eGFR a dávkování léků při renální insuficienci
Snížená funkce ledvin mění farmakokinetiku velké části běžně předepisovaných léků a jejich nesprávné dávkování patří k nejčastějším příčinám nežádoucích účinků u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Klíčovou otázkou v praxi je, zda dávku odvozovat od eGFR, nebo od clearance kreatininu vypočtené Cockcroftovou-Gaultovou rovnicí, a kdy je potřeba eGFR převést na absolutní hodnotu v ml/min.
eGFR kalkulátor — CKD-EPI a MDRD
Odhad glomerulární filtrace dle rovnic CKD-EPI (2021) a MDRD
eGFR versus clearance kreatininu (Cockcroft-Gault)
| Parametr | eGFR (CKD-EPI 2021, MDRD) | CrCl (Cockcroft-Gault) |
|---|---|---|
| Jednotka | ml/min/1,73 m² (indexováno na BSA) | ml/min (absolutní hodnota) |
| Vstupy | kreatinin, věk, pohlaví | kreatinin, věk, pohlaví, hmotnost |
| Kalibrace | IDMS standardizovaný kreatinin | vyvinuto před standardizací kreatininu |
| Hlavní použití | diagnostika a staging CKD | historicky dávkování léků v SPC |
Většina starších souhrnů údajů o přípravku (SPC) uvádí prahové hodnoty jako clearance kreatininu dle Cockcrofta-Gaulta, protože z ní vycházely farmakokinetické studie. Typickým příkladem jsou přímá perorální antikoagulancia (DOAC), u nichž se redukce dávky řídí CrCl uvedenou v SPC.
Co doporučuje KDIGO 2024
Doporučení KDIGO 2024 pro hodnocení a léčbu CKD uvádí, že pro rozhodování o dávkování lze používat validované rovnice eGFR a že u léků s úzkým terapeutickým oknem nebo významnou toxicitou je vhodné:
- Deindexovat eGFR u pacientů s tělesným povrchem výrazně odlišným od 1,73 m²: eGFR (ml/min) = eGFR (ml/min/1,73 m²) × BSA / 1,73
- Použít eGFR z kreatininu a cystatinu C (eGFRcr-cys), pokud je eGFR z kreatininu nespolehlivé (sarkopenie, amputace, extrémní obezita)
- Zvážit měřenou GFR, pokud je přesné stanovení nezbytné (např. chemoterapie s úzkým terapeutickým oknem)
- Dodržet postup uvedený v SPC konkrétního přípravku, pokud výrobce stanovuje prahovou hodnotu CrCl
Praktický příklad: kdy se výsledky rozcházejí
Muž, 70 let, 60 kg, kreatinin 130 µmol/l:
- eGFR (CKD-EPI 2021): přibližně 51 ml/min/1,73 m² (G3a)
- CrCl (Cockcroft-Gault): přibližně 40 ml/min
U drobného staršího pacienta dává Cockcroft-Gault nižší hodnotu. U léku s prahovou hodnotou 50 ml/min tak může volba rovnice přímo změnit doporučenou dávku. Naopak u obézních pacientů Cockcroft-Gault s aktuální hmotností clearance výrazně nadhodnocuje.
Léky, u kterých je hodnocení funkce ledvin zvláště důležité
- Metformin: při eGFR 45–59 ml/min/1,73 m² maximálně 2 000 mg denně, při 30–44 maximálně 1 000 mg denně, pod 30 kontraindikován
- DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran): redukce dávky nebo kontraindikace podle CrCl v SPC
- Aminoglykosidy, vankomycin: úzké terapeutické okno, dávkování s monitorováním hladin
- Nízkomolekulární hepariny: úprava dávky při CrCl < 30 ml/min
- SGLT2 inhibitory: prahová hodnota pro zahájení nefroprotektivní léčby je dle KDIGO 2024 eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m²
- Gabapentin, pregabalin, některá antivirotika: snížení dávky podle clearance, jinak riziko neurotoxicity
Nejčastější dotazy
Mám pro dávkování DOAC použít eGFR z laboratorní zprávy? Ne automaticky. SPC přípravků DOAC definují prahové hodnoty jako clearance kreatininu dle Cockcrofta-Gaulta, proto je vhodné ji vypočítat z aktuální hmotnosti pacienta. Rozdíl oproti eGFR bývá největší u starších pacientů s nízkou hmotností.
Kdy eGFR deindexovat? Deindexace má smysl u pacientů s velmi malým nebo velmi velkým tělesným povrchem a u léků s úzkým terapeutickým oknem. U pacienta s BSA blízkým 1,73 m² se indexovaná a absolutní hodnota prakticky neliší.
Platí eGFR i při akutním poškození ledvin? Ne. Při rychle se měnícím kreatininu eGFR ani Cockcroft-Gault neodrážejí skutečnou GFR. Dávkování je nutné průběžně přehodnocovat podle klinického vývoje a u vybraných léků podle hladin.
Zdroje
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
- Matzke GR, et al. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease – a clinical update from KDIGO. Kidney Int. 2011;80(11):1122–1137.
