z jícnových varixů
Pughova modifikace skóre vznikla v roce 1973 právě u pacientů s krvácením z jícnových varixů, u nichž měla předpovědět výsledek chirurgické transekce jícnu. O půl století později zůstává Child-Pugh klíčovým nástrojem v téže indikaci: podle konsenzu Baveno VII určuje, kteří pacienti s akutním variceálním krvácením mají profit z preemptivního TIPS.
Child-Pugh skóre
Zhodnocení prognózy chronického jaterního onemocnění
Možnosti
Základní léčba akutního krvácení z varixů (Baveno VII)
| Krok | Doporučení |
|---|---|
| Vazoaktivní léčba | Terlipresin, somatostatin nebo oktreotid co nejdříve, pokračovat 2–5 dní |
| Antibiotická profylaxe | Ceftriaxon 1 g/24 h, nejdéle 7 dní |
| Transfuze | Restriktivní strategie – transfundovat při Hb < 70 g/l, cíl 70–90 g/l |
| Endoskopie | Do 12 hodin od přijetí (po hemodynamické stabilizaci) |
| Endoskopická léčba | Ligace jícnových varixů |
| Hodnocení rizika | Child-Pugh (a MELD) k rozhodnutí o preemptivním TIPS |
Indikace preemptivního TIPS
Preemptivní TIPS se zavádí do 72 hodin (ideálně do 24 hodin) od endoskopie u pacientů s vysokým rizikem selhání léčby nebo úmrtí:
- Child-Pugh C s méně než 14 body, nebo
- Child-Pugh B s více než 7 body a aktivním krvácením při úvodní endoskopii, nebo
- HVPG > 20 mmHg v době krvácení.
V randomizované studii García-Pagána et al. (2010) vedl časný TIPS u vysoce rizikových pacientů ke zlepšení ročního přežití z 61 % na 86 % ve srovnání se standardní léčbou.
Kdy preemptivní TIPS nezvažovat
- Child-Pugh C s 14–15 body – přínos TIPS je nejistý a riziko jaterního selhání vysoké; zvažovat pouze u pacientů, kteří jsou kandidáty transplantace jater.
- Child-Pugh A a B7 – nízké riziko selhání standardní léčby, preemptivní TIPS není indikován.
- Kontraindikace TIPS – např. těžké srdeční selhání, závažná plicní hypertenze, nekontrolovaná sepse.
Po zvládnutí akutní epizody
U pacientů bez TIPS se zahajuje sekundární profylaxe – kombinace neselektivního betablokátoru (propranolol nebo karvedilol) a opakovaných endoskopických ligací. Child-Pugh skóre je vhodné opakovaně přehodnocovat: zhoršení jaterní funkce může vést k indikaci TIPS nebo zhodnocení k transplantaci jater.
Výpočetní příklad
Pacient s krvácením z jícnových varixů: bilirubin 55 µmol/l (3 body), albumin 27 g/l (3 body), INR 1,9 (2 body), středně velký ascites na diuretikách (2 body), bez encefalopatie (1 bod).
Celkem 11 bodů → Child-Pugh C (< 14 bodů) – pacient splňuje kritérium pro preemptivní TIPS, pokud nemá kontraindikace.
Nejčastější dotazy
Je nutné měřit HVPG, když znám Child-Pugh? Ne. HVPG je alternativní kritérium, které však většina pracovišť v akutní situaci rutinně neměří. Child-Pugh je v praxi nejdostupnějším nástrojem pro indikaci preemptivního TIPS.
Musí být pacient s Child-Pugh B8 a aktivním krvácením léčen TIPS? Podle Baveno VII tito pacienti patří do skupiny vysokého rizika, u níž by měl být preemptivní TIPS zvážen. Rozhodnutí závisí na dostupnosti výkonu, kontraindikacích a zkušenostech pracoviště.
Zdroje
- de Franchis R et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974
- García-Pagán JC et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362(25):2370–2379
- Pugh RN et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–649
