Child-Pugh vs. MELD – srovnání skóre pro hodnocení cirhózy
Child-Pughova klasifikace a skóre MELD jsou dva nejpoužívanější nástroje pro hodnocení závažnosti jaterní cirhózy. Nejsou vzájemně zaměnitelné: Child-Pugh integruje klinické komplikace a je zakotven v SPC léčiv a léčebných algoritmech, MELD je čistě laboratorní a přesněji předpovídá krátkodobou mortalitu. V klinické praxi se proto obě skóre vhodně doplňují.
Child-Pugh skóre
Zhodnocení prognózy chronického jaterního onemocnění
Možnosti
Srovnání obou skóre
| Vlastnost | Child-Pugh | MELD |
|---|---|---|
| Vznik | 1964 (Child–Turcotte), modifikace 1973 (Pugh) | 2000–2001 (původně pro predikci přežití po TIPS) |
| Parametry | Bilirubin, albumin, INR, ascites, encefalopatie | Bilirubin, INR, kreatinin (MELD-Na: + sodík) |
| Výsledek | 5–15 bodů, třídy A/B/C | Spojité skóre 6–40 |
| Subjektivní složky | Ano (ascites, encefalopatie) | Ne |
| Renální funkce | Nezahrnuje | Zahrnuje (kreatinin) |
| Hlavní využití | Dávkování léků (SPC), HCC, chirurgické riziko | Alokace jater k transplantaci, krátkodobá prognóza |
Výpočet MELD
MELD = 3,78 × ln(bilirubin [mg/dl]) + 11,2 × ln(INR) + 9,57 × ln(kreatinin [mg/dl]) + 6,43
- Hodnoty nižší než 1,0 se nahrazují hodnotou 1,0.
- Kreatinin je omezen na maximálně 4,0 mg/dl (u pacientů na dialýze se dosazuje 4,0).
- Převody: bilirubin µmol/l ÷ 17,1 = mg/dl; kreatinin µmol/l ÷ 88,4 = mg/dl.
MELD-Na doplňuje sérový sodík (v rozmezí 125–137 mmol/l), protože hyponatrémie je nezávislým prediktorem mortality na čekací listině. MELD 3.0 (2021) navíc zahrnuje pohlaví a albumin a zmírňuje znevýhodnění žen, u nichž kreatinin podhodnocuje renální dysfunkci.
Výpočetní příklad
Pacient s alkoholickou cirhózou: bilirubin 40 µmol/l, albumin 30 g/l, INR 1,5, ascites kontrolovaný diuretiky, bez encefalopatie, kreatinin 90 µmol/l.
- Child-Pugh: bilirubin 2 + albumin 2 + INR 1 + ascites 2 + encefalopatie 1 = 8 bodů → třída B
- MELD: 3,78 × ln(2,34) + 11,2 × ln(1,5) + 9,57 × ln(1,02) + 6,43 ≈ 14
Tříměsíční mortalita podle MELD
| MELD | Tříměsíční mortalita (kandidáti transplantace jater) |
|---|---|
| ≤ 9 | 1,9 % |
| 10–19 | 6,0 % |
| 20–29 | 19,6 % |
| 30–39 | 52,6 % |
| ≥ 40 | 71,3 % |
Údaje pocházejí z analýzy pacientů na čekací listině v USA (Wiesner et al., 2003).
Kdy použít které skóre
- Úprava dávky léčiva: Child-Pugh – na tuto klasifikaci odkazuje většina SPC.
- Hodnocení před transplantací: MELD (případně MELD-Na nebo MELD 3.0 podle systému alokace).
- Hepatocelulární karcinom: Child-Pugh (vstupní kritérium většiny studií systémové léčby), doplňkově ALBI.
- Předoperační riziko: obě skóre, ideálně v kombinaci se specializovanými modely.
- Diskriminace uvnitř třídy B: MELD – rozlišuje pacienty se 7 a 9 body Child-Pugh lépe.
Nejčastější dotazy
Proč Child-Pugh nezahrnuje renální funkci? Skóre vzniklo v době, kdy nebyl význam hepatorenálního syndromu pro prognózu plně doceněn. Právě absence kreatininu je jedním z důvodů vyšší prognostické přesnosti MELD.
Může mít pacient třídu A a současně vysoké MELD? Ano, například při akutním poškození ledvin nebo při antikoagulaci warfarinem, která zvyšuje INR bez vztahu k jaterní funkci. Proto je nutné interpretovat obě skóre v klinickém kontextu.
Zdroje
- Kamath PS et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464–470
- Wiesner R et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003;124(1):91–96
- Kim WR et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018–1026
- Kim WR et al. MELD 3.0: The Model for End-Stage Liver Disease updated for the modern era. Gastroenterology. 2021;161(6):1887–1895
