eGFR před podáním jodové kontrastní látky

Poškození ledvin po podání jodové kontrastní látky (post-contrast acute kidney injury, PC-AKI) bylo v minulosti výrazně přeceňováno. Současná doporučení ESUR (2018) a konsenzus ACR-NKF (2020) zúžila rizikovou skupinu na pacienty s výrazně sníženou eGFR. Aktuální hodnota eGFR je proto hlavním údajem, podle kterého se rozhoduje o preventivních opatřeních.

Spočítat eGFR →

Terminologie: PC-AKI a CI-AKI

• PC-AKI (post-contrast AKI): jakékoli akutní poškození ledvin do 48–72 hodin po podání kontrastu, bez ohledu na příčinu
• CI-AKI (contrast-induced AKI): podskupina PC-AKI, kde je kontrastní látka skutečnou příčinou

Observační studie s kontrolní skupinou ukázaly, že velká část poklesu funkce ledvin po CT by nastala i bez kontrastu. Riziko kauzální CI-AKI po intravenózním podání je u pacientů s eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² nízké.

Prahové hodnoty eGFR podle ESUR 2018

Konsenzus ACR-NKF 2020 doporučuje profylaxi intravenózní hydratací u pacientů s eGFR < 30 ml/min/1,73 m², kteří nejsou dialyzováni, a u pacientů s AKI. U eGFR 30–44 ji ponechává na individuálním posouzení.

Preventivní opatření u rizikových pacientů

• Zvážit alternativní vyšetření bez jodové kontrastní látky, pokud je diagnosticky rovnocenné
• Neodkládat indikované vyšetření u akutních stavů (CMP, plicní embolie, disekce aorty) kvůli obavě z PC-AKI
• Hydratace: intravenózně fyziologický roztok nebo bikarbonát sodný podle lokálního protokolu; ESUR uvádí např. 0,9% NaCl 1 ml/kg/h 3–4 hodiny před a 4–6 hodin po výkonu
• Nejnižší diagnosticky dostatečná dávka kontrastu, nízkoosmolární nebo izoosmolární látka
• Vyhnout se opakovanému podání kontrastu v krátkém intervalu
• N-acetylcystein se nedoporučuje – studie PRESERVE neprokázala benefit NAC ani bikarbonátu oproti fyziologickému roztoku

Metformin a kontrastní látky

Podle ESUR 2018:

• eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m² a intravenózní nebo intraarteriální podání s druhým průchodem: metformin není nutné vysazovat
• eGFR < 30 ml/min/1,73 m², AKI, nebo intraarteriální podání s prvním průchodem u pacienta s eGFR < 45: metformin vysadit v době vyšetření a znovu nasadit po 48 hodinách, pokud se funkce ledvin nezhoršila

Praktický příklad

Žena, 74 let, kreatinin 125 µmol/l, plánované CT břicha s i.v. kontrastem: eGFR (CKD-EPI 2021) vychází přibližně 39 ml/min/1,73 m² (G3b). Pro intravenózní podání není pacientka podle ESUR rizikovou (práh < 30). Rutinní profylaktická hydratace není nutná; vhodné je zajistit dostatečný perorální příjem tekutin a zvážit dočasné vysazení nefrotoxických léků podle klinického kontextu.

Nejčastější dotazy

Jak stará může být hodnota eGFR před vyšetřením? ESUR u stabilních ambulantních pacientů považuje za dostatečnou hodnotu do 3 měsíců, u hospitalizovaných pacientů, akutně nemocných a při nestabilní funkci ledvin do 7 dní.

Je nutné kontrolovat kreatinin po vyšetření? U rizikových pacientů ESUR doporučuje kontrolu kreatininu za 48–72 hodin. Vzestup o ≥ 26,5 µmol/l nebo na ≥ 1,5násobek výchozí hodnoty odpovídá definici PC-AKI.

Musí dialyzovaný pacient podstoupit dialýzu hned po CT? Ne. Načasování dialýzy není nutné kvůli kontrastní látce měnit. U pacientů se zachovanou reziduální diurézou je vhodné zvážit dopad na zbytkovou funkci ledvin.

Otevřít kalkulátor eGFR →

Zdroje

• van der Molen AJ, et al. Post-contrast acute kidney injury – Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors. Eur Radiol. 2018;28(7):2845–2855.
• van der Molen AJ, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients. Eur Radiol. 2018;28(7):2856–2869.
• Davenport MS, et al. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2020;294(3):660–668.
• Weisbord SS, et al. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med. 2018;378(7):603–614.