Child-Pugh a operační riziko u pacientů s jaterní cirhózou
Pacienti s cirhózou mají po chirurgických výkonech výrazně vyšší morbiditu i mortalitu než běžná populace. Příčinou je kombinace portální hypertenze, koagulopatie, malnutrice, imunitní dysfunkce a rizika dekompenzace jaterního onemocnění. Child-Pughova klasifikace patří mezi nejstarší a stále používané nástroje pro předoperační stratifikaci rizika.
Child-Pugh skóre
Zhodnocení prognózy chronického jaterního onemocnění
Možnosti
Perioperační mortalita podle Child-Pugh třídy
Klasické retrospektivní práce u abdominálních výkonů uvádějí následující mortalitu:
| Child-Pugh třída | Garrison et al. (1984) | Mansour et al. (1997) |
|---|---|---|
| A | 10 % | 10 % |
| B | 31 % | 30 % |
| C | 76 % | 82 % |
Tato data pocházejí z doby před moderní anestezií, laparoskopií a intenzivní péčí. Absolutní čísla jsou dnes pravděpodobně nižší, ale gradient rizika mezi třídami zůstává zachován.
Doplňující skóre a modely
- MELD – Teh et al. (2007) prokázali, že MELD, věk a ASA klasifikace nezávisle předpovídají pooperační mortalitu; riziko plynule roste s každým bodem MELD. MELD lépe diskriminuje pacienty uvnitř jednotlivých tříd Child-Pugh.
- VOCAL-Penn – novější model vyvinutý na velké kohortě veteránů (2020), který kromě laboratorních parametrů zahrnuje mimo jiné věk, BMI, ASA klasifikaci, typ výkonu a urgentnost. Ve srovnání s MELD a Child-Pugh vykazoval lepší predikci pooperační mortality.
- Klinické faktory mimo skóre – klinicky významná portální hypertenze, sarkopenie, akutní dekompenzace a komorbidity (kardiopulmonální, renální).
Rizikové faktory spojené s výkonem
| Faktor | Význam |
|---|---|
| Urgentní výkon | Výrazně vyšší mortalita než u elektivního výkonu |
| Otevřené abdominální výkony | Vyšší riziko než laparoskopie (ascites, krvácení z kolaterál) |
| Kardiochirurgie | Vysoké riziko, zejména při mimotělním oběhu |
| Jaterní resekce | Závisí na objemu reziduálního parenchymu a portální hypertenzi |
| Menší a povrchové výkony | Obvykle nižší riziko |
Praktický přístup k elektivní operaci
- Třída A: elektivní výkony obvykle akceptovatelné při pečlivé přípravě.
- Třída B: zvážit přínos výkonu vůči riziku, optimalizovat stav (ascites, výživa, koagulace, renální funkce); preferovat méně invazivní postupy.
- Třída C: elektivní výkony se obecně nedoporučují; zvážit alternativy nebo zhodnocení k transplantaci jater.
Předoperační optimalizace zahrnuje kontrolu ascitu, léčbu encefalopatie, nutriční podporu, korekci elektrolytů a pečlivé hodnocení hemostázy. Rutinní „korekce“ INR plazmou před výkonem se u cirhózy nedoporučuje, protože INR neodráží skutečné krvácivé riziko.
Nejčastější dotazy
Je u pacienta s cirhózou třídy A bezpečná laparoskopická cholecystektomie? U kompenzované cirhózy je laparoskopická cholecystektomie obvykle proveditelná s přijatelným rizikem, pokud je výkon indikovaný a provádí ho zkušené pracoviště. Riziko stoupá s portální hypertenzí a vyšší třídou Child-Pugh.
Mám se spoléhat pouze na Child-Pugh? Ne. Child-Pugh je vhodné doplnit o MELD nebo modernější modely a klinické zhodnocení portální hypertenze, komorbidit a typu výkonu. Rozhodnutí o elektivní operaci u pokročilé cirhózy by mělo být multidisciplinární.
Zdroje
- Garrison RN et al. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg. 1984;199(6):648–655
- Mansour A et al. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery. 1997;122(4):730–736
- Teh SH et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261–1269
- Northup PG et al. AGA Clinical Practice Update on surgical risk assessment and perioperative management in cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595–606
